I. Диагностические критерии гепатоцеллюлярной карциномы. 1. Патологические диагностические критерии: ГЦК диагностируется путем патогистологического и/или цитологического исследования биоптатов или хирургического иссечения образцов ткани из окклюзирующих поражений печени или внепеченочных метастазов, что является золотым стандартом. 2. Клинические диагностические критерии: Среди всех солидных опухолей только ГЦК может быть диагностирована с помощью клинических диагностических критериев, которые признаны как внутри страны, так и за рубежом как неинвазивные, простые, удобные и операбельные, и, как правило, считается, что они зависят от трех основных факторов, а именно: фона хронического заболевания печени, результатов визуализации и уровня АФП в сыворотке крови; однако понимание и конкретные требования академического сообщества различаются и часто подвержены изменениям, и существуют ошибки в практическом применении. Поэтому, принимая во внимание национальную ситуацию, предыдущие отечественные стандарты и клиническую практику, Экспертная группа предлагает использовать строгое понимание и совместный анализ, требуя, чтобы клинический диагноз ГЦК был установлен при выполнении обоих (1)+(2)a или (1)+(2)b+(3) из следующих условий: (1) признаки цирроза и инфекции HBV и/или HCV (HBV и/или HCV антиген-положительный) (2) типичные визуализационные признаки ГЦК: одновременная многорядная компьютерная томография и/или динамическая МРТ с контрастным усилением, показывающая быстрое гетерогенное сосудистое усиление печени в артериальной фазе с быстрым вымыванием в венозной или отсроченной фазе. (1) Диагноз ГЦК может быть поставлен, если объем печени составляет ≥2 см в диаметре и одно из двух обследований, КТ и МРТ, показывает, что объем печени имеет признаки гепатоцеллюлярной карциномы, как описано выше; (2) Если объем печени составляет 1-2 см в диаметре, необходимо, чтобы оба обследования, КТ и МРТ, показали, что объем печени имеет признаки гепатоцеллюлярной карциномы, как описано выше, для повышения специфичности диагноза. (3) АФП в сыворотке крови ≥ 400 мкг/л в течение 1 месяца или ≥ 200 мкг/л в течение 2 месяцев, при этом можно исключить другие причины повышения АФП, включая беременность, зародышевые опухоли эмбрионального происхождения, активные заболевания печени и вторичную гепатоцеллюлярную карциному. 3. меры предосторожности и примечания. (1) В ряде зарубежных руководств (включая руководства AASLD, EASL и CPG NCCN) подчеркивается необходимость проведения многорядной компьютерной томографии и/или МРТ с динамическим контрастным усилением при печеночных окклюзиях, и что это должно выполняться в опытном центре визуализации; также считается, что для окончательного визуализационного диагноза ГЦК необходимо четырехфазное сканирование, состоящее из простой, артериальной, венозной и отсроченной фаз, с поражением Для ГЦК характерно раннее артериальное усиление поражения с более высокой плотностью, чем нормальная ткань печени, и быстрая потеря усиления в венозной фазе с более низкой плотностью, чем окружающая нормальная ткань печени. Если визуализационные признаки пораженной печени атипичны или если результаты КТ и МРТ противоречивы, следует провести пункционную биопсию печени, но даже если отрицательный результат не полностью исключает заболевание, все равно необходимо последующее наблюдение. (2) В последние годы клинические наблюдения и результаты исследований в стране и за рубежом показали, что у некоторых пациентов с МТП и метастазами в печень рака желудочно-кишечного тракта может быть повышен уровень АФП в сыворотке крови, а также что МТП часто сопровождается циррозом печени. Хотя заболеваемость МТП намного ниже, чем ГЦК, оба эти заболевания часто встречаются у пациентов с циррозом, поэтому повышенный АФП при окклюзионном поражении печени не обязательно означает ГЦК и требует тщательной дифференциации. В Китае и большинстве стран Азиатско-Тихоокеанского региона пациенты с заметно повышенным АФП с большей вероятностью имеют ГЦК, которая все еще имеет дифференциальное значение по сравнению с МЦК, и поэтому используется здесь в качестве диагностического показателя ГЦК. (3) У пациентов с сывороточным АФП ≥ 400 мкг/л и отсутствием заполненности печени на УЗИ следует позаботиться об исключении беременности, зародышевых опухолей эмбрионального происхождения, активного заболевания печени и печеночно-подобной аденокарциномы ЖКТ; если это можно исключить, необходимо срочно провести многорядную КТ и/или МРТ с