Местное лечение Хотя операция является методом выбора при лечении гепатоцеллюлярной карциномы, большинство пациентов на момент постановки диагноза уже находятся на поздней стадии и часто лишены возможности хирургического вмешательства: по статистике только около 20% пациентов подходят для операции. Поэтому необходимо активно использовать нехирургическое лечение, которое может привести к уменьшению симптомов, улучшению качества жизни и продлению выживаемости значительной части пациентов. Ван Юэхуа, отделение общей хирургии, больница Сюаньву, Столичный медицинский университет Местная абляционная терапия — это вид лечения, в котором используются физические или химические методы для непосредственного уничтожения опухолевой ткани путем прицельного воздействия на опухоль с помощью технологии медицинской визуализации. В основном она включает радиочастотную абляцию (RFA), микроволновую абляцию (MWA), криоаблацию, абляцию сфокусированным ультразвуком высокой мощности (HIFU) и инъекции безводного этанола (PEI), которые являются малоинвазивными, безопасными, простыми и легко выполняемыми несколько раз. Методы визуализации включают в себя УЗИ, КТ и МРТ, а способы лечения — чрескожные, транслапароскопические и открытые хирургические. 1. Показания и противопоказания. (1) Показания: обычно применяется при одиночной опухоли с максимальным диаметром ≤5 см; или при количестве опухолей ≤3 и максимальном диаметре ≤3 см без инвазии кровеносных сосудов, желчных протоков и соседних органов, а также отдаленных метастазов. Классификация функции печени по классификации Чайлд-Пью класса А или В, или лечение с помощью медицинской помощи печени для достижения этого стандарта. Иногда локальная абляция может использоваться как часть паллиативного комплексного лечения при одиночных опухолях >5 см в диаметре, которые не могут быть хирургически резецированы, или множественных опухолях >3 см в максимальном диаметре, но это должно строго контролироваться. (2) Противопоказания: ① Огромная или диффузная гепатоцеллюлярная карцинома; ② Комбинированный тромбоз портального ствола и вторичных ветвей карциномы или тромбоз карциномы печеночной вены, инвазия соседних органов или отдаленные метастазы; ③ Опухоль, расположенная на висцеральной поверхности печени, более 1/3 которой открыта наружу; ④ Классификация функции печени по Чайлд-Пью степени С, которая не может быть улучшена с помощью печеночно-защитной терапии; ⑤ Разрыв варикозного кровотечения пищеводно-желудочного перехода в течение 1 месяца до начала лечения; ⑥ Некорригируемая опухоль; ⑥ Некорригируемая опухоль. (6) Некорректируемые нарушения коагуляции и явные аномалии крови, с явной тенденцией к кровотечению; (7) Необратимый массивный асцит, злокачественная жидкость; (8) Сочетанная активная инфекция, особенно воспаление билиарной системы и т.д.; (9) Отказ жизненно важных органов, таких как печень, почки, сердце, легкие и мозг; (10) Пациенты с нарушенным сознанием или неспособные сотрудничать с лечением. В то же время, опухоли в первой подвздошной области должны быть относительным противопоказанием; опухоли вблизи желчного пузыря, желудка и кишечника, диафрагмы или выступающие из брюшины являются относительными противопоказаниями для чрескожного пути; внутрипеченочные поражения с внепеченочными метастазами не должны рассматриваться как абсолютные противопоказания, и иногда локальная абляционная терапия все же может быть рассмотрена для контроля развития локальных поражений. 2. Выбор и применение распространенных инструментов абляции. (1) Радиочастотная абляция (РЧА): является представительным методом лечения для минимально инвазивного лечения рака печени, а также наиболее широко используемым методом термической абляции. У пациентов с небольшой гепатоцеллюлярной карциномой долгосрочные результаты РЧА схожи с результатами трансплантации печени и гепатэктомии и превосходят результаты только ТАЭ/ТАСЕ. По сравнению с инъекциями безводного этанола, РЧА имеет значительные преимущества в виде высоких показателей радикальности, меньшего количества необходимых процедур и более высокой долгосрочной выживаемости при опухолях размером 3-5 см. Суть лечения РЧА заключается в точной инактивации опухоли в целом и минимизации повреждения нормальной ткани печени, что основывается на определении степени опухолевой инфильтрации и сателлитных очагов. Поэтому большое внимание уделяется точной визуализации перед началом лечения, а ультразвук является методом выбора для проведения РЧА. В последние годы ультразвуковое исследование (CEUS) играет важную роль; CEUS помогает подтвердить фактический размер и форму опухоли, определить степень опухолевой инфильтрации, обнаружить микроскопическую гепатоцеллюлярную карциному и сателлитные очаги, а также обеспечить надежную опорную базу для разработки протоколов абляции с целью инактивации опухоли. Опухоли в периферических областях, таких как кардиодиафрагмальная поверхность, область желудочно-кишечного тракта, желчный пузырь и хилум, недостаточно безопасны и чреваты осложнениями. При опухолях >5 см с помощью РЧА трудно добиться радикальных результатов; легко пропустить небольшие сателлитные очаги, что приводит к высокой частоте рецидивов; РЧА трудно контролировать метастазы, а радиочастотная абляция связана с проблемами возникновения игольчатых метастазов, повреждения окружающих органов в результате пункции, провоцирования разрыва рака печени и т.