Данная статья опубликована в журнале Journal of Laparoscopic Surgery, 2008, No.5 Chengpeng Zhang, Dongsheng Hou, Jinsong Ye (Department of General Surgery, Minimally Invasive Surgery Centre, The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College, Guangzhou 510230, China) [Abstract] Цель: изучить управление открытой ветвью спленоренального шунта при лапароскопических рассечениях сосудов перикарда. Методы: трем пациентам с портальной гипертензией в сочетании с варикозным расширением пищеводно-желудочного дна были выполнены перипанкреатические сосудистые диссекции с использованием тотальной лапароскопической техники, проксимальный конец рассеченной селезеночной вены был перевязан, а селезенка сохранена из-за очевидных селезеночных и почечных шунтов, выявленных при предоперационной КТ. Результаты: все три случая были успешными, время операции составило 125, 75 и 105 мин, интраоперационное кровотечение — 80, 45 и 65 мл соответственно, переливание крови не проводилось, промежуточных отверстий не было, послеоперационное пребывание в стационаре составило 4-7 дней. Заключение: при лапароскопическом перикардиальном рассечении сосудов открытой ветви спленоренального шунта селезенка может быть рассечена после зажима между селезеночной веной и брыжеечной веной в месте ее слияния с селезенкой и сохраняемой ветвью спленоренального шунта, а затем перевязан проксимальный конец селезеночной вены для сохранения селезенки. Селезеночная вена может быть зажата между нижней брыжеечной веной и спленоренальным шунтом, а затем рассечена для отведения селезенки из системы воротной вены в систему кровообращения организма, что является более рациональным методом сохранения селезенки, сохраняет ее первоначальную функцию, уменьшает портальную гипертензию, устраняет причину гиперспленизма, а эффект более удовлетворительный. Чжан Чэнпэн, отделение малоинвазивной общей хирургии, Первая дочерняя больница Медицинского университета Гуанчжоу 【Ключевые слова】 Лапароскопия; диссеминация; селезеночно-почечный шунт; портальная гипертензия Управление селезеночно-почечным коллатеральным шунтом при лапароскопической эзофагогастральной деваскуляризации Чжан Чэнпенг, Хоу Дуншэн, Е Цзиньсун и др. Отделение общей хирургии, центр малоинвазивной хирургии, Первая больница им. Отделение общей хирургии, центр малоинвазивной хирургии, Первый филиал больницы медицинского колледжа Гуанчжоу, Гуанчжоу 510230, Китай 【Абстракт】 Цель: изучить целесообразность и безопасность применения селезеночно-почечных коллатеральных шунтов в лапароскопии. Цель: Изучение возможности и безопасности управления селезеночно-почечными коллатеральными шунтами при лапароскопической эзофагогастральной деваскуляризации. Методы: Было выполнено три полностью лапароскопических эзофагогастральных деваскуляризации, и при компьютерной томографии мы обнаружили, что коллатеральные шунты не представляют проблемы. Методика: Выполнены три тотальные лапароскопические деваскуляризации пищевода, при КТ обнаружено, что в этих случаях открыт заметный спленоренальный шунт, поэтому мы практикуем отключение селезеночной вены для резервирования селезенки. Результаты: в этих трех случаях операции были успешно завершены. Время операции составило 125 мин, 15 мин, 105 мин, кровопотеря — 80 мл, 45 мл, 65 мл соответственно. Время операции составило 125 мин, 15 мин, 105 мин, кровопотеря — 80 мл, 45 мл, 65 мл, соответственно. Ни одному из пациентов не потребовалось переливание крови или переход на открытую операцию. Серьезных послеоперационных осложнений не было. Послеоперационное пребывание в стационаре составило 4-7 дней. Выводы: идеальным является перевод селезеночной вены из воротной в общую циркуляцию. Это позволяет сохранить функцию селезенки, уменьшить портальную гипертензию и устранить этиологический фактор гиперспленизма. [KeyWords] Laparoscopic; Деваскуляризация; Селезеночно-почечный коллатеральный шунт; Портальная гипертензия В последние годы