Острая почечная недостаточность (ОПН) является распространенным и многопрофильным клиническим состоянием с множественной этиологией. Хотя исследования патофизиологии и патогенеза ОРФ в последние десятилетия достигли большого прогресса, смертность при ОРФ остается высокой и составляет 50%±. Ситуация с профилактикой и лечением АРФ остается очень серьезной. В настоящее время существуют следующие проблемы в диагностике и лечении ОРФ: заболеваемость ОРФ растет из-за отсутствия эффективных профилактических мер в сочетании со старением населения и повсеместным проведением различных крупных операций; отсутствие эффективных показателей для прогнозирования и ранней диагностики ОРФ, что упускает лучшее время для вмешательства; отсутствие стандартизированного лечения критических ОРФ, особенно выбора методов гемодилюции, доз диализа и других ключевых вопросов. Существует недостаток стандартизированного лечения критических ОРЗ, особенно выбора методов гемодилюции, дозы диализа и других ключевых вопросов; критические ОРЗ в основном возникают в хирургии, отделениях интенсивной терапии и т.д. Тесное междисциплинарное сотрудничество особенно важно для диагностики и лечения, но эффективная междисциплинарная модель еще не разработана. Определение и диагностика острого почечного повреждения В течение длительного времени не было единого мнения относительно определения ОРП, что затрудняло сравнение результатов различных исследований, что в определенной степени повлияло на улучшение диагностики и лечения ОРП. Большинство ученых считают, что ранняя диагностика, вмешательство и внимание к АРП в настоящее время недостаточны. В последние годы большое количество клинических исследований показало, что легкое нарушение функции почек может привести к повышению заболеваемости и смертности [1]. В результате международное сообщество нефрологов и врачей неотложной помощи в настоящее время переходит к использованию термина острое повреждение почек (ОПП) для обозначения острой почечной недостаточности. Ожидается, что АРП будет выявляться как можно раньше, когда GFR начинает снижаться или даже когда происходит повреждение почек (гистологические и биомаркерные изменения), в то время как GFR остается нормальным, чтобы можно было провести раннее вмешательство. В 2002 году инициативная группа по качеству острого диализа (ADQI) разработала стратифицированные диагностические критерии АКИ «RIFLE» [2], которые классифицируют АКИ на следующие пять уровней: риск почечная дисфункция (R), повреждение почек (I), нарушение функции почек (F), потеря функции почек (L) и болезнь почек в конечной стадии (ESKD). болезнь (ESKD). Однако у этой новой классификации есть ограничения, такие как недостаточная чувствительность и специфичность в диагностике AKI, а также отсутствие учета влияния возраста, пола и этнической принадлежности на уровень креатинина. В 2005 году в Амстердаме (Нидерланды) Сеть по острому повреждению почек (AKIN) разработала новый консенсус по острому повреждению почек.3 AKIN определяет AKI как функциональную или структурную аномалию почки не старше 3 месяцев, включая отклонения в анализах крови, мочи, тканей или визуализации маркеров повреждения почек. Диагностическими критериями AKI являются: внезапное снижение функции почек (в течение 48 часов). Это проявляется абсолютным повышением креатинина крови на ≥0,3 мг/дл (≥26,4 ммоль/л); или повышением креатинина крови на ≥50% от базальных значений; или снижением мочеиспускания (мочеиспускание <0,5 мл? Консенсус AKIN по-прежнему использует классификацию RIFLE, но сохраняет только первые три острые фазы и корректирует критерии классификации. Консенсус AKIN определяет временной промежуток (48 часов) для диагностики AKI, подчеркивая динамические изменения креатинина крови и предлагая возможность раннего вмешательства при клинической AKI. Кроме того, по сравнению с консенсусом ADQI, консенсус AKIN уточняет, что AKI может быть диагностирован при незначительном повышении креатинина крови ≥0,3 мг/дл, что повышает чувствительность диагностики. Важно отметить, что при использовании только измененного объема мочи в качестве диагностического и стадиального критерия необходимо учитывать ряд факторов, влияющих на объем мочи, таких как обструкция мочевыводящих путей, состояние объема крови и применение диуретиков. Поскольку AKI является клиническим синдромом, применимость консенсуса AKIN к AKI различной этиологии и в различных клинических ситуациях еще предстоит подтвердить многочисленными клиническими