динамическим контрастным усилением. Диагноз ГЦК ставится при наличии типичных признаков визуализации ГЦК (богатая сосудистость в артериальной фазе с регрессом в портальной или отсроченной фазе); если результаты или сосудистость не являются типичными, необходимо провести исследования с контрастным усилением с использованием других методов визуализации или биопсию поражения печени. Одно лишь артериальное усиление без угасания в венозной фазе не является достаточным основанием для диагностики ГЦК. Если АФП повышен, но не достигает диагностического уровня, помимо вышеупомянутых состояний, которые могут вызвать повышение АФП, следует исключить, важно тщательно контролировать и следить за изменениями АФП, сократив интервал между ультразвуковыми исследованиями до 1-2 месяцев и выполняя динамическую КТ и/или МРТ при необходимости. При большом подозрении на рак печени рекомендуется проведение дальнейшей селективной печеночной артериографии (DSA), а при необходимости и целесообразности может быть выполнена аспирационная биопсия печени. (4) Для пациентов с окклюзирующим поражением печени, но без повышенного сывороточного АФП и без визуализируемых признаков гепатоцеллюлярной карциномы при визуализации, если диаметр составляет <1 см, пациент может находиться под тщательным наблюдением. Если при динамической визуализации печеночная окклюзия не проявляет сосудистого усиления, она вряд ли может быть злокачественной. Если очаг постепенно увеличивается в размерах или достигает диаметра ≥2 см, необходимо провести дальнейшие исследования, такие как аспирационная биопсия печени под контролем УЗИ. Даже если результат биопсии печени отрицательный, его не следует легко отбрасывать, и за ним необходимо следить; визуализацию следует проводить с интервалом в 6 месяцев, пока поражение не исчезнет, не увеличится в размерах или не проявит диагностические признаки ГЦК; если поражение увеличивается в размерах, но все еще не проявляет типичных изменений ГЦК, можно рассмотреть вопрос о повторной биопсии печени. (5) Важно отметить, что 5%-20% пациентов с ГЦК в Китае не имеют цирроза печени, около 10% не имеют признаков инфекции HBV/HCV, а около 30% имеют сывороточный АФП постоянно <200 мкг/л. Кроме того, большинство визуализационных признаков ГЦК богаты сосудами, но некоторые из них показывают отсутствие сосудов. Кроме того, в Европе и США сообщалось о развитии цирроза и последующей ГЦК (NASH-ассоциированная ГЦК) у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом (NASH), однако в Китае данные об этом отсутствуют. II. Дифференциальный диагноз. 1) Хронические заболевания печени: такие как гепатит и цирроз, необходимо динамическое наблюдение за уровнем АФП в сыворотке крови пациента. При активном заболевании печени АФП имеет тенденцию двигаться в том же направлении, что и АЛТ, и часто является преходящим или колеблется многократно, обычно не превышая 400 мкг/л и в течение короткого периода времени. Если кривые АФП и АЛТ расходятся, АФП повышается, а SGPT падает, т.е. АФП и АЛТ неоднородно активны и/или АФП постоянно высокий, то следует насторожиться о возможности ГЦК. (2) Опухоли типа беременности, гонадального или эмбрионального типа: идентификация осуществляется в основном с помощью анамнеза, физикального обследования, УЗИ брюшной полости и КТ. (3) Опухоли желудочно-кишечного тракта: некоторые аденокарциномы желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы также могут вызывать повышение уровня АФП в сыворотке крови, называемые гепатоидной аденокарциномой. В дополнение к подробному анамнезу, физикальному обследованию и визуализации, измерение гетерогенности сывороточного АФП может помочь определить источник опухоли. Например, при печеночной аденокарциноме желудка АФП преимущественно относится к неконъюгированному типу чечевичного агглютинина. Если сывороточный АФП отрицательный, ГЦК следует дифференцировать от следующих заболеваний: (1) Вторичная гепатоцеллюлярная карцинома: чаще всего встречается как метастаз опухоли желудочно-кишечного тракта, но также часто встречается при раке легких и молочной железы. У пациентов может не быть заболеваний печени, но в анамнезе могут быть проявления опухоли ЖКТ, такие как кровь в стуле, полнота, анемия и потеря веса, нормальный сывороточный АФП, в то время как маркеры опухоли ЖКТ, такие как CEA, CA199, CA50, CA724 и CA242 могут быть повышены. (2) Типичным изображением метастазов является "знак бычьего глаза" (ореол вокруг образования с центральным гипоэхогенным или