стремительное развитие лапароскопической техники и постоянное обновление оборудования стали сочетаться с хирургическим лечением портальной гипертензии [1]. В связи с особым состоянием кровотока при портальной гипертензии, обусловленной циррозом печени, в организме спонтанно формируется ряд портальных шунтов для снижения давления в портальной венозной системе, и спленоренальные шунты являются одним из наиболее распространенных состояний. Спонтанное формирование спленоренальных шунтов позволяет частично снизить давление в портальной системе, однако все еще остаются пациенты, поступающие в стационар с разрывом и кровотечением при портальной гипертензии в сочетании с варикозным расширением пищеводно-желудочного перехода. 3 пациента с портальной гипертензией в сочетании с варикозным расширением пищеводно-желудочного перехода, у которых выявлено спленоренальное шунтирование, были пролечены лапароскопическим рассечением сосудов перикарда в нашей больнице с февраля 2004 по октябрь 2005 г., и результаты послеоперационного наблюдения в течение 24 месяцев были удовлетворительными. 1 Клинические данные и методы 1.1 Общие данные Три случая в этой группе, два женских и один мужской, в возрасте 47, 56 и 59 лет. Предоперационные диагнозы: постгепатитный цирроз печени, портальная гипертензия, варикозное расширение пищеводно-желудочного отверстия и гиперспленизм. Всем трем пациентам была выполнена предоперационная трехмерная реконструкция портальной системы с помощью компьютерной томографии, у всех был выявлен цирроз печени, утолщение воротной вены и выраженные варикозные расширения нижнего отдела пищевода. Селезенка была увеличена, спленоренальный шунт был открыт (как показано на рисунке), а функция печени по Child оценивалась как А, В и А. Критерии отбора: ① пациенты с циррозом печени и портальной гипертензией, функция печени по Child оценивалась как А или В, КТ показала: спленоренальный шунт открыт, в прошлом было кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в анамнезе не было операций в верхней части брюшной полости. ② варикозное расширение вен среднего и нижнего отделов пищевода средней степени или выше, наличие в анамнезе рвоты кровью или возможность неконтролируемого кровотечения вследствие разрыва венозных сосудов в нижнем отделе пищевода. Лица с увеличенной селезенкой с гиперспленизмом. ③ Лица без выраженного асцита, явной желтухи или улучшения вышеперечисленных симптомов в результате медикаментозного лечения. Критерии исключения: ① периспленит, флебит селезенки или тромбоз селезеночной вены; ② гиперфункция селезенки с варикозным расширением вен пищевода и дна тяжелой степени и кровотечением; ③ функция печени Child C степени; ④ другие традиционные противопоказания к лапароскопической операции. 1.2 Методика Перед операцией пациентам устанавливали желудочный зонд и мочевой катетер, проводили эндотрахеальную интубацию под общим обезболиванием, приподнимали левую сторону спины, принимали правое косое положение. Открытый пневмоперитонеум был установлен на 1 см выше пупка как смотровое отверстие лапароскопии, давление CO2 в пневмоперитонеуме — 13-15 мм рт. ст. (1 мм рт. ст. = 0,133 кПа). В брюшной полости не было обнаружено явного асцита, печень была маленькой, твердой, с неровной поверхностью, селезенка — большой, с явными варикозными сосудами в нижней части пищевода и перипанкреатической области. В зависимости от размеров селезенки 10-мм троакар устанавливали под реберный край левой передней подмышечной линии, 5-мм троакар — под реберный край левой средней ключичной линии, 5-мм троакар — под реберный край правой средней ключичной линии, а положение троакара корректировали с учетом необходимости облегчения конверсии между кардией и селезеночным холмиком, которые являются двумя основными операционными позициями. После вскрытия гастроколической связки вскрывали заднюю брюшину у верхнего края поджелудочной железы, выделяли и искали селезеночную артерию и вену. Селезеночную