С развитием медицинских основ, смежных дисциплин и промышленных технологий многие основные понятия, диагностические критерии, концепции лечения и терапевтические подходы в области хирургии позвоночника продолжают совершенствоваться. В частности, за последние 20 лет были достигнуты значительные успехи в диагностике и лечении спинальной хирургии, такие как 3D КТ и МРТ, при которых человеческое тело воспринимается как прозрачное, и клиническое использование С-образных рентгеноскопов, навигаторов, эндоскопов, различных спинальных хирургических инструментов и имплантатов, что привело к удовлетворительным клиническим результатам в хирургическом лечении таких сложных состояний, как верхний шейный отдел позвоночника, сколиоз и опухоли позвоночника. Поэтому, с широким распространением многочисленных спинальных хирургических устройств, оборудования и хирургических методик, разработка новых методов хирургического лечения позвоночника стала общей заботой ортопедического сообщества. В этой статье мы кратко рассмотрим прогресс и тенденции развития спинальной хирургии в последние годы в надежде, что мы сможем подбодрить друг друга и наших коллег по спинальной хирургии, чтобы способствовать развитию спинальной хирургии в Китае. I. Хирургическое лечение атлантоаксиального подвывиха Атлантоаксиальный подвывих (атлантоаксиальный вывих) — это потеря нормального выравнивания атлантоаксиальных и опорных суставных поверхностей вследствие травмы, врожденной деформации, дегенерации, опухоли, инфекции и воспаления или хирургического вмешательства, что приводит к суставной и/или неврологической дисфункции. Из-за сложной анатомии атлантоаксиального отдела позвоночника, который окружен множеством важных нервов и кровеносных сосудов, хирургическое лечение этой области является сложным и рискованным, что делает ее хирургической «зоной риска». Кроме того, атлантоаксиальный отдел позвоночника является наиболее подвижным сегментом шейного отдела позвоночника, на него приходится более 50% вращательного диапазона движения всего шейного отдела позвоночника (120°-160°). Поэтому принципы атлантоаксиального подвывиха имеют большое значение для безопасности и эффективности его лечения. В последнее десятилетие в Китае быстро развиваются фундаментальные и клинические исследования атлантоаксиального подвывиха, например: переднее трансоральное удаление атлантоаксиальных повреждений, декомпрессия канала и внутренняя фиксация винтами и пластинами; переднее трансоральное или эндоскопическое устранение передней атлантоаксиальной контрактуры и репозиция и фиксация заднего атлантоаксиального винта; передняя трансаксиальная атлантоаксиальная фиксация и сращение винтов с боковым блоком; задняя трансаксиальная атлантоаксиальная фиксация и сращение винтов с боковым блоком (техника Магерля); атлантоаксиальная фиксация и сращение винтов с боковым блоком (техника Магерля). техника Магерля); фиксация атлантоаксиальной пластины (клипсы Appofix), фиксация и сращение с помощью титанового троса, а также различные задние системы внутренней фиксации с помощью гвоздевых пластин и стержней были выполнены во многих больницах Китая. Среди них особенно впечатляет техника репозиционирования и фиксации атлантоаксиального педикулярного винта, о которой впервые сообщили в госпитале дружбы Китая и Японии в 2002 году, дополненная пероральным или эндоскопическим высвобождением передней атлантоаксиальной контрактуры для лечения тяжелых вывихов C1-C2. Хорошо известно, что в случаях тяжелого вывиха C1-C2 наблюдается прогрессирующая контрактура длинной шейной и капсульной связок перед суставом, образование рубцов, деформация латерального масс-сустава или несовпадение одонтоидного перелома, что приводит к переднему смещению C1 и черепа и смещению центра тяжести черепа вперед, в результате чего верхний шейный отдел позвоночника становится задневыпуклым, а нижний — передневыпуклым, так называемая деформация «гусиная шея». В то же время, переднее смещение атлантоаксиального отростка и верхний конец зубчатого или поворотного тела смещаются задне-верхне по отношению друг к другу, вызывая сильное сжатие вентральной части продолговатого мозга и сильное сжатие задней части продолговатого мозга задней дугой С1 и задней границей большого затылочного отверстия. Традиционно считается, что при таком типе вывиха не следует проводить хирургическое вправление, так как это усугубит повреждение спинного мозга и нарушит кровоснабжение позвоночной артерии. По этой причине часто используется трансоральная резекция одонтоидного отростка для передней декомпрессии, дополнительная задняя декомпрессия и затылочно-цервикальная фиксация и сращение in situ. Этот традиционный метод не исправляет дислокацию C1-2 и не улучшает удовлетворительно функцию спинного мозга. Более того, трансоральная декомпрессия сложна в проведении, с высокой частотой серьезных осложнений, таких как утечка спинномозговой жидкости, субарахноидальная инфекция и повреждение спинного мозга, и высоким уровнем операционной смертности. Кроме того, необходимость фиксации сросшегося шейно-затылочного сегмента 4-5 сильно ограничивает движения головы и шеи. Преимущества новой процедуры: 1. Интраоперационное вправление и надежная фиксация: метод внутренней фиксации атлантоаксиальной пластины с педикулярным винтом может эффективно вправить вывих C1-2 во время операции, вплоть до анатомического вправления и устранения компрессии спинного мозга. 