гипоинтенсивным отсутствием кровоснабжения); (3) Усиленная КТ или ДСА визуализация показывает, что опухоль менее сосудистая и кровоснабжение не такое богатое, как при ГЦК; (4) Эндоскопия желудочно-кишечного тракта или рентгеновская визуализация могут выявить наличие опухолей. или рентгеновская ангиография могут выявить первичные раковые поражения в желудочно-кишечном тракте. (2) Внутрипеченочная холангиокарцинома (ВХК): редкий патологический тип первичной гепатоцеллюлярной карциномы, с пристрастием в возрасте 30-50 лет. Однако наиболее существенной особенностью КТ является то, что кровоснабжение печени не такое обильное, как при ГЦК, а фиброзный компонент более обильный, с замедленным усилением и характеристиками "быстро входит, медленно выходит". Иногда наблюдается неравномерная дилатация внутрипеченочных желчных протоков; также может наблюдаться локализованная атрофия печеночных долей и инвагинация оболочки печени, а иногда - линейные тени высокой плотности в паренхиме опухоли печени (линейный признак). Диагностическая частота визуализации невысока, но в основном зависит от патологоанатомического исследования после операции. (3) Саркома печени: часто без фона заболевания печени, визуализация показывает однородную солидную окклюзию с богатым кровоснабжением, которую нелегко отличить от АФП-негативной ГЦК. (4) Доброкачественные поражения печени: к ним относятся: (1) печеночная аденома: часто без фона заболевания печени, преимущественно у женщин, часто с историей приема оральных контрацептивов, которую нелегко отличить от высокодифференцированной ГЦК. (iii) Абсцесс печени: часто с историей дизентерии или септического заболевания, но без истории болезни печени. При ультразвуковом исследовании часто путают с гепатоцеллюлярной карциномой, когда абсцесс не разжижен или заполнен гноем, но после разжижения он выглядит как жидкая темная область, которую следует отличать от центрального некроза гепатоцеллюлярной карциномы; DSA-ангиография без опухолевых сосудов и окрашивания. При необходимости может быть выполнена тонкоигольная аспирация при надавливании. Лечение антиамебным тестом является лучшим дифференциальным диагнозом. Клиническая картина может быть очень похожа на картину гепатоцеллюлярной карциномы; однако заболевание обычно имеет длительное течение, часто с многолетним стажем, и медленно прогрессирует. Тест Касони является специфическим тестом с положительным результатом в 90-95%. Ультразвуковое исследование выявляет сильную эхогенность плавающих кист в кистозном пространстве, а КТ иногда выявляет кальцифицированные цефалические узлы в стенке кисты. Пункционная биопсия противопоказана из-за тяжелых аллергических реакций, которые могут быть вызваны. III. Патологический диагноз. Патологическое гистологическое и/или цитологическое исследование является основой для золотого стандарта диагностики гепатоцеллюлярной карциномы, но патологоанатомический диагноз все же должен проводиться с акцентом на интеграцию клинических данных и всестороннее понимание HBV/HCV-инфекции пациента, результатов сывороточного АФП и других опухолевых маркеров, а также особенностей визуализации печени. В настоящее время создаются и применяются новые современные тесты на основе молекулярной биологии, такие как геномика, протеомика и метаболическая энзимология, которые обладают большей специфичностью и точностью и могут помочь предсказать ответ опухоли на лечение, склонность к метастатическому рецидиву и прогноз. При патологоанатомическом диагнозе следует выделить следующие три основных патологических типа, а также отметить другие редкие типы рака: 1. Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК): составляет более 90% первичного рака печени и является наиболее распространенным типом патологии. (1) Общая типология: ее можно разделить на узловую, массивную и диффузную; также следует обратиться к классификации "пять крупных и шесть подтипов", разработанной Китайской группой сотрудничества по изучению патологии гепатоцеллюлярной карциномы в 1977 году. Опухоль диаметром <1 см называется микроскопическим раком, 1-3 см - малым раком печени, 3-5 см - средним раком печени, 5-10 см - большим раком печени, >10 см — массивным раком печени, а небольшие очаги, рассеянные по всей печени (похожие на цирротические узелки), называются диффузным раком печени. В настоящее время стандартом для малой гепатоцеллюлярной карциномы в Китае является: максимальный диаметр одного ракового узла ≤3 см; количество множественных раковых узлов не