вену выделяли ниже селезеночной артерии, зажимали в месте соединения селезеночной вены и нижней брыжеечной вены, затем отсоединяли от селезеночной вены с сохранением ветви селезеночно-почечного шунта. Здесь необходимо совместить результаты предоперационной КТ 3D-реконструкции, чтобы убедиться, что нижняя брыжеечная вена плавно возвращается в воротную вену, а ветвь спленоренального шунта интактна. После этого с помощью ножа PK продолжали выделение и лигирование гастроспленической связки, внутреннюю короткую желудочную вену закрывали титановой клипсой и разделяли связку до пищеводного хиатуса. Вскрывали гепатогастральную связку, оттягивали левую печень трехлопастным крючком для обнажения кардии, титановыми зажимами перевязывали стволы левой желудочной артерии и вены у их корней, выделяли и лигировали вену на 2/3 верхней поверхности латеральной поверхности малой кривизны желудка до пищеводного хиатуса. Диафрагмально-пищеводный хиатус вскрывали, нижнюю пищеводную вену освобождали и лигировали вверх на протяжении около 6-8 см, а верхнюю пищеводную ветвь иссекали с помощью электрокоагуляции. После этого вдоль плазматической мембраны передней кардии пищевода отделяется левая подбрюшинная артерия, и левая подбрюшинная артерия рассекается. С помощью трилистника оттягивали желудок в правую сторону, через желудочно-панкреатическую щель отыскивали задние желудочные сосуды, а также сосуды фундального отдела и транспортные ветви поджелудочной железы и рассекали их. После проверки жизнеспособности селезенки, отсутствия кровотечения в операционном поле на рану наносился биопротеиновый клей, под правую печень устанавливался дренаж, и брюшная полость закрывалась обычным способом. 2. Результаты Все три пациента были успешно прооперированы, время операции составило 125, 75 и 105 мин, интраоперационное кровотечение — 80, 45 и 65 мл, переливание крови не проводилось, промежуточное отверстие не открывалось, послеоперационное пребывание в стационаре составило от 4 до 7 дней. Все пациенты спустились на землю в первый послеоперационный день, через 2-3 дня после операции были удалены дренажи, через 2-3 дня после операции они принимали пищу. Через 3 дня после операции все были на свежем воздухе. Гиперспленизм был устранен, и на следующий день после операции количество лейкоцитов и тромбоцитов было восстановлено до нормального уровня с предоперационного уровня менее 2,0×109/л и продолжало расти; пика они достигли на 5-й день после операции, среднее количество тромбоцитов составило 365×109/л, среднее количество лейкоцитов — 24,5×109/л. На 14-й день после операции показатели были восстановлены до нормального уровня. Варикозное расширение вен в нижней части пищевода исчезло через 3 и 6 месяцев после операции, а через 24 месяца наблюдения рецидива кровотечения не было. Селезенка до операции была уменьшена с пальпируемой до непальпируемой на 2 см ниже левого реберного края. 3. Обсуждение Хирургическое лечение цирротической портальной гипертензии вступило в эру минимально инвазивных вмешательств, а развитие лапароскопических хирургических технологий привело к рассмотрению вопроса об использовании лапароскопических технологий для выполнения перипанкреатических сосудистых диссекций при этой сложной операции, и некоторые ученые провели серию экспериментов на животных, чтобы доказать целесообразность использования лапароскопических технологий для выполнения этой операции [3]. В настоящее время лапароскопические перипанкреатические сосудистые диссекции по-прежнему выполняются преимущественно с использованием ручного лапароскопического подхода [4], тогда как тотальная лапароскопия выполняется реже, главным образом потому, что традиционная процедура требует удаления селезенки. У пациентов со спонтанными спленоренальными шунтами хирургическое отведение селезенки в кровеносную систему позволяет выполнять тотальные лапароскопические перипанкреатические сосудистые диссекции «минимально инвазивно». 