DeSeze и Robinson et al. исследовали специфическую конфигурацию субакромиального сустава и траекторию движения большого бугорка и предложили номенклатуру второго плечевого сустава. Его также называют субакромиальным суставом. Это клинический синдром, при котором субакромиальный сустав по анатомическим или кинетическим причинам вызывает ряд симптомов и признаков из-за ущемления субакромиальных тканей во время движений супинации и абдукции плеча.
Английское название: impingement syndrome
Кафедра: ортопедия
Наиболее распространенная группа: от 10 лет до пожилых людей
Общее место: бурса, сухожилие
Общие причины: аномальная форма переднебокового конца акромиона, образование остеофитов, образование остеофитов в большом бугорке плечевой кости, уменьшение расстояния между акромионом и головкой плечевой кости из-за гипертрофии акромиально-ключичного сустава и т.д.
Общие симптомы: хроническая тупая боль в передней части плеча, боль или усиление симптомов в диапазоне от 60° до 120° подъема руки и т.д.
1. Этиология
Аномальная морфология переднебокового конца акромиона, образование костных излишков, образование костных излишков в большом бугорке плечевой кости, гипертрофия акромиоклавикулярного сустава и другие возможные причины уменьшения расстояния между акромиоклавикулой и головкой плечевой кости могут вызвать компрессию и ущемление субакромиальных структур. В большинстве случаев ущемление происходит в передней 1/3 части акромиона и ниже акромиально-ключичного сустава. Повторяющееся ущемление может привести к травме, дегенерации и даже разрыву сухожилия бурсы и сухожилия.
2. Клиническая картина
Признак импинджмента может возникнуть в возрасте от 10 лет до пожилого возраста. У некоторых пациентов в анамнезе есть травмы плеча, а у значительного числа пациентов — длительное чрезмерное использование плечевого сустава. Симптомы вызваны повторяющимися травмами вращательной манжеты и бурсы, что приводит к отеку, кровоизлиянию, дегенерации и даже разрыву сухожилия. Ранняя клиническая картина кровоизлияния и отека вращательной манжеты похожа на таковую при разрыве вращательной манжеты, что может запутать диагноз. Важно дифференцировать импинджмент от других причин боли в плече и определить, к какой стадии относится признак импинджмента, так как это очень важно для диагностики и лечения заболевания.
Симптомы, характерные для всех стадий импинджмента, следующие
1. хроническая тупая боль в передней части плеча
Симптомы ухудшаются при поднятии тяжестей или абдукции.
2. дуга болевого признака
Боль или ухудшение симптомов в диапазоне от 60° до 120° подъема пораженной руки. Признак болевой дуги присутствует только у некоторых пациентов и иногда не связан напрямую с признаком импинджмента.
3. гравийный звук
Гравийный звук можно определить, удерживая пораженную руку у передней и задней границы акромиона и заставляя верхнюю часть руки двигаться во внутренней и внешней ротации, а также при сгибании и разгибании вперед, и его легче услышать с помощью стетоскопа. Заметный гравийный звук чаще всего наблюдается при импинджменте второй стадии, особенно при полном разрыве вращательной манжеты.
4. Слабость мышечной силы
Значительная мышечная слабость тесно связана с поздними признаками импинджмента при обширных разрывах вращательной манжеты. На ранних стадиях разрыва вращательной манжеты сила плеча в абдукции и наружной ротации снижается, иногда это сопровождается болью.
5. Импинджмент-тест
Neer II считает, что этот тест имеет большое клиническое значение для выявления импинджмента.
6. Инъекционный тест на импрегнацию
Введите 10 мл 1% лидокаина в субакромиальную бурсу вдоль нижней стороны акромиона. Если движение плеча не нарушено ни до, ни после инъекции, а боль в плече исчезает на время и полностью после инъекции, то можно установить признак импинджмента. Если после инъекции боль снимается лишь частично, а дисфункция сустава сохраняется, то более вероятным является «замороженное плечо». Этот метод может быть использован для дифференциации боли в плече, которая не связана с импинджментом.
