Крупные повреждения мягких тканей относительно часто встречаются в клинической практике. С каждым годом становится все больше пациентов с тяжелыми травмами, вызванными частыми и внезапными авариями, которые при отсутствии должного лечения могут легко привести к некрозу, разжижению тканей и инфицированию. Ключевым моментом в лечении является своевременная и тщательная дебридментация для устранения мертвого пространства и оттока крови и жидкости из раны. Традиционным методом лечения является установка дренажных полосок в рану после тщательной дебридментации, регулярная смена послеоперационных повязок и противоинфекционное лечение. Однако общепринятые клинические методы дренирования имеют определенные ограничения и пассивность, что может легко привести к неполному дренированию и накоплению соплей и фильтрата, что не только повышает риск инфицирования, усиливает боль пациентов и нагрузку на медицинский персонал, но и легко приводит к перекрестной инфекции и нозокомиальному заражению. Использование непрерывного закрытого дренажа под отрицательным давлением при лечении обширных повреждений мягких тканей позволяет своевременно выводить из раны некротические и разжиженные ткани, создавая благоприятные условия для роста травматической грануляционной ткани. В то же время, поскольку удается избежать попадания в рану токсинов из продуктов распада, значительно снижается частота развития синдрома системной воспалительной реакции (ССВО) и синдрома множественной органной дисфункции (СМОД), что существенно улучшает скорость заживления раны и уменьшает количество осложнений. Ниже приводится информация о лечении 63 пациентов с обширными повреждениями мягких тканей, поступивших в наш госпиталь с сентября 2009 по январь 2012 года. 1, клиническая информация 1.1 Общая информация Среди 63 пациентов было 48 мужчин и 15 женщин, возраст которых варьировал от 17 до 65 лет, средний возраст составил 31,7 года. В 22 случаях имело место авульсионное повреждение мягких тканей икры, в 9 случаях — ушиб мягких тканей бедра с разжижением подкожного жира, в 17 случаях — открытый перелом большеберцовой кости с открытым дефектом кожи, в 7 случаях — дегисценция кожи, в 6 случаях — некроз кожи после травмы нижней конечности и в 2 случаях — ушиб кожи икры с остеофасциальным компартмент-синдромом. Площадь повреждения составляла 8,0 см×9,0 см~40,0 см×70,0 см. 1.2 Материалы и методы 1.2.1 Материалы ① Набор для наложения очищающего шва. ② Медицинская пена (материал VSD): альгинатная пена для гидратации полиэтиленового спирта (широко известная как «искусственная кожа») производства компании Wuhan VSD Medical Technology Co. Оригинальная упаковка размером 10 см × 15 см × 1 см, которая может быть обрезана соответствующим образом в зависимости от размера и формы травмы, содержит жесткую дренажную трубку из силиконового пластика с несколькими боковыми отверстиями. ③ Полупроницаемая клейкая пленка: производится британской компанией S&N, прозрачная пленка с однонаправленной воздухопроницаемой функцией, легко наклеивается, не вызывает аллергии, обладает воздухопроницаемыми и влагопроницаемыми свойствами. ④ Трехсторонний разъем. ⑤ Источник отрицательного давления: специальный отсасывающий аппарат VSD или центральный аппарат отрицательного давления у постели больного. 1.2.2 Методы Для пациентов с авульсионными повреждениями мягких тканей сначала очищается травма, затем обрезается и истончается авульсированная кожа для имплантации, а поверхность покрывается материалом VSD для закрытия и дренирования под отрицательным давлением; для пациентов с открытым переломом в приемном отделении производится простая фиксация перелома, мягкие ткани максимально закрывают кость, смещенная кожа истончается и перфорируется, а затем имплантируется обратно на поверхность травмы, и закрытие и дренирование под отрицательным давлением осуществляется равномерно; для пациентов с ушибами и дефектами кожи тщательно очищается травма, берутся материалы VSD, соответствующие размеру травмы, и накладываются на рану. При ушибленных дефектах кожи после тщательной дебридментации берут материал VSD, соответствующий размеру травмы, покрывают им травму до полного и всестороннего контакта с травмой и прерывисто подшивают край VSD к коже для достижения цели фиксации. С помощью 75%-ного спирта удалите кожное сало у края VSD, протрите сухой марлей, наклейте и закройте всю травму биопроницаемой пленкой, при этом покрытие пленкой должно превышать край травмы более чем на 3 см, чтобы избежать утечки воздуха. Дренажную трубку из травмы рядом с пленкой подвести под проводник, подключить к источнику отрицательного давления, травма сразу же сокращается, VSD с пленкой значительно уменьшилось, что свидетельствует о лучшей герметизации, эффект отрицательного давления удовлетворительный. После закрытия раны специальное лечение не требуется. Необходимо часто следить за индикатором отрицательного давления на дренажном баллоне, обычно отрицательное давление контролируется в пределах -0,017~-0,080 МПа. Если свернувшаяся ВСД возвращается к исходной форме или под пленкой скапливаются выделения, это свидетельствует о том, что отрицательное давление исчезло, и необходимо проверить ситуацию с герметизацией, а затем закрыть ее биопроницаемой пленочной пастой или заменить дренажный баллон с отрицательным давлением. Через 7-10 дней после дренирования пленку следует снять и удалить VSD для наблюдения за раной. При авульсионных повреждениях кожи при имплантации in situ продолжали менять повязку, а рану удаляли через 2 недели после операции. При ушибленных дефектах кожи, если выделения незначительны и грануляции свежие, для закрытия раны можно выполнить пересадку аутологичной кожи или лоскута. В противном случае требуется многократное дренирование ВРВ. 2.