Нутритивная поддержка — одно из главных достижений современной хирургии, а хирурги являются пионерами в области клинического питания. В конце прошлого века мы признали важность нутритивной поддержки в ведении пациентов с гепатобилиарными повреждениями и ее значительную роль в улучшении результатов лечения пациентов. Профессор Дудрик еще десять лет назад заявил, что основной целью нутритивной поддержки у пациентов, перенесших гепатобилиарную хирургию, является не только обеспечение питательного субстрата для восстановления тканей, но и поддержание регенерации и функции гепатоцитов, а также улучшение иммунного дисбаланса и снижение осложнений. Однако до сих пор не существует питательной формулы, которая могла бы быть полностью адаптирована к различным условиям гепатобилиарной хирургии, что также указывает на то, что питательная поддержка пациентов гепатобилиарной хирургии все еще сталкивается с огромными лабораторными и клиническими проблемами. 1, гепатобилиарной хирургии статус поддержки питания пациентов не оптимистично недоедание и прогноз хирургических пациентов еще в 1936 году было признано, Studley и др. обнаружили, что недоедание язвенных больных с хирургической смертности почти в 10 раз нормального питания. 75 лет прошло, хотя анестезии и хирургических методов добились большого прогресса, особенно в последние 20 лет гепатобилиарной хирургии технологии прорывной прогресс. Исследование, опубликованное в журнале Ann Surg в 2010 году, пришло к выводу, что предоперационный уровень сывороточного альбумина является независимым фактором риска развития инфекции хирургического участка желудочно-кишечного тракта (SSI), что еще раз напоминает нам о необходимости уделять особое внимание хирургическому питанию. Печень является центральным органом метаболизма человека, выполняющим множество функций, включая синтез, хранение, катаболизм, выведение, детоксикацию и секрецию. Желчевыводящие пути являются путями оттока для секреции печени, а желчь и панкреатический сок играют важную роль в переваривании и всасывании пищи. Из-за важности гепатобилиарной системы в усвоении питательных веществ и метаболизме, у пациентов, перенесших гепатобилиарную хирургию, особенно с опухолями гепатобилиарной системы, в разной степени нарушены синтез желчных солей и энтерогепатическая циркуляция, что напрямую влияет на усвоение питательных веществ и приводит к разной степени недостаточности питания, что делает еще более важной оценку питания и необходимую поддерживающую терапию для пациентов, перенесших гепатобилиарную хирургию. Поскольку общие показатели оценки питания часто изменяются в связи с гепатобилиарной патологией, оценка питания таких пациентов, скорее всего, будет упущена хирургами, и на самом деле частота недоедания у госпитализированных пациентов может превышать 50%, а у пациентов, подвергающихся крупным абдоминальным операциям — до 65%. Как одно из основных достижений современной хирургии, нутритивная поддержка сыграла важную роль в улучшении успеха операции, прогноза пациента и качества жизни, однако акцент на клиническом скрининге нутритивного риска и нутритивной поддержке хирургов гепатобилиарной хирургии остается бесперспективным. Один автор наблюдал за изменениями в периоперационном нутритивном статусе 26 пациентов, перенесших панкреатикодуоденэктомию, и обнаружил, что даже при послеоперационной нутритивной поддержке нутритивный статус пациентов продолжал снижаться до 3 месяцев после операции. А совместный опрос 31 панкреатического центра в Великобритании показал, что хотя большинство специалистов в области хирургии признали влияние недостаточного питания на риск после панкреатикодуоденэктомии, только 18% медицинских центров регулярно проводят предоперационный скрининг риска питания, и еще менее 13% имеют питательные формулы специально для гепатобилиарной патологии. Большинство хирургов не следуют научно обоснованным рекомендациям по скринингу рисков и нутритивной поддержке, и некоторые авторы пришли к пессимистическому выводу, что «периоперационная нутритивная поддержка остается хирургической сиротой». В последние годы появляется все больше рекомендаций по нутритивной поддержке: Европейское общество парентерального энтерального питания (ESPEN) и Американское общество парентерального энтерального питания (ASPEN) разработали клинические рекомендации по нутритивной поддержке, каждая из которых посвящена нутритивной поддержке пациентов в гепатобилиарной хирургии. Эти руководства изначально были разработаны для того, чтобы помочь врачам разработать систематические, основанные на доказательствах клинические протоколы, но врачи до сих пор сталкиваются с проблемой перевода рекомендаций в клиническую практику и интерпретации различных уровней рекомендаций в руководствах. Исследование показало, что 50% тяжелобольных хирургических пациентов не получают стандартного лечения, рекомендованного в рекомендациях, и более важно изучить, как применять «перевод знаний» рекомендаций по нутритивной поддержке, что означает, что важнее правильно интерпретировать рекомендации, чем следовать им. Другими словами, важнее правильно интерпретировать рекомендации, чем осуществлять нутритивную поддержку в соответствии с их рекомендациями. Плохое питание, вероятно, увеличит частоту послеоперационных осложнений, таких как дегисценция разреза, плохое заживление тканей, инфекция, задержка опорожнения желудка и медленное