Экзамен
1. рентгеновское исследование
Рентгеновские снимки должны регулярно включать передне-задний и аксиальный виды верхней части плеча в нейтральном, внутреннем и наружном вращении, чтобы показать акромион, головку плечевой кости, гленоид и акромиоклавикулярный сустав, и могут выявить субакромиальные отложения кальция, гленогумеральный артрит, акромиоклавикулярный артрит, аномальное развитие эпифиза акромиона и другие костные нарушения.
Рентгеновские снимки выхода сухожилия супраспинатуса (Y-изображения) важны для понимания структурного сужения выхода и для измерения расстояния между акромиоклавикулярной головкой и плечевой костью.
Рентгеновские снимки не являются специфичными для диагностики импинджмента 1, 2 или 3 стадии, но полезны для диагностики субакромиального импинджмента при наличии следующих рентгенографических признаков
(1) Образование крупных узелковых бородавок. Это вызвано повторяющимся ущемлением большого бугорка относительно акромиона и обычно происходит в области гребня надмыщелкового упора.
(2) Гипокапителлярный и крючковидный акромион.
(3) Плотное, неравномерное или остеофитное образование под акромионом. Ростральная связка плеча ущемляется или многократно растягивается, что приводит к образованию остеохондрального избытка под передним акромионом.
(4) Дегенерация и гиперплазия акромиально-ключичного сустава, что приводит к образованию выступающей вниз остеохондральной выпуклости и сужению супраспинатуса.
(5) Расстояние между акромионом и головкой плечевой кости (расстояние A-H) уменьшается. Нормальный диапазон составляет от 1,2 до 1,5 см, <1,0 см - стеноз, а ≤0,5 см предполагает наличие обширного разрыва вращательной манжеты. Полный разрыв длинной головки сухожилия бицепса, потеря нисходящей компрессии головки плечевой кости или другие причины динамического дисбаланса также могут привести к сужению расстояния a-h. (6) Инкрустация и резорбция кости под передним акромионом или акромиально-ключичным суставом; декальцинация, инкрустация и резорбция большого бугорка плечевой кости или плотные изменения кости. (7) Округление и притупление большого бугорка плечевой кости, потеря границы между суставной поверхностью головки плечевой кости и большим бугорком, деформация головки плечевой кости. Наличие признаков импинджмента следует рассматривать в пунктах 1-3 выше в сочетании с клиническими симптомами боли в передней части плеча и положительным тестом на импинджмент. Точки с 4 по 7 являются поздними признаками импинджмента. Помимо статических рентгенограмм и измерений в различных положениях, необходимо также проводить динамическое наблюдение под рентгеновским контролем. В направлении и под углом признака ущемления пораженная рука совершает повторяющиеся движения вперед и абдукцию для наблюдения за относительным анатомическим соотношением между большим трохантером и ростральной дугой акромиона. Динамическое наблюдение особенно важно для диагностики силового импинджмента. 2. артрография плечевого сустава На поздних стадиях импинджмента, осложненного разрывом вращательной манжеты, визуализация по-прежнему является наиболее специфическим методом диагностики полного разрыва вращательной манжеты. Полный разрыв вращательной манжеты может быть диагностирован, если контрастное вещество вытекает из гленогумерального сустава в субакромиальную бурсу или субдельтовидную бурсу во время артрографии плечевого сустава. По морфологии длинной головки сухожилия бицепса и заполнению сухожильной оболочки можно определить, произошел ли разрыв длинной головки сухожилия бицепса. Небольшие разрывы вращательной манжеты и неполные разрывы вращательной манжеты трудно визуализировать при визуализации. Визуализация субакромиальной бурсы также полезна в диагностике полных разрывов вращательной манжеты, но ее полезность ограничена вариабельностью морфологии субакромиальной бурсы и перекрывающим характером визуализации. 3. МРТ МРТ - это неинвазивный метод диагностики, обладающий высокой чувствительностью к поражениям мягких тканей. С накоплением опыта специфичность МРТ для диагностики повреждений вращательной манжеты возрастает и постепенно становится рутинным диагностическим инструментом. 