Результаты 63 пациентам применялось 1~2 раза непрерывное закрытое дренирование под отрицательным давлением, курс лечения 7~10 дней. Авульсионная травма кожи теленка 22 случая, через 7 дней после операции удаление дренажа, смена повязки, через 2 недели после операции удаление раны, пересадка кожи, все выжили; разжижение подкожного жира бедра и дегисценция кожи, в результате чего образовался дефект кожи теленка 16 случаев, посттравматический некроз кожи 6 случаев, через 7 дней после операции удаление дренажа, грануляции травмы свежие, линия пересадки аутологичной кожи; обнажение кости при дефектах кожи при переносе кожного лоскута 17 случаев, заживление ран хорошее. Рана зажила хорошо. В 2 случаях остеофасциального компартмент-синдрома икры отек икры спал через 5 дней после операции, и после удаления дренажного устройства рана была ушита напрямую без некроза мышц. Во всех случаях системные и местные осложнения отсутствовали. 3, Обсуждение При лечении пациентов с обширными повреждениями мягких тканей технология закрытого дренирования под отрицательным давлением позволяет добиться быстрого закрытия травмы, что способствует лечению других более тяжелых повреждений, позволяя выиграть драгоценное время для комплексного лечения тяжелой травмы. Рана при использовании технологии закрытого дренажа под отрицательным давлением может быть уменьшена примерно на 20%, мертвое пространство полностью устранено, грануляционная ткань раны ровная, свежая, богатая капиллярами; инфицированная рана бактериально инфицирована; общее количество дней госпитализации значительно сокращено, количество смен повязок, дозировка антибиотиков и затраты значительно снижены, а продолжительность заболевания может быть сокращена на 1M3 ~ 1/2. Кроме того, повязку не нужно менять в течение 7-10 дней, что уменьшает боль и снижает затраты на медицинское обслуживание пациента. Кроме того, в течение 7-10 дней не требуется смена повязки, что уменьшает боль от многократной смены повязок и нагрузку на медицинский персонал. Для пациентов с пятнами мягких тканей или дефектными ранами, которые невозможно закрыть при первичном лечении, или когда невозможно определить некротическую демаркацию и затруднена тщательная дебридментация, отличным методом является закрытие раны закрытым дренажем с отрицательным давлением. Применение закрытого дренажа с отрицательным давлением не только предотвращает повторное загрязнение раны, но и адекватно дренирует выделения, экссудат и некротические фрагменты тканей в ране, облегчает контроль инфекции и уменьшение отека тканей, позволяет избежать вторичной инфекции и возможности имплантации и пересадки лоскутов для восстановления хирургических неудач после принудительного одноэтапного закрытия раны. Эта группа данных подтверждает реальный клинический эффект технологии непрерывного закрытого дренирования под отрицательным давлением, которая заслуживает широкого применения. При использовании закрытого дренажа под отрицательным давлением необходимо обратить внимание на следующие вопросы: ① как можно полнее удалить некротические ткани и инородные тела в ране. ② обрезать вспененный полимерный материал в соответствии с размером и формой раны в асептических условиях и убедиться, что пена может полностью контактировать с раной после ее помещения в рану, а при больших размерах раны можно использовать несколько кусков материала, но пенный материал должен полностью контактировать с раной. Все боковые отверстия и кончики дренажных трубок должны быть заглублены в пеноматериал; расстояние дренажных трубок от края пеноматериала должно быть не более 2 мм; если используемый пеноматериал больше, то следует поместить две или более дренажных трубок, но при этом следует обрезать их в соответствии с размером травмы и отрезать лишние дренажные трубки. ④ Рана должна быть плотно закрыта. Для закрытия используется полиуретановая пленка — биопроницаемая пленка, обладающая не только хорошей адгезией, но и обеспечивающая испарение через кожные (потовые) поры, даже при постоянном использовании в течение более 2 недель не вызывающая кожных аллергических реакций. Закрытие раны — важный этап, который связан с поддержанием отрицательного давления, а потому требует аккуратности и терпения. При наложении используется «брыжеечный метод», когда пленкой достаточной длины сначала оборачивают дренажную трубку, а затем накладывают ее вокруг раны. Отрицательное давление не должно быть слишком высоким, иначе это может привести к большой потере крови и плазмы, гипопротеинемии, что может повлиять на заживление раны. (6) Надежным признаком эффективного отрицательного давления является явная усадка и затвердевание вспененного материала (что можно ощутить при наблюдении пленки). Следует отметить, что после исчезновения отрицательного давления необходимо немедленно проверить, плотно ли закрыта рана, и при необходимости исправить положение, иначе рана окажется в закрытой среде без отрицательного давления, и инфекция может очень быстро ухудшиться. (7) После того как рана очищена, ее можно ушить, на втором этапе произвести свободную пересадку кожи или тканевых лоскутов. Если рана большая или инфекция тяжелая, то через 7 дней после первого закрытия раны под отрицательным давлением может быть проведено второе закрытие раны под отрицательным давлением. Обычно площадь пеноматериала, используемого для второго закрытия, может составлять 2/3 — 3/4 от первой, что способствует росту грануляций и заполнению мертвого пространства.