восстановление. Низкий предоперационный уровень альбумина может привести к увеличению послеоперационных осложнений и смертности. После сложных гепатобилиарных операций организм находится в состоянии сильного стресса, характеризующегося высоким катаболизмом и сопутствующим нарушением использования экзогенных аминокислот и энергии, что еще больше усугубляет трудности послеоперационной нутритивной поддержки пациентов, перенесших гепатобилиарную операцию. Сравнивать влияние периоперационной нутритивной поддержки на прогноз пациентов, перенесших гепатобилиарную хирургию, больше невозможно; это основной консенсус. Прежнее мнение, что предоперационная нутритивная поддержка не влияет на частоту послеоперационных осложнений и смертность, может быть связано с ненадлежащим доступом или недостаточной продолжительностью нутритивной поддержки. Хотя нет единого мнения о продолжительности предоперационной нутритивной поддержки, общая рекомендация составляет 7-14 дней, что слишком мало для того, чтобы нутритивная поддержка была эффективной. В раннем послеоперационном периоде основное внимание уделяется поддержанию внутреннего гомеостаза и снижению хирургического стресса, поэтому послеоперационную нутритивную поддержку можно начинать через 48 часов после операции. Послеоперационная гепатобилиарная нутритивная поддержка используется в основном для тех, у кого до операции было недоедание и не удалось его эффективно скорректировать, а также при послеоперационных осложнениях, таких как кишечный свищ, панкреатический свищ, билиарный свищ, тяжелая абдоминальная инфекция и т.д. Послеоперационная радиотерапия, приводящая к тошноте и рвоте, которые мешают пациентам принимать пищу, также является показанием для нутритивной поддержки. Что касается способа нутритивной поддержки, то в настоящее время однозначно рекомендуется энтеральное питание, не только для поддержания слизистого барьера кишечника, стимуляции секреции желудочно-кишечной жидкости и желудочно-кишечных гормонов, улучшения портальной перфузии, поддержания гепатобилиарной функции и снижения стресса, но и для улучшения переносимости энтерального питания и содействия усвоению питательных веществ путем осуществления переливания желчи в случае необходимости. Поэтому при сложных гепатобилиарных операциях профилактическая тощая кишка может быть выполнена интраоперационно с учетом факторов риска послеоперационных желудочно-кишечных осложнений. Важно отметить, что акцент на энтеральном питании не является полным отказом от парентерального питания, поскольку последнее может использоваться как дополнение к первому. Поскольку в последние годы концепция ускоренной реабилитационной хирургии (FTS) получила дальнейшее развитие, и все большее количество доказательных медицинских исследований показывает, что основой FTS является снижение хирургического стресса, FTS не только не игнорирует важность нутритивной поддержки, но и подчеркивает важную роль нутритивной поддержки для периоперационного восстановления. С точки зрения питания, его основными целями являются оптимизация нутритивной поддержки и избежание предоперационного голодания с целью минимизации отрицательного азотистого баланса. В то время как традиционная практика голодания накануне выборной операции не только вызывает метаболический стресс и нарушает функцию митохондрий, но и приводит к инсулинорезистентности, предоперационная кишечная углеводная нагрузка снижает послеоперационную инсулинорезистентность, улучшает азотистый баланс, сокращает послеоперационные больничные дни и облегчает послеоперационное восстановление. Недавнее исследование показало, что у 145 пациентов, перенесших резекцию поджелудочной железы, было значительно меньше осложнений и короче больничный день после внедрения хирургической концепции ускоренного восстановления. Достижения в области минимально инвазивных хирургических методов, особенно в гепатобилиарной хирургии, которая в основном проводится в правой верхней части брюшной полости и причиняет относительно мало вреда желудочно-кишечному тракту, делают более вероятным раннее послеоперационное энтеральное или пероральное питание. Хирургическая травма может снизить чувствительность к инсулину и способность тканей усваивать сахар и гликоген, что приводит к гипергликемии, поэтому при проведении нутритивной поддержки особенно важно учитывать влияние гипергликемии на хирургический прогноз. Гликемическому контролю и интенсивной инсулинотерапии у тяжелобольных пациентов уделяется широкое внимание, и это также должно иметь место в периоперационном периоде. Ранняя послеоперационная гипергликемия (>7,77 ммоль/л) после панкреатикодуоденэктомии увеличивает частоту осложнений почти в три раза, и строгий послеоперационный гликемический контроль может снизить частоту послеоперационных осложнений. Хотя о гепатобилиарной хирургии не сообщалось, периоперационный контроль уровня глюкозы в крови 7,77-9,99 ммоль/л является относительно идеальным диапазоном. 