2.Безопасность: производится только удаление мягких тканей перед атлантоаксиальным отделом позвоночника, без резекции одонтоидного отростка, что значительно упрощает сложность операции и сокращает время операции, позволяя снизить травму спинного мозга и спинномозговую инфекцию, параплегию или смертность до уровня обычной спинальной хирургии. 3. короткосегментная фиксация: фиксация только атлантоаксиального отдела позвоночника позволяет сохранить большую подвижность шейного отдела позвоночника. В последние годы многие авторы в стране и за рубежом, такие как Curier, Goel, Harms, Tan Mingsheng, Wang Chao, Yin Qingshui, Hao Dingjun, School Baiping и многие медицинские школы Китая использовали вышеуказанный метод для лечения более 500 случаев неустранимого подвывиха C1-C2. Результаты показывают, что этот метод безопасен и может обеспечить удовлетворительную репозицию, устранить компрессию спинного мозга, исправить кифоз C1-C2, установить стабильное остеосинтез и значительно сократить количество операций. костное сращение и значительное снижение хирургических осложнений. Метод лечения трансоральной репозиции с сильной внутренней фиксацией является смелым исследованием, которое позволило достичь лучших результатов и заслуживает дальнейшего изучения. Многие ученые выступают за раннее хирургическое вмешательство при переломах грудного отдела позвоночника с целью восстановления диаметра канала, устранения компрессии спинного мозга и восстановления стабильности позвоночника. Однако степень протрузии костных фрагментов в позвоночный канал при визуализации не соответствует тяжести симптомов неврологического повреждения, и некоторые исследования не выявили существенной разницы между безоперационным и оперативным лечением переломов без повреждения спинного мозга. Выбор хирургического подхода к лечению смещений при переломах позвоночника также несколько противоречив и обычно основывается на источнике компрессии спинного мозга и времени, прошедшем с момента травмы: если компрессия исходит из более крупных костных блоков перед спинномозговым каналом, выбирается передняя декомпрессия. При свежих переломах в течение 2-3 недель большинство из них можно скрепить системой внутренней фиксации задней дуги корешка, чтобы косвенно репозиционировать компрессированный позвонок и добиться декомпрессии спинномозгового канала. В последние годы в философии внутренней фиксации не произошло серьезных изменений, ограничиваясь модификациями системы внутренней фиксации, в основном для уменьшения разреза внутренней фиксации и облегчения хирургических манипуляций. Существует множество различных типов внутренней фиксации для восстановления стабильности позвоночника, и каждый из них имеет свои преимущества и недостатки в хирургии переломов и вывихов позвоночника, и должен использоваться с осторожностью. Эффективного лечения травмы спинного мозга (SCI) не существует. Ранняя репозиция смещений переломов и хирургическое устранение компрессии спинного мозга являются основными мерами для максимального сохранения и восстановления остаточной функции спинного мозга, однако вопрос о сроках проведения операции все еще остается весьма спорным. Современные исследования в области лечения травм спинного мозга направлены как на защиту, так и на восстановление. Защита спинного мозга включает в себя применение различных препаратов для подавления и уменьшения вторичного повреждения на ранних стадиях травмы. В Национальном исследовании острой травмы спинного мозга США были представлены результаты клинического испытания мегадоз метилпреднизолона при острой травме спинного мозга. Пациенты, получившие внутривенную инфузию метилпреднизолона в течение 8 часов после травмы, продемонстрировали значительно более значительное улучшение двигательных функций и тактильных ощущений в течение 6 недель и 6 месяцев после травмы по сравнению с контрольной группой. Интересно, что инфузия метилпреднизолона после 8 часов после травмы оказалась малозначимой. Хотя высокие дозы метилпреднизолона могут уменьшить вторичное повреждение спинного мозга, существует также потенциальный повышенный риск раневой инфекции и желудочно-кишечного кровотечения как побочный эффект применения высоких доз стероидов в течение 24 часов. В настоящее время изучаются препараты, способствующие восстановлению после острой травмы спинного мозга, и некоторые центры травмы спинного мозга изучают эффект использования ганглиозида GM-1, налоксона (антагониста опиатов) и моносиалилированного ганглиозида (Sygen) для стимуляции регенерации нервов. Считается, что эти препараты могут быть полезны при лечении острой травмы спинного мозга, однако результаты протоколов испытаний сильно варьируются, и перевод результатов испытаний на животных в клиническую практику может быть