За последние два десятилетия в лечении пациентов с тяжелой травмой живота произошли значительные изменения. Современный характер высокоэнергетических травм привел к тому, что большое количество пациентов поступает с тяжелыми многососудистыми повреждениями, а достижения в области догоспитальной помощи и реанимации сделали возможным раннее выживание пациентов с тяжелыми травмами. Тем не менее, признано, что, несмотря на то, что ранняя первичная хирургическая операция после травмы позволяет точно контролировать повреждения и устранять их, пациенты с множественными повреждениями все еще могут умереть от интраоперационной метаболической недостаточности, а не от неполного хирургического восстановления. Хирургия контроля повреждений (DCS) была разработана для спасения жизни пациентов с тяжелыми травмами путем изменения прежней стратегии выполнения сложной, полной операции на ранней стадии в пользу быстрой, простой, сокращенной процедуры, которая будет контролировать дальнейшее ухудшение травмы, сохранит условия для дальнейшего лечения и даст пациенту время на восстановление и возможность для полной, разумной повторной или этапной операции. В последние годы редукционная хирургия, направленная на контроль повреждений, приобрела большое внимание в лечении травмы живота, и был достигнут значительный прогресс от теории к практике. 1.Теоретические основы редукционной хирургии при травме живота Тяжелая травма живота, особенно травматический шок, вызванный множественной травмой, в основном вызвана снижением системной перфузии, увеличением сосудистого сопротивления, снижением эффективности транспорта кислорода и стресса, и часто в сочетании с серьезной инфекцией брюшной полости, повреждением крупных сосудов и дефектом брюшной стенки и т.д., у пациента часто возникает тяжелая ацидемия, гипотермия и дисфункция коагуляции, в это время, затем провести сложную операцию. Операция при большой травме может только усугубить физиологические нарушения организма и увеличить трудности реанимации, но висцеральное кровотечение и абдоминальная инфекция должны быть ликвидированы немедленно, иначе эти повреждения становятся более тяжелыми и шоковыми. Поэтому для устранения вышеуказанных патофизиологических нарушений необходима операция контроля повреждений, направленная на быстрый и эффективный гемостаз, борьбу с абдоминальной инфекцией и временное закрытие брюшной полости. Эта концепция широко использовалась с удовлетворительными результатами в лечении травм и в настоящее время все чаще применяется в лечении более серьезных травм на ежедневной основе, хотя многие теоретические вопросы еще не решены. Патофизиологические изменения после травмы живота далее обсуждаться не будут, но контроль повреждений следует понимать как контроль самой хирургической травмы, а не контроль повреждения повреждений, и он должен быть сферой макроскопической малоинвазивной хирургии, в то время как последние достижения позволили глубже изучить теоретические основы контроля повреждений с точки зрения молекулярных иммунных механизмов. Иммунный ответ после тяжелой травмы можно разделить на синдром воспалительной реакции (SIRS) и синдром компенсаторной противовоспалительной реакции (CARS), которые развиваются параллельно и дополняют друг друга, а инициирующие механизмы ухудшения иммунитета после тяжелой травмы, такие как ишемия-реперфузия, эндотоксин, белки теплового шока из инактивированных тканей, комплемент и т.д., на сегодняшний день неизвестны, но ясно, что хирургическая травма влияет на иммунную систему организма через гуморальный и клеточный иммунитет иммунной системы организма. Снижение экспрессии HLA-DR наблюдается после элективной абдоминальной хирургии, а степень хирургической травмы положительно коррелирует с повышением уровня IL-6 в сыворотке крови. Поскольку мы не можем блокировать ослабляющий иммунитет эффект тяжелой травмы, можем ли мы работать над смягчением дополнительного удара по иммунитету организма в результате операции? Изначально контроль повреждений был задуман как быстрая коррекция нарушений свертываемости крови, гипотермии и ацидоза, а в дальнейшем получил развитие в «ортопедии контроля повреждений (DCO)» или «корректирующей хирургии контроля повреждений (DCO)». Это получило дальнейшее развитие в «ортопедии контроля повреждений» или «ортопедической хирургии контроля повреждений (DCOS)», или даже «иммунном контроле», т.