3. Гепатэктомия и нутритивная поддержка За последние 20 лет гепатэктомия достигла прорыва: значительно увеличился процент успешных операций и значительно снизился процент осложнений. Это связано не только с глубоким пониманием анатомии печени и значительными достижениями в технике гепатэктомии, но и с достижениями в предоперационной оценке питания и послеоперационной нутритивной поддержке. Кроме того, успех гепатэктомии тесно связан с восстановлением и регенерацией остаточной функции печени после операции, поэтому предоперационное питание является одним из важных факторов риска послеоперационного остаточного восстановления печени, что еще больше подчеркивает важность предоперационной оценки питания. Нутритивная поддержка является одной из стандартных терапевтических мер для восстановления остаточной печени после большой гепатэктомии. Углеводы являются основным источником энергии, и недавние исследования показали, что увеличение предоперационных запасов гликогена в печени значительно повышает устойчивость печени к окислительному стрессу и ишемии-реперфузии, а предоперационное потребление сахара может предотвратить или уменьшить дисфункцию печени после большой гепатэктомии. Однако существует недостаток систематического анализа факторов риска, связанных с питанием печени и ее способностью к послеоперационной регенерации у гепатэктомированных пациентов. Некоторые исследования показали, что возраст, пол, индекс массы тела, первичное заболевание печени, химиотерапия, количество тромбоцитов и степень липидирования печени могут влиять на послеоперационную регенерацию печени. Питательный статус печени до операции напрямую определяет способность остаточной печени к послеоперационной регенерации, поэтому режим нутритивной поддержки при гепатэктомии различен для печени с разным питательным статусом. Для пациентов, перенесших большую гепатэктомию со здоровой печенью, предоперационное недоедание в основном связано с послеоперационными осложнениями, и основной целью нутритивной поддержки является обеспечение питательными субстратами в раннем послеоперационном периоде, причем энтеральное питание предпочтительно, а парентеральное питание подходит только для пациентов, которые не могут потреблять энергию через кишечник или ротовую полость в течение 7-10 дней; для пациентов с живой донорской печенью или лапароскопической гепатэктомией нутритивный статус относительно хороший, и послеоперационный период может быть ускорен в соответствии с рекомендациями. Наиболее сложным аспектом является нутритивная поддержка пациентов, перенесших резекцию печени в сочетании с циррозом. Не существует единой идеальной формулы питания для всех типов пациентов с гепатобилиарными заболеваниями. В ближайшем будущем могут появиться индивидуальные рекомендации по нутритивной поддержке для различных дисфункций печени, таких как фульминантная печеночная недостаточность, холестатическая болезнь печени, жировая печень, цирроз и т.д. За последние 30 лет концепции и принципы хирургического питания значительно усовершенствовались, улучшилось понимание молекулярных и биологических эффектов питательных веществ в поддержании гомеостатического баланса в организме. На ранних этапах нутритивная поддержка была направлена в основном на обеспечение организма субстратами для поддержания сухой массы тела, иммунной функции и профилактики метаболических осложнений. В настоящее время нутритивная поддержка больше направлена на нутритивную терапию, особенно на блокирование метаболических реакций на стресс, предотвращение окислительного повреждения клеток и регуляцию иммунной функции, причем наиболее быстрый прогресс достигается при использовании различных специфических питательных субстратов и тонкого гликемического контроля. Недавнее исследование показало, что парентеральное питание с добавлением рыбьего жира частично обратило вспять вызванное ПН иммунное разрушение и улучшило вызванное ПН печеночное поражение в модели печеночного поражения, вызванного внутрипортальным введением бактерий у крыс. Инфекция и окислительный стресс могут усугубить неврологическое повреждение, вызванное аммиаком в крови, и в недавних исследованиях предпринимались попытки предотвратить или смягчить печеночную энцефалопатию путем приема определенных антиоксидантов; существует много споров об аминокислотах с разветвленной цепью (BCAA), и не хватает убедительных данных, особенно при парентеральном введении. Недавние исследования показали, что энтеральное введение BCAA улучшает уровень эритропоэтина (EPO) в сыворотке крови после гепатэктомии, что, в свою очередь, может быть полезно для защиты гепатоцитов. Эту новую область пищевой терапии часто называют пищевой иммунологией или фармакологической иммунологией. В последние годы появляется все больше литературы по иммунологии питания, все согласны с тем, что периоперационное иммунопитание улучшает прогноз хирургических пациентов, но остаются вопросы: оптимальные сроки иммунопитания? Выбор конкретных питательных субстратов? Каковы дозы? Предстоит провести еще больше исследований. Хотя развитие гепатобилиарной хирургии стремительно меняется, а концепция и практика клинической нутритивной поддержки значительно продвинулись вперед, все еще существует множество аспектов конкретной практики и теоретических исследований, которые нуждаются в совершенствовании. Цель нутритивной поддержки теперь заключается не только в предоставлении питательных субстратов, но и в улучшении прогноза пациента за счет добавления специфических питательных субстратов. Рациональная периоперационная нутритивная поддержка, регулирование иммунитета организма, контроль уровня глюкозы в крови, поддержание функции тканей и органов и, таким образом, улучшение результатов хирургического вмешательства — вот те направления, которые необходимо развивать в нутритивной поддержке гепатобилиарной хирургии в будущем.