превышает 2, а их общий максимальный диаметр ≤3 см. Малая гепатоцеллюлярная карцинома имеет небольшие размеры, растет в основном одиночным узловым и отечным способом, имеет четкую демаркацию с окружающей тканью печени или имеет оболочку. Она характеризуется более медленным ростом, меньшей злокачественностью, меньшей вероятностью метастазирования и лучшим прогнозом. (2) Гистологические особенности: раковые клетки в основном расположены в виде пучков и шнуров, имеют полигональную форму, эозинофильную цитоплазму и круглые ядра, кровеносные синусы выстилают пучки и шнуры. Степень дифференцировки раковых клеток может быть классифицирована по классической четырехступенчатой классификации гепатоцеллюлярной карциномы Эдмондсона-Штайнера или на хорошую, промежуточную и плохую. (3) Репрезентативные иммуногистохимические маркеры: антиген гепатоцитов (Hep Par1) показывает положительную цитоплазму, поликлональный карциноэмбриональный антиген (pCEA) показывает положительные капилляры клеточной мембраны, CD34 показывает диффузное распределение печеночных синусоидальных микрососудов, а фосфатидилинозитоловый протеин-3 (GPC-3) обычно экспрессируется в цитоплазме раковых клеток ГЦК. Гистопатологическое исследование биопсий печени из небольших поражений должно проводиться и оцениваться опытным патологом; может быть проведено окрашивание GPC-3, белка теплового шока 70 (HSP) и глутаминсинтетазы (GS). 2. Внутрипеченочная холангиокарцинома (ВХК): встречается реже, происходит из эпителиальных клеток внутрипеченочных желчных протоков вдали от вторичных ветвей желчных протоков, обычно на нее приходится только Обычно на нее приходится только Q5% первичной гепатоцеллюлярной карциномы. (1) Общая типология: ее можно разделить на узловой, перидуктальный инфильтративный, узловой инфильтративный и интрадуктальный типы роста. (2) Гистологические особенности: преобладает аденокарцинома, раковые клетки расположены в просвете железы, похожей на желчные протоки, но просвет железы не содержит желчи, а выделяет слизь. Раковые клетки имеют прямоугольную или малополостную форму, со слабо окрашенной цитоплазмой и прозрачной цитоплазмой и обильным фиброзным интерстицием, т.е. раковые клетки окружены более волокнистой тканью. Также могут наблюдаться различные цитологически и гистологически отличительные типы, а наличие пучкового расположения может напоминать гепатоцеллюлярную карциному, что требует тщательной дифференциации. Степень дифференциации раковых клеток может быть классифицирована как хорошая, умеренная или плохая. (3) Репрезентативные маркеры: иммуногистохимическое исследование цитокератина 19 (CK19) и мукогликопротеина-1 (MUC-1), которые могут показать положительную цитоплазму. 3. смешанная гепатоцеллюлярная карцинома: т.е. смешанная гепатоцеллюлярная карцинома HCC-ICC, которая встречается относительно редко. В пределах одного опухолевого узла печени присутствуют как компоненты HCC, так и ICC, и они смешаны в распределении с нечеткими границами, выражая соответствующие иммуногистохимические маркеры. 4. Другие типы. Существуют также некоторые редкие типы первичного рака печени, такие как ясноклеточный тип, гигантоклеточный тип, склерозирующий тип и печеночная фиброзно-ламеллярная карцинома. Среди них FLC — особый и редкий гистологический подтип ГЦК; он характеризуется тем, что встречается в основном у молодых пациентов в возрасте до 35 лет, обычно без инфекции вируса гепатита В и склероза печени, менее злокачественен, чем ГЦК, опухоль часто более ограничена, поэтому заболевание обычно поддается хирургической резекции и имеет лучший прогноз. Опухоль обычно располагается в левой доле печени и часто бывает одиночной, с четко очерченными границами и твердыми, гребешковыми краями. 5. Основное содержание патологоанатомического заключения. В патологоанатомическом заключении о раке печени особое внимание уделяется стандартизации и нормированию. Оно должно включать размер и количество опухолей, характер роста, патологическое стадирование, сосудистый раковый тромб, гистологический тип, степень дифференцировки, инкапсулированную инвазию, сателлитные очаги, хирургические края, параканкрозную ткань печени (патологическая градация и стадирование хронического гепатита и типы цирроза), показатели иммуногистохимии и молекулярной патологии. Кроме того, результаты молекулярных маркеров, связанных с лекарственно-таргетной терапией, биологическим поведением и прогнозом гепатоцеллюлярной карциномы, также доступны для клинического использования.