3.1 Целесообразность сохранения селезенки В 1970 г. Najjar из США впервые обнаружил, что тетрапептид, вырабатываемый селезенкой, — пептид, усиливающий макрофаги (туфцин), — усиливает активность нейтрофилов, мононуклеарных фагоцитов, способствует их хемотаксису и фагоцитозу, а также усиливает фагоцитоз лимфоцитов, тем самым проявляя антиинфекционную способность. Он также усиливает фагоцитоз лимфоцитов, тем самым оказывая противоинфекционное действие. После спленэктомии туфцин исчезает. Этим объясняются уникальные иммуноукрепляющие свойства селезенки. Ценность и целесообразность спленэктомии при «патологических селезенках» в условиях портальной гипертензии долгое время оставалась дискуссионной темой. Сообщалось, что простая спленэктомия может снизить портальный кровоток при портальной гипертензии на 40%, что представляется хорошим способом снижения портальной гипертензии. Xu Q [5] и др. обнаружили, что при измерении свободного портального давления во время операции не произошло существенного изменения свободного портального давления после спленэктомии по сравнению с перевязкой селезеночной артерии. Также сообщалось, что тромбоз воротной вены после лапароскопической спленэктомии является относительно частым осложнением, что связано с тенденцией к образованию завихрений в селезеночной вене и резким повышением количества тромбоцитов после спленэктомии, что увеличивает частоту образования культей селезеночной вены и тромбоза воротной вены [6]. Orozco et al. обнаружили, что интраоперационное кровотечение и частота тромбоза воротной вены были значительно выше при спленэктомии, чем при лигировании селезеночной артерии, путем измерения интраоперационного артериального давления и частоты послеоперационного тромбоза воротной вены. Частота тромбоза воротной вены была значительно выше в группе спленэктомии, чем в группе сохранения селезенки, но не было различий в частоте рецидивов кровотечения, операционном времени и послеоперационных осложнениях [8]. Мы считаем, что у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией селезенка может быть сохранена из-за наличия спаек вокруг селезенки и нарушений коагуляции у цирротических больных, а также существенных связей между селезенкой и окружающими тканями и органами, таких как спленодиафрагмальная связка, спленоренальная связка, спленоколокальная связка и т.д., и сосудистого трафика, и селезенка может частично шунтировать портальный кровоток через эти структуры при портальной гипертензии. Кроме того, лапароскопическое управление этими анатомическими структурами, несомненно, повышает техническую сложность хирургического вмешательства. С точки зрения иммунной функции сохранение селезенки более целесообразно при циррозе печени, когда пациент находится в состоянии иммунокомпромисса. 3.2 Превосходство лапароскопического лечения над открытым спленоренальным шунтом: Современное хирургическое лечение портальной гипертензии — это только симптоматический подход, основной целью которого является контроль или снижение частоты кровотечений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, и который не лечит саму печень. Пациенты с постгепатитным циррозом печени часто нуждаются в противовирусной терапии в связи с наличием вирусов гепатита. Поскольку широко используемые в настоящее время препараты против вирусов гепатитов В и С, такие как интерферон, имеют больше случаев подавления костного мозга [9], существует вероятность вызвать дальнейшее снижение лейкоцитов, для портальной гипертензии гиперспленизм, вызванный снижением лейкоцитов, является противопоказанием, поэтому время для купирования гиперспленизма становится более актуальным. При портальной гипертензии в организме человека спонтанно формируется ряд портальных шунтов, наиболее распространенным из которых является селезеночно-почечный шунт, вероятность возникновения которого составляет почти 20% [10], что не является редкостью. Сочетание лапароскопических методик и использование