Использование конусно-лучевой компьютерной томографии для изучения позиционных ошибок при радиотерапии нейробластомы у детей Нейробластома — одна из наиболее распространенных злокачественных опухолей у детей, занимающая четвертое место по частоте возникновения после лейкемии, опухолей центральной нервной системы и лимфомы и составляющая примерно 8-10% педиатрических злокачественных солидных опухолей. Детям обычно требуется комбинированное лечение, включающее хирургию, химиотерапию и радиотерапию на ложе опухоли. Послеоперационные дети обычно получают лучевую терапию в дозах от 21 Гр до 26 Гр, но некоторые протоколы лечения в настоящее время предполагают более высокие дозы, и документально подтверждено, что увеличение дозы на опухоль-мишень может повысить уровень местного контроля до 90%. Увеличение целевой дозы предъявляет повышенные требования к точности лучевой терапии. Ошибки позиционирования являются неизбежной проблемой в радиотерапии, и обычно для компенсации дозиметрического воздействия ошибок определенную границу помещают за пределы клинической целевой области для формирования запланированной целевой области. Контур CTV в основном основан на клинических исследованиях и в значительной степени стандартизирован. Размер внешней границы варьируется от учреждения к учреждению, в зависимости от опыта радиотерапевтического учреждения и радиотерапевтического оборудования. Наиболее распространенные места лечения абдоминальной нейробластомы у детей включают надпочечник и паравертебральную область, причем почка обычно располагается ближе к ложе опухоли. Уменьшение границы между клинической целевой областью CTV и запланированной целевой областью PTV важно для защиты нормальных тканей, особенно почек. В данной работе мы исследуем величину позиционных ошибок при радиотерапии абдоминальной нейробластомы у детей с помощью ежедневных CBCT-сканов. Десять детей с забрюшинной нейробластомой, средний возраст 4 года (2,5 — 7 лет), были отобраны с октября 2012 года по май 2013 года, и каждый ребенок получил лечение в положении лежа, с поднятыми руками по обе стороны головы, и получил дозу 25,2 Гр за 14 сеансов по 1,8 Гр. Изображения CBCT были получены со следующими параметрами: кадр сканировался против часовой стрелки под углом 200° (100°-260°) Вращение. Напряжение составляло 100 кВ, коллиматор S20, фильтрующая пластина для F1, реконструкция со средним разрешением, всего 414 кадров. В данной работе вместо еженедельных пленок использовались еженедельные снимки компьютерной томографии, а снимки компьютерной томографии выравнивались с локализованными КТ-изображениями, причем диапазон выравнивания составлял область позвонков, включая PTV, с использованием метода выравнивания по серой шкале. Технолог определяет, требуется ли дальнейшая ручная корректировка на основе выравнивания, регистрируя ошибку в трех направлениях между снимком CBCT, полученным до лечения, и центром позиционирующей КТ: слева направо, голова-ноги и грудная-дорсальная. Если ошибка сканирования превышает 3 мм, то сканирование корректируется перед каждым лечением; второй метод — ежедневная проверка CBCT-сканирования, когда CBCT-сканирование проводится до лечения и снова после лечения для получения CBCT-изображения после лечения и регистрации ошибки в каждом из трех направлений. Каждое CBCT-изображение сравнивается с локационным CT-изображением, так что ошибка в CBCT-сканировании до лечения может рассматриваться как межфракционная ошибка, а ошибка в CBCT-сканировании после лечения может рассматриваться как внутрифракционная ошибка. Согласно формуле Ван Херка и др.: 2,5Σ + 0,7σ (Σ — систематическая ошибка и σ — случайная ошибка), ошибка позы составляет: Для еженедельной валидации СКТ ошибка позы должна учитывать вклад внутрифракционной и межфракционной ошибок, в то время как для ежедневного СКТ-сканирования межфракционную ошибку можно считать равной 0 и учитывать только вклад внутрифракционной ошибки. 2. Результаты Средний объем CTV составил 155,2 куб. см (диапазон от 83,2 куб. см до 260,1 куб. см) для десяти пациентов с десятью CBCT-сканами до лечения и десятью CBCT-сканами после лечения соответственно. В таблице 1 ниже показаны меж- и внутрипозиционные ошибки для десяти пациентов. Межпозиционные ошибки составили 4,9 мм в направлении слева направо, 5,3 мм в направлении головы и ног и 4,8 мм в торакодорсальном направлении. Внутрипозиционные ошибки составили 2,1 мм в направлении слева направо, 1,7 мм в направлении головы и ног и 1,4 мм в торакодорсальном направлении. В этом случае позиционная ошибка составляет всего 2,1 мм в направлении слева направо, 1,7 мм в цефаладальном направлении и 1,4 мм в дорсально-грудном направлении, т.е. если перед каждой процедурой сканируется изображение CBCT, позиционная ошибка уменьшается на 3 мм — 4 мм, и соответственно уменьшается граница экстензии от CTV до PTV. Изображения CBCT могут быть выровнены по серой шкале снимков для получения позиционной ошибки во время лечения. При детской нейробластоме ошибка позиционирования составляет от 5 мм до 6 мм, если изображение проверяется раз в неделю, но может быть уменьшена до 2 мм при ежедневной проверке изображения. В данной работе средний объем CTV при нейробластоме составляет приблизительно 155 куб. см, и если предположить, что она сферическая, то ошибка позиционирования в 5 мм увеличивает объем целевой области до 235 куб. см, а ошибка позиционирования в 2 мм увеличивает объем целевой области до 184 куб. см. Уменьшение ошибки позиционирования напрямую уменьшает степень, в которой может быть освещена приблизительно нормальная ткань. У педиатрических пациентов необходимо тщательно учитывать дополнительную дозу облучения при использовании наведения изображения, а доза облучения при использовании CBCT сопоставима с дозой облучения при использовании еженедельных пленок для верификации ортогонального поля. Из-за дыхательных движений во время лечения происходит перемещение как целевой области опухоли, так и почки, и ошибку, вызванную этим перемещением, необходимо оценивать с помощью внутренних границ. Это сопоставимо с величиной позиционной ошибки при ежедневном сканировании CBCT. Использование ежедневного наведения изображения CBCT может эффективно уменьшить позиционную ошибку при радиотерапии нейробластомы у детей, сузить границы экзентерации CTV и PTV и уменьшить повреждение нормальных тканей. Поэтому в радиотерапии, особенно в радиотерапии с модулированной интенсивностью, рекомендуется использовать CBCT для ежедневного наведения изображения.