е. целью является не только блокирование вышеупомянутого ухудшения эндостаза при снижении чрезмерного иммунного ответа организма, но и Время проведения последующей окончательной операции также должно учитывать изменения в иммунном статусе организма. Подобных исследований немного, но одно ретроспективное исследование показало, что у пациентов с тяжелой травмой, которых лечили в соответствии с концепцией DCOS, системный иммунный ответ в 3-дневном послеоперационном периоде был значительно ниже, чем у пациентов в группе традиционной окончательной хирургии, хотя степень травмы в первой группе была значительно выше, чем во второй. Операция во время иммунной перегрузки с большей вероятностью приведет к послеоперационной полиорганной дисфункции, чем операция во время эндостаза, поэтому окончательную операцию следует проводить, когда иммунный ответ вернется к норме. Проведение операции при дисрегуляции иммунного ответа может привести к дальнейшему усилению системного воспалительного ответа и/или компенсаторного противовоспалительного ответа с последующим увеличением вероятности инфекции. Проспективное исследование, сравнивающее сроки проведения окончательной операции после DCOS у пациентов с тяжелыми травмами, показало, что частота органной дисфункции была значительно выше у пациентов, подвергшихся ранней повторной операции после первоначальной операции (2-4 дня после операции), чем у пациентов, подвергшихся поздней повторной операции (6 дней после операции), и что уровень IL-6 в сыворотке крови также был значительно выше в последней группе. В связи с отсутствием рандомизированных контролируемых исследований, оценка DCOS может быть основана только на наблюдении за вышеупомянутыми иммунологическими показателями. В заключение следует отметить, что редукционная хирургия, направленная на контроль повреждений, имеет целью не только быструю коррекцию патофизиологических нарушений при тяжелой травме живота, но и предотвращение чрезмерных ударов по иммунной системе организма; при этом сроки проведения окончательной операции зависят не только от стабильности внутреннего гомеостаза организма, но и от оценки регресса гиперактивного иммунного ответа. 2. План проведения восстановительной операции при травме живота Лечение тяжелой травмы живота требует тесного междисциплинарного сотрудничества и взаимного взаимодействия для завершения. Большинство пациентов можно лечить с помощью обычной хирургии, но только небольшое количество пациентов, чей физиологический потенциал близок к пределу, следует лечить с помощью операции контроля повреждений. Стандартизированных показаний к DCS не существует, и мы проявляем высокую бдительность в случаях высокоэнергетической, многоочаговой травмы брюшной полости или с серьезным повреждением сосудов, обычно упреждаемой в течение 10 мин после начала операции, а принципы выбора DCS Асенсио могут быть использованы в качестве справочника. dCS обычно состоит из первоначального короткого кесарева сечения (редукции), реанимации в отделении интенсивной терапии и последующей окончательной операции, а иногда может потребоваться добавление «незапланированных повторных операций». Редукционная операция в случае травмы живота выражается в простом, быстром контроле травмы, более эффективном, чем окончательная операция, уменьшении патофизиологических изменений в организме и создании условий для следующей окончательной операции. (1) Гемостаз Первой задачей восстановительной хирургии является борьба с фатальным кровотечением. При очевидном местном активном кровотечении следует наложить швы, а для тех, кого невозможно перевязать или сшить, следует немедленно применить каутеризацию для остановки кровотечения, причем каутеризация не должна рассматриваться до тех пор, пока все другие методы гемостаза не будут испробованы и не окажутся безуспешными, не говоря уже о слепом зажиме при неясном исследовании, чтобы случайно не травмировать важные ткани. По возможности следует избегать сложных методов реваскуляризации. Обычно используются простые боковые репарации, перевязки или временные внутриполостные шунты, после чего следует прямая марлевая тампонада и быстрое закрытие брюшной полости, если необходимо, и контактные сосудистые вмешательства для остановки кровотечения. Однако при забрюшинном кровотечении в тазу вмешательство ограничено, когда забрюшинное пространство может быть вскрыто для исследования и прямого лигирования односторонней или двусторонней внутренней подвздошной вены с последующей тампонадой. Печеночная артерия, брыжеечные сосуды, нижняя полая вена и подвздошные вены могут быть перевязаны, и даже портальная вена и верхняя брыжеечная вена могут быть рассмотрены для перевязки, но это может вызвать серьезный застой в кишечнике, и может быть рассмотрен вопрос о создании временного венозного отвода. 