затруднен. Экспериментальные исследования по восстановлению поврежденного спинного мозга были сосредоточены как на пересадке нервов, так и на генной терапии, и хотя о ряде экспериментальных исследований уже сообщалось, они все еще далеки от клинического применения. Биомеханические исследования показали, что при дегенерации и сужении межпозвоночного пространства давление на мелкие суставы значительно возрастает, что приводит к аномальным нагрузкам и аномальным движениям, за которыми следуют остеофиты в мелких суставах и компенсаторная гипертрофия связок, которые являются важной патологической основой клинических симптомов. В настоящее время лечение дегенеративных заболеваний позвоночника сосредоточено на симптоматическом облегчении посредством декомпрессии спинного мозга и нервных корешков, однако хирургическое вмешательство может повлиять на стабильность позвоночника. Сращение позвоночника является традиционным методом восстановления хронической боли в нижней части спины из-за дегенеративной нестабильности поясничного отдела и напоминает артрофузию бедра или колена. Этот метод больше не используется в качестве рутинного лечения, поскольку сращение приводит к потере функции соответствующего сустава. Однако в случае спинального синтеза срастается только часть сегмента, поэтому его общая функция страдает меньше, и процент успеха процедуры выше. В последние годы, с развитием техники сращения, частота сращений приблизилась к 100%, но эта цифра не отражает клинических результатов. В последнее время в литературе ставится под сомнение эффективность слияния позвонков при лечении боли в нижней части спины. Кроме того, значительным осложнением является усугубление дегенерации соседних сегментов после слияния. Однако в настоящее время скрепление позвонков остается основным методом лечения дегенеративной нестабильности. Лечение дегенеративных заболеваний позвоночника направлено на восстановление функции нервов и позвоночника. Дегенерация межпозвоночных дисков приводит к сужению межпозвоночных промежутков, уменьшению размеров фораминальных отверстий и увеличению нагрузки на мелкие суставы, что приводит к изменению биомеханической функции позвоночника. Для сохранения высоты межпозвонкового пространства, поддержания стабильности позвоночника и максимального восстановления функции позвоночника с 1990 года в Европе и некоторых странах Азии для лечения молодых людей, спортсменов и пациентов с мультисегментарными заболеваниями поясничного отдела позвоночника используются различные несквозные операции, такие как искусственные диски, искусственные ядра и методы восстановления стабильности позвоночника, например, системы задней эластичной фиксации позвоночника X-STOP, Graf и Dynesys. Очевидно, что операция по слиянию позвоночника не подходит для этих пациентов и что идеальным вариантом была бы операция без слияния. На сегодняшний день известны десятки тысяч успешных случаев, более десяти лет клинических испытаний и наблюдения, с хорошими краткосрочными результатами, но общий процент успеха все еще меньше, чем при слиянии тазобедренного и коленного суставов, и необходимы дальнейшие клинические исследования. Лечение односегментного шейного спондилеза позвоночника менее спорно, в то время как использование переднего или заднего подхода при многосегментном шейном спондилезе остается более противоречивым. Использование внутренней фиксации при лечении шейного спондилеза также является спорным, и нет единого мнения о сроках хирургического вмешательства. Существует множество различных типов деформации позвоночника, но репрезентативной деформацией является идиопатический сколиоз, который представляет собой деформацию, охватывающую широкий спектр патологий деформации позвоночника. До сих пор существует множество проблем с коррекцией сколиоза с помощью трехмерных деформаций. Обширные исследования биомеханики позвоночника создали прочную теоретическую основу для разработки эндопротезов позвоночника, основанную на принципе, что позвоночник — это анатомическая структура с шестью степенями свободы движения в многосегментном трехмерном пространстве, состоящем из «сустава» межпозвоночного диска и мелких суставов по обе стороны от заднего столба. Таким образом, именно регулируемый эндопротез в сегментарном трехмерном пространстве адаптируется к анатомическим и физиологическим особенностям позвоночника. Клиническое применение устройств, представленных системой сегментарных эндопротезов (CD) Cotrel-Dubousset, позволило осуществить трехмерную коррекцию деформации сколиоза и еще более усовершенствовать лечение сколиоза. Однако ранние системы CD были сложны в эксплуатации, трудны в устройстве и имели высокую степень разреза. В настоящее время появились отечественные и зарубежные 3D ортопедические системы, такие как Isola, MossMiami, H, CDH и различные модифицированные отечественные 3D ортопедические системы, которые широко используются в области сколиоза. Однако остается много вопросов, которые необходимо решить для достижения истинного 3D ортезирования, поддержания фиксации и в конечном итоге костного сращения