исследованиями. Кроме того, из-за множества факторов, влияющих на креатинин крови, и его слабой чувствительности. Поэтому креатинин крови не является лучшим маркером повреждения почек. Поиск других более специфических и чувствительных маркеров AKI остается одним из направлений будущих исследований AKI. Были определены некоторые ценные маркеры, такие как молекула повреждения почек-1 (KIM-1) [4], нейтрофильный желатиназа-ассоциированный липидный транспортный белок (NGAL) [5], натрий-водородный обменник 3 (NHE3) [6], интерлейкин-18 (IL-18) [7], богатый цистеином гепарин-связывающий белок (Cyr61) [8], но необходимы более глубокие исследования. Лечение острого повреждения почек Лечение ОПП включает симптоматическую поддерживающую терапию и заместительную почечную терапию. Адекватная замена жидкости играет важную роль в профилактике и лечении предренального и контрастного повреждения почек. Раннее применение некоторых препаратов может оказывать определенное профилактическое действие на АТН, например, селективный агонист дофаминовых рецепторов 1 фенолдопам [9], средства для уничтожения свободных радикалов и антиоксиданты, гексокетоцин [10], но это не было подтверждено проспективными рандомизированными контролируемыми исследованиями. Гемодеплецирующие методы лечения являются важной частью лечения АКИ и включают перитонеальный диализ (ПД), интермиттирующую почечную заместительную терапию (ИРЗТ) и непрерывную почечную терапию. заместительная терапия (CRRT). Хотя ПД в настоящее время реже используется для лечения тяжелой АКИ, чем CRRT. Однако, поскольку ПД является менее дорогостоящим и не требует применения антикоагулянтов, он по-прежнему является распространенным методом лечения АКИ в менее экономически развитых странах и регионах, а также в тех случаях, когда большое количество пациентов нуждается в лечении катастрофических событий [11]. В последние годы был достигнут ряд важных успехов в лечении критической АКИ с гемодеплецией, особенно в отношении дозирования и сроков проведения CRRT, и появились некоторые новые альтернативные методы лечения, такие как непрерывный низкоэффективный ежедневный диализ (SLEDD). Что касается IRRT в сравнении с CRRT, то в клинической практике по-прежнему чаще всего используются интермиттирующий гемодиализ (IHD) и непрерывная гидростатическая гемофильтрация/непрерывная гидростатическая гемодиализная фильтрация, однако нет достаточной информации, чтобы предположить, какой из методов лечения лучше [12-15]. CRRT чрезвычайно распространена в отделении интенсивной терапии из-за таких ее характеристик, как более высокая гемодинамическая стабильность и очищение от некоторых медиаторов воспаления, а также потому, что наиболее важным фактором, провоцирующим ARF в отделении интенсивной терапии, является инфекционный шок. Однако результаты некоторых имеющихся проспективных рандомизированных контролируемых исследований позволяют предположить, что существенной разницы между ИВЛ и CRRT с точки зрения смертности пациентов и восстановления функции почек может и не быть. Некоторые исследования также показали, что хотя CRRT не была значительно лучше IRRT с точки зрения общей смертности пациентов, она была полезной с точки зрения восстановления функции почек. Другие авторы [16] пришли к выводу, что адекватность дозы заместительной терапии представляется более важной, чем выбор способа замещения, с точки зрения влияния на смертность пациентов и восстановление функции почек. SLEDD и продленный ежедневный диализ (EDD) можно рассматривать как компромисс между IHD и CRRT. Она имеет такой же быстрый клиренс раствора, как и ИВЛ, и такую же сердечно-сосудистую переносимость, как и CRRT, при меньших дозах антикоагулянтов, таких как гепарин, чем CRRT, не требует дорогостоящих аппаратов CRRT, специально разработанных стерильных растворов для замены и специального медицинского персонала, а также облегчает проведение других необходимых процедур и исследований в свободное от лечения время. Он может быть использован в качестве альтернативы обычной CRRT в альтернативном лечении критического AKI в отделении интенсивной терапии [17]. Однако существует недостаток информации из проспективных рандомизированных контролируемых исследований по SLEDD или EDD в сравнении с CRRT. Что касается сроков проведения CRRT. В настоящее время признанными показаниями к экстренному диализу являются перегрузка объемом, гиперкалиемия, метаболический ацидоз и явные признаки и симптомы уремии. Однако нет единого мнения о том, когда начинать заместительную