2) Кюретаж Кюретаж применяется при кровотечениях почти из всех внутрибрюшных органов и забрюшинных тканей, включая артериовенозные кровотечения и травматические кровотечения, и имеет преимущество в том, что он короткий, простой в выполнении и точный по своему действию. Она особенно подходит для кровотечения, ограниченного во время первичной операции, когда пациент патофизиологически ослаблен или неконтролируем. Если кровотечение из твердых органов все еще подозревается после первоначальной процедуры или у пациентов со сложной травмой печени, состояние которых нестабильно и не поддается детальному исследованию, для достижения оптимальных результатов можно комбинировать радиологические вмешательства, а некоторые авторы даже выступают за интервенционную эмболизацию печеночной артерии сразу после тампонады. Для достижения оптимальных результатов тампонада брюшины требует сочетания тщательного интраоперационного ведения, тщательного послеоперационного наблюдения и точной коррекции во время повторной операции. Перигепатическая марлевая тампонада, кроме того, является важным методом контроля повреждений при лечении травматического печеночного кровотечения. В недавнем ретроспективном исследовании было установлено, что адекватная послеоперационная тампонада брюшины у пациентов с разрывом печени привела к значительно меньшему количеству переливаний крови и значительно более низкому уровню смертности по сравнению с пациентами в группе без тампонады или с неадекватной тампонадой. Марлевую тампонаду можно удалять через 24-48 ч после операции, в нашем опыте — до 7 дней. Наиболее эффективна тампонада с использованием отрицательного давления, т.е. двойная канюля с непрерывным промыванием отрицательным давлением между ними, не только для обеспечения плотного прилегания тампонады к тканям, но и для дренирования тампонады и минимизации возможности инфекции, а в дальнейшем для дальнейшего снижения частоты инфекции и увеличения продолжительности тампонады и обеспечения ее эффективности. При проведении конкретной операции следует обратить внимание на следующее: (1) вектор давления, создаваемый тампонадой, должен быть использован для закрытия травматической раны и фиксации травмированного органа; (2) крупные сосудистые повреждения желательно устранить до тампонады; (3) в случаях, когда эффект тампонады сомнителен, пациент может остаться в операционной после операции и вновь войти в брюшную полость через 30 минут для удаления тампонады и устранения пропущенных точек кровотечения. Для пациентов с гемодинамической нестабильностью после перелома таза в качестве средства реанимации можно использовать забрюшинную марлевую тампонаду. В некоторых сообщениях применяется срединный разрез в нижней части живота без выхода в свободную брюшную полость и тампонада непосредственно в переднекрестцовое пространство; эффективность этого метода требует дальнейшего углубленного изучения. (2) Борьба с инфекцией Желудочно-кишечный тракт может быть быстро исследован после остановки кровотечения, а инфекцию можно контролировать простым наложением швов или прямым зажимом прорыва органа. Небольшие перфорации желудочно-кишечного тракта можно закрыть одним непрерывным швом. При сложных повреждениях кишечника или разрывах толстой кишки следует избегать одномоментного резекционного анастомоза и оставлять кишку в брюшной полости после прямого закрытия, поскольку инфекция в брюшной полости зависит в основном от того, перфорирована кишка или нет, а не от места перфорации. Множественные повреждения могут быть рассмотрены для резекции, когда длина сегмента кишки составляет >50%. Мы лечили пациента с тяжелой множественной травмой, проникающим ранением двенадцатиперстной кишки и разрывом нижней полой вены, которому в экстренном порядке была выполнена операция «восстановление двенадцатиперстной кишки, восстановление разрыва нижней полой вены и тощей кишки». Пациент был переведен в нашу больницу для «незапланированной повторной операции (дренирование абсцесса, марлевая тампонада брюшной полости для остановки кровотечения, тощей кишки, временная лапаротомия)» и «удаления марлевой тампонады» через 7 дней после повторной операции. Более 