этих шунтов может быть выгодным для всех участников процесса. При этом в полной мере реализуются преимущества лапароскопической техники, заключающиеся в увеличении изображения и тонкой диссекции. В то время как открытое рассечение сосудов перикарда обычно сопровождается большим разрезом брюшной полости и значительным влиянием на внутреннюю среду пациента, лапароскопические методы по своей сути менее инвазивны и быстрее восстанавливают после травмы открытой брюшной полости, а селезенка при этой операции сохраняется, что позволяет выполнить ее полностью лапароскопически. У нашего пациента предоперационное КТ-исследование выявило наличие открытой ветви спленоренального шунта, и сразу же была выполнена трехмерная реконструкция портальной системы (см. рис.) для конкретного определения положения ветви спленоренального шунта. Все спленоренальные шунты располагались в селезеночной вене вблизи селезеночного бугра, соединяясь с подключичной левой почечной веной. После выхода из селезеночного бугра ветвь спленоренального шунта отходила от селезеночной вены, сливалась с нижней брыжеечной веной и впадала в воротную вену, и место хирургического зажима и рассечения этих двух ветвей можно было определить на основании визуализации. Мы приняли идею отведения селезеночной вены Jiang hc et al [11], т.е., не затрагивая возврат нижней брыжеечной вены в воротную вену, можно использовать открытую ветвь спленоренального шунта для отведения крови селезеночной вены в левую почечную вену, что фактически является отведением селезенки из исходной системы воротной вены в систему вен тела (левую почечную вену), что соответствует идее операции Уоррена (селективное дистальное шунтирование спленоренальной вены) и является более разумным методом. Это более разумный метод, который не только сохраняет исходную функцию селезенки, но и уменьшает портальную гипертензию, устраняет причину гиперспленизма, а результат является более удовлетворительным. Ссылки: [1] Helmy A,Abdelkader Salama I,Schwaitzberg SD.Laparoscopic esophagogastric devascularisation in bleeding varices.Surg Endosc.2003,17( Surg Endosc. 2003,17( 10):1614-1619 [2] Liu Yu. Перипортальная диссекция сосудов для лечения кровотечений при портальной гипертензии при циррозе печени. Western Med. 2006,18(3):330-331 [3] Salama IA, Helmy A, Connolly R, et al. Laparoscopic devascularization of the lower esophagus and upper stomach: experimental study in the pig. [4] Yamamoto J, Nagai M, Smith B, et al. World J Surg. 2006, 30(8):1520-1525. [5] Xu Q, Hua, R. Влияние сплено-ренального шунтирования в сочетании с деваскуляризацией и только деваскуляризации на гемодинамику портальной венозной системы. Concepts Pract 2004,9(4): 286- 290 [6] Comar KM,Sanyal AJ.Portal hypertensive bleeding.Gastroenterol Clin North Am,2003,32(4):1079- 1105 [7] Harris,William,Marcaccio,Michael.Incidence of portal vein thrombosis after laparoscopic splenectomy.Canadian Journal of Surgery.2005,48(5): 352-354. [8] Orozco H, Mereado MA, Martinez R, et al. Является ли спленэктомия необходимой в процедурах деваскуляризации для лечения кровоточащей портальной гипертензии. [9] Zhang B, Xu Q, Du JX. Клиническое исследование 30 случаев интерфероновой миелосупрессии, леченных акупунктурой. Jiangsu Traditional Chinese Medicine.2006, 27(9):58-59. [10] Pan WD, Xu RY, Relationship between portal hypertensive gastropathy and existence of spontaneous spenorenal shunts. China Journal of Endoscopy, 2005, 11(5):481-483. [11] Jiang HC, Liu C. Problems related to spleen preservation in portal hypertension. Chin J. Hepatobiliary Surg, 2003. Hepatobiliary Surg, 2003, 9(10):577-580. Примечание: Spleen-kidney collateral shunt: splenorenal bypass shunt Superior mensenteric vein: superior mesenteric vein Left gastric vein-dialated and tortuous: dilated and tortuous. Left gastric vein-dialated and tortuous: dilated tortuous left gastric vein Dialated left ovarian vein: dilated left ovarian vein