сколиоза. Деформация сколиоза — это очень сложная и динамичная деформация, которая продолжает развиваться по мере развития организма. Поэтому лечение сколиоза, а также сроки операции, выбор сегмента сращения и профилактика осложнений остаются спорными. В целях стандартизации и систематизации лечения сколиоза в прошлом придерживались зарубежной классификации идиопатического сколиоза. Более распространенным и принятым методом типирования в стране и за рубежом является типирование по Кингу, но эта система типирования не является всеобъемлющей, и существует много проблем в клиническом применении, таких как потеря компенсации. Типология PUMC была разработана в надежде обеспечить клинический стандарт для хирургического лечения идиопатического сколиоза, который соответствует трехмерному ортопедическому подходу в Китае. По мере совершенствования методов ортопедической хирургии позвоночника и увеличения количества операций, увеличиваются и клинические данные о проблемах, возникающих в результате хирургического вмешательства. В результате в ортопедическом сообществе возродился интерес к естественной истории и нехирургическому лечению подросткового идиопатического сколиоза. Увеличилось число клинических исследований, в которых сообщалось об ортопедических скобах как об эффективном методе лечения подросткового идиопатического сколиоза, с показаниями для мягкого сколиоза 20°-30° в фазе роста и с данными, демонстрирующими увеличение сколиоза на 5° и более у детей с этим заболеванием. Лечение детей со сколиозом 30°-40° в фазе роста должно быть начато в момент первоначальной диагностики. Хотя сколиоз 40°-50° в фазе роста обычно поддается хирургическому лечению, некоторые виды сколиоза также должны рассматриваться для использования брекетов, например, двухдуговой сколиоз с приемлемым профилем 40°-50°. Брекеты не следует использовать для пациентов со сколиозом более 50°. Остается надеяться, что клиницисты будут правильно относиться к использованию брекетов. V. Минимально инвазивные методы С момента применения минимально инвазивных методов в ортопедии, передовые компьютерные технологии и методы визуализации широко используются в области хирургии позвоночника. С помощью медицинской визуализации, такой как цифровой рентген, трехмерная реконструкция КТ и МРТ, структуры в зоне хирургического вмешательства могут быть ориентированы и расположены в трех измерениях, например, ортопедическая 3D система направленной навигации направляет и оценивает хирургическую операцию врача, что не только повышает точность установки внутреннего фиксирующего устройства, но и снижает травматичность хирургического разреза и повышает безопасность операции. Однако его эксплуатация громоздка, дорога и пока не получила широкого распространения. С развитием оптических и электромеханических технологий в конце века минимально инвазивная эндоскопическая хирургия заняла ведущее место в различных хирургических процедурах, в некоторых случаях полностью заменив традиционную разрезную хирургию. Например, в 1980-х годах были представлены чрескожная пункционная аспирация диска, PLDD и декомпрессия диска с радиочастотной абляцией; в середине 1990-х годов была представлена спинальная эндоскопия, и с использованием хирургических инструментов, таких как тонкие щипцы для пульпозного ядра диаметром 2,7 мм и ножи для бритья, операция слепой декомпрессии диска превратилась в операцию под прямым зрением; MED-хирургия была представлена в Китае в 1999 году и быстро продвигалась до начала 2003 года. MED — это минимально инвазивный, эффективный и простой в освоении метод, который, как сообщается в литературе в стране и за рубежом, имеет отличный показатель более 90% в течение 1 года после операции, но все еще существуют некоторые проблемы с этим методом, к которым следует отнестись серьезно. В условиях старения населения остеопоротические переломы позвоночника представляют серьезную угрозу для здоровья населения. У пациентов с некорешковой неразрешимой болью вследствие компрессионных переломов позвоночника недавно проведенные чрескожная вертебропластика, кифопластика и (SKY) могут значительно уменьшить болевые симптомы, восстановить стабильность позвоночника, частично восстановить высоту позвонков, улучшить качество жизни пациента и уменьшить долгосрочные осложнений, связанных с прикованностью к постели или открытой операцией. Минимально инвазивное или неинвазивное лечение — это идеал для хирургов, но к нему нужно подходить серьезно и с научным подходом. Показания к применению различных минимально инновационных методик должны быть полностью изучены, а преимущества традиционной открытой хирургии не должны слепо преследоваться с помощью маленьких разрезов и поспешно отвергаться. Минимально инвазивные методики должны соответствовать принципам минимальной травматичности, эффективности и быстрого восстановления, и именно в этом направлении развивается спинальная хирургия. Однако область спинальной хирургии этим далеко не ограничивается, и хочется надеяться, что приведенные выше соображения побудят большинство спинальных хирургов к более глубоким размышлениям.