80% травм поджелудочной железы можно удовлетворительно лечить простым наружным дренированием с резекцией хвоста поджелудочной железы или без нее, избегая сложной резекции головки поджелудочной железы или даже операции по реконструкции ЖКТ, дополненной тампонадой при необходимости. (3), временное закрытие брюшной полости (TAC): в основном применяется для профилактики и лечения синдрома межбрюшного отделения (ACS), одновременно облегчая быстрый доступ к брюшной полости во время серьезной травмы живота или повторной операции по поводу инфекции брюшной полости. В то время как ACS, вызванный поспешным закрытием брюшной полости при большом напряжении разреза, привел к серьезным осложнениям, таким как некротизирующий фасциит, кишечный свищ, дисфункция многих органов и высокая смертность, временное закрытие брюшной полости имеет особое преимущество, позволяя избежать обнажения кишечника, уменьшить висцеральные спайки и предотвратить втягивание брюшины. Наиболее быстрый прогресс достигнут с изобретением различных покрывающих материалов, которые должны отвечать следующим требованиям: хорошая герметичность, точный дренаж, высокая устойчивость к инфекции, хорошая биосовместимость, минимальное повреждение кишечного канала и фасций, экономичность, простота интраоперационных манипуляций и легкое послеоперационное ведение и т.д. Следует ожидать недавнего появления биоматериалов. В настоящее время мы по-прежнему используем полипропиленовую сетку, которая дополняется отсасыванием под отрицательным давлением, с хорошими результатами и небольшим количеством осложнений, а также возможностью способствовать отсроченному закрытию брюшной полости после имплантации второго этапа. В настоящее время методы временного закрытия брюшной полости находят все более широкое применение, особенно закрытие с помощью отрицательного давления спасло многих пациентов с тяжелой травмой живота, но до сих пор существуют большие разногласия относительно поздней реконструкции брюшной стенки, особенно в отношении рекомендаций по отсроченному закрытию, сроков, способов снижения частоты возникновения послеоперационных грыж и поддержания соответствия брюшной стенки. 3. Реанимация и окончательная операция после редукции После временного закрытия брюшной полости немедленно начинается реанимация в отделении интенсивной терапии с целью поддержания стабильного эндостаза и устранения метаболической недостаточности в течение 36-48 часов. Если раньше в реанимации особое внимание уделялось коррекции кислотности и согреванию, то своевременной коррекции нарушений свертывания крови уделялось относительно мало внимания. Недавняя концепция «реанимации для контроля повреждений» четко подчеркивает необходимость коррекции нарушений свертывания крови на ранних этапах оказания помощи при травме. Окончательная операция обычно проводится через 24-48 часов после первичной операции, основной целью которой является устранение тампонады, реваскуляризация и реконструкция пищеварительного тракта, при этом тщательно исследуется, чтобы избежать пропущенных повреждений. У пациентов с тяжелыми дефектами брюшной стенки и отеком кишечника, которые все еще не могут закрыть брюшную полость, можно продолжить временное закрытие брюшной полости и, по мере улучшения патофизиологического состояния пациента, разрез брюшной стенки может быть постепенно стянут, могут быть использованы швы второго этапа и кожные трансплантаты до нормального закрытия полости. Наконец, учитывая патофизиологическую и иммунологическую природу тяжелой травмы живота, редукционная хирургия, направленная на контроль повреждений, имеет высокий процент осложнений и смертности, включая инфицирование разреза (50-100%), абдоминальную инфекцию (25-8%), кишечный свищ (5-25%) и абдоминальную гипертензию (20%). В заключение следует отметить, что сокращение хирургического вмешательства при лечении тяжелой травмы живота не тождественно отказу от реанимации, а основано на концепции контроля ущерба, смягчения дополнительного удара, наносимого пациенту различными лечебными мероприятиями, и одновременного создания хороших условий для последующего лечения, требующего не «успешной операции», а «успешного лечения». Целью является не «успех операции», а «успех лечения». Поэтому важно ограничить дополнительное воздействие всех лечебных мероприятий тем, что пациент может перенести в данный момент, и, в частности, избежать дополнительного воздействия осложнений лечебных мероприятий.