почечную терапию у пациентов с АКИ, при этом предпочтение отдается раннему началу заместительной почечной терапии при тяжелой АКИ. В последние годы все большее число исследований говорит о том, что раннее начало терапии CRRT может улучшить прогноз критически больных пациентов [18-20]. Однако до сих пор нет единого мнения о критериях количественной оценки ранней заместительной почечной терапии. Проводимое исследование IVOIRE представляет собой раннее вмешательство, основанное на классе I системы классификации RIFLE, предложенной ADQI. Что касается дозы и интенсивности CRRT. Многие исследования показали, что пациенты с высокой дозой/интенсивностью CRRT имеют лучший прогноз [21-22]. Ronco и др. предполагают, что "доза для сепсиса" гемофильтрации при лечении ОРФ при сепсисе, вероятно, должна быть выше, чем доза для ОРФ у тяжелобольных пациентов без системного воспалительного ответа "Доза для замены почки". На встрече Международного общества нефрологии реаниматологии в Мельбурне в 2001 году было рекомендовано классифицировать гемофильтрацию у пациентов с сепсисом в зависимости от объема замещающей жидкости. Дозы замещения менее 35 мл/кг/ч считаются неадекватной, очень малообъемной гемофильтрацией (ОНГФ), а дозы от 35 мл/кг/ч до 50 мл/кг/ч считаются малообъемной гемофильтрацией (МОГФ), LVHF), которая является "заместительной дозой для почек", а дозы свыше 50 мл/кг/ч считаются высокообъемной гемофильтрацией (HVHF), которую также можно назвать "дозой для сепсиса". Однако в клинической практике высокообъемная гемофильтрация (ВОГФ) считается "дозой для сепсиса". Однако стратегии высокодозной RRT не нашли широкого применения в клинической практике. Точная доза CRRT при тяжелом ОРЗ, связанном с сепсисом, до сих пор не определена, чем выше доза, тем лучше? Какова максимальная доза? Некоторые исследования показывают, что высокие дозы CRRT могут снизить смертность среди пациентов. Общепринято, что заместительная доза или скорость ультрафильтрации должна составлять не менее 35 мл/кг/ч, исходя из массы тела, и неясно, могут ли более высокие скорости ультрафильтрации (>50 мл/кг/ч) дополнительно снизить смертность. Недавно проводимое исследование ATN в США и исследование RENAL в Австралии и Новой Зеландии, а также исследование IVOIRE во Франции, которое должно быть завершено к концу 2008 года, были разработаны для более точной оценки взаимосвязи между дозой/интенсивностью заместительной почечной терапии при тяжелом АРП и прогнозом пациента. Одно из этих исследований, исследование IVOIRE, представляет собой рандомизированное проспективное клиническое исследование, сравнивающее две схемы лечения гемофильтрацией пациентов с септическим шоком в отделении интенсивной терапии с АРФ. Одна группа пациентов будет получать раннюю высокообъемную гемофильтрацию (70 мл/кг/мин), а другая — гемофильтрацию стандартного объема (35 мл/кг/мин), соответственно, с многообещающими результатами. Однако до получения результатов новых многоцентровых клинических исследований, по крайней мере, в настоящее время, пациенты с АРФ должны получать гемодилюционную терапию в дозе ≥35 мл/кг/ч, будь то ГФ, ГДФ или ежедневный диализ. Кроме того, основной причиной смерти у тяжелобольных пациентов с АРФ являются внепочечные осложнения, и вопрос о том, как улучшить исход внепочечных осложнений, является одной из актуальных задач. В настоящее время продолжаются исследования, позволяющие предположить, что некоторые методы очистки крови, такие как высокообъемная гемофильтрация, могут иметь новые терапевтические эффекты при лечении сепсиса/МОДС, такие как удаление некоторых медиаторов воспаления и регулирование воспалительной реакции организма; улучшение функции иммунных клеток и восстановление иммунного эндостаза организма; поддержка внепочечных систем органов, таких как сердце, легкие и периферическое кровообращение, которые заслуживают дальнейшего углубленного изучения. Разработка диагностических критериев и стадирования АКИ будет способствовать междисциплинарному сотрудничеству и коммуникации в изучении АКИ и решению практических клинических вопросов в ведении АКИ. Лечение AKI сегодня в основном поддерживающее, включая соответствующий контроль жидкости, нутритивную поддержку и заместительную почечную терапию, с акцентом на раннюю профилактику, раннее лечение и индивидуальное лечение для различных причин и состояний. Ренально-заместительная терапия является перспективным направлением в лечении критического AKI и заслуживает нашего коллективного внимания.