4. артроскопия Артроскопия является интуитивным методом диагностики, позволяющим определить степень, размер и форму разрыва сухожилия, а также частичный разрыв суставной поверхности сухожилия supraspinatus и повреждение длинной головки сухожилия бицепса, а бурсальное поражение и разрыв бурсальной поверхности сухожилия supraspinatus можно наблюдать изнутри субакромиальной бурсы. Кроме того, диагностика может сопровождаться лечением, таким как плоскостная декомпрессия субакромиального пространства, удаление очага поражения и иссечение переднего акромиона с возможностью выполнения передней акромиопластики. Артроскопия является инвазивной процедурой и проводится под анестезией. Диагноз Диагноз может быть установлен на основании анамнеза, клинических признаков и симптомов, а также анализов, рентгена, МРТ, ультрасонографии и артрографии. Лечение 1. Выбор метода лечения субакромиального импинджмента Выбор метода лечения зависит от причины и стадии импинджмента. (1) Импинджмент 1 стадии лечится нехирургически. Инъекции кортикостероидов и лидокаина в субакромиальное пространство могут обеспечить значительное облегчение боли. Пероральные нестероидные противовоспалительные и обезболивающие средства могут способствовать уменьшению отека и облегчению боли, также может применяться физиотерапия. (2) Стадия признака импинджмента 2 Стадия хронического тендинита супраспинатуса и хронического бурсита все еще в основном лечится нехирургически. Физиотерапия и спортивная терапия используются для функциональной реабилитации сустава и изменения рабочей позы и привычек работы, чтобы избежать рецидива субакромиального импинджмента. (3) Импинджмент третьей стадии связан с разрывом сухожилия супраспинатуса и разрывом сухожилия лонгиссимуса бицепса, что является показанием к хирургическому лечению. При обширных разрывах вращательной манжеты для восстановления функции вращательной манжеты может быть использована транспозиция подлопаточной мышцы или восстановление надлопаточной мышцы. В то же время следует регулярно проводить переднюю акромиопластику для удаления переднебоковой части акромиона и разрыва ростральной связки плеча, чтобы восстановленное сухожилие не подвергалось повторному воздействию. После операции пораженная конечность должна быть иммобилизована в тракционной повязке с нулевым градусом или в гипсе "елочка", а через 3 недели иммобилизация должна быть снята для реабилитации. 2. нехирургическое лечение субакромиального импинджмента Продолжительность нехирургического лечения варьируется от 12 до 18 месяцев. Использование артроскопии для субакромиальной декомпрессии позволило уменьшить осложнения хирургической процедуры, поэтому продолжительность нехирургического лечения может быть сокращена. Продолжительность безоперационного лечения зависит от пациента, но большинство отчетов рекомендуют, чтобы продолжительность безоперационного лечения составляла не менее 6 месяцев. 3. хирургическое лечение субакромиального импинджмента Хирургическое лечение показано пациентам с субакромиальным импинджментом 2 и 3 стадии, у которых не удалось провести нехирургическое лечение. Процедура состоит из субакромиальной декомпрессии и восстановления вращательной манжеты, причем субакромиальная декомпрессия является первым выбором. Она включает в себя дебридмент воспаленной субакромиальной бурсы, удаление ростральной связки плеча, передней и нижней частей акромиона, костного бугорка акромиально-ключичного сустава или даже всего сустава. Эксцизия акромиально-ключичного сустава не является рутинной и показана только при наличии давящей боли в акромиально-ключичном суставе и если акромиально-ключичный бугорок был определен как часть причины признака ущемления. Сегодня субакромиальная декомпрессия может быть выполнена традиционным открытым методом или артроскопической техникой Эллмана. Прогноз Субакромиальный импинджмент обычно имеет удовлетворительный исход при своевременной диагностике причины и патологии и правильном лечении.