д. Кроме того, она не подходит для рака печени, расположенного в слепых зонах изображения. (2) Микроволновая абляция (MWA): широко используемый в Китае метод термической абляции, который не имеет существенной разницы в местной эффективности, частоте осложнений и долгосрочной выживаемости по сравнению с RFA. В настоящее время метод MWA также способен инактивировать опухоли за один сеанс. Для опухолей с богатым кровоснабжением коагуляция может сначала блокировать основные трофобластические сосуды перед инактивацией опухоли, что может повысить эффективность. Для обеспечения эффекта коагуляции может быть установлена система температурного мониторинга для регулирования диапазона эффективного теплового поля. (3) Чрескожная инъекция этанола (PEI): подходит для лечения небольшой гепатоцеллюлярной карциномы и рецидивирующей небольшой гепатоцеллюлярной карциномы диаметром до 3 см. Он также может быть использован в качестве паллиативного лечения рака печени или рецидивирующих очагов, которые не подходят для хирургического вмешательства при размерах более 3 см. В клинической практике встречаются раковые очаги, расположенные близко к холмику, желчному пузырю и тканям желудочно-кишечного тракта, которые могут быть легко повреждены при термической абляции (RFA и MWA); в этом случае PEI или PEI в сочетании с термической абляцией могут быть рассмотрены для предотвращения осложнений. RFA и MWA оба вызывают локальный некроз опухолевых клеток посредством теплового воздействия; MWA может вводить больше энергии и аблатировать большую площадь, но между ними нет существенной разницы в местной эффективности, осложнениях или выживаемости. После абляции следует регулярно наблюдать за некрозом очага поражения, и если какой-либо очаг остается, его следует активно лечить, чтобы повысить эффективность абляции. 3. Основные технические требования. (1) Особое внимание следует уделить тому, что оперирующий врач должен быть строго подготовлен и тщательно ответственен. Перед началом лечения необходимо всесторонне и адекватно оценить системное состояние пациента, заболевание, биологическое поведение опухоли (прогнозирование возможности и эффекта, определение лечения и комбинированных мер и этапов лечения) и провести визуализационное обследование, составить полный план и стратегию лечения в соответствии с размером, диапазоном инфильтрации и расположением опухоли, чтобы обеспечить достаточный диапазон безопасности. (2) Получение одноразового, конформного и полного абляционного лечения, насколько это возможно. (2) Особое внимание уделяется выбору соответствующей технологии визуализации для руководства операцией и контроля процесса лечения для обеспечения безопасности, точности и эффективности лечения. (3) Расстояние опухоли от общего печеночного протока и правого и левого печеночных протоков должно составлять не менее 5 мм, а при поражениях >5 см не рекомендуется проводить только абляцию. При множественных поражениях или более крупных опухолях сочетание предварительной терапевтической химиоэмболизации печеночных артерий (TACE или TAE) + радиочастотная абляция значительно лучше, чем только радиочастотная абляция, в зависимости от функции печени пациента. (4) Объем абляции должен включать 5 мм параканкрозной ткани, чтобы получить «безопасный край» и полностью уничтожить опухоль. При инфильтрирующих или метастатических раковых очагах с нечеткими границами и неправильной формой рекомендуется расширить зону абляции настолько, насколько позволяют прилегающие ткани печени и структурные условия. Для опухолей с обильным кровоснабжением можно рассмотреть возможность коагуляции для блокирования основного трофобластического кровоснабжения перед абляцией опухоли для улучшения эффекта инактивации. (5) Стандартным методом оценки местной эффективности является осмотр печени примерно через 1 месяц после абляции и через 1 месяц после лечения с помощью трехэтапного КТ/МРТ-сканирования печени или ультразвука для оценки эффективности абляции. Эффективность абляции можно классифицировать следующим образом: (1) полный ответ (CR): опухоль гипоинтенсивна (гиперэхогенна на УЗИ) в области расположения опухоли, и не наблюдается усиления в артериальной фазе при последующем КТ/МРТ или УЗИ; (2) неполный ответ (ICR): опухоль гипоинтенсивна при последующем КТ/МРТ или УЗИ в печени; (3) неполный ответ (ICR): опухоль гипоинтенсивна при последующем КТ/МРТ или УЗИ. (ii) неполная абляция (ICR): локальное усиление в артериальной фазе опухолевого поражения после трех КТ/МРТ или ультразвукового исследования, что свидетельствует об остаточной опухоли. Тем, у кого опухоль осталась после лечения, может быть проведена повторная абляция; если после двух абляций опухоль все еще остается, абляционная терапия должна считаться неудачной, от нее следует отказаться и вместо нее использовать другие методы лечения. (6) Необходимо разработать соответствующий комплексный план лечения и научно обоснованный план последующего наблюдения. После лечения необходимо проводить регулярное наблюдение для своевременного выявления возможных местных рецидивов и новых внутрипеченочных поражений, чтобы эффективно контролировать прогрессирование опухоли, используя преимущества минимально инвазивной и простой чрескожной абляции, которую можно проводить многократно. 4. Абляция против операции при гепатоцеллюлярной карциноме ≤5 см. В настоящее время существует клинический спор о том, что предпочтительнее — операция или чрескожная абляция — при лечении гепатоцеллюлярной карциномы ≤5 см. Результаты нескольких проспективных рандомизированных контролируемых и ретроспективных сравнительных исследований показали, что локальная абляция (в основном RFA и MWA) позволяет достичь таких же долгосрочных результатов выживаемости, как и хирургическая резекция при небольших гепатоцеллюлярных карциномах; однако преимуществами хирургической резекции перед резекцией являются кумулятивный опыт, высокая распространенность и низкая частота рецидивов, а также возможность удаления множественных поражений, микроскопических очагов и тромбов в одной анатомической области; тогда как чрескожная локальная абляция имеет низкий уровень осложнений, быстрое восстановление и короткое пребывание в больнице. Два рандомизированных контролируемых исследования не показали существенной разницы в выживаемости между абляцией и хирургической резекцией, но операция имеет преимущество в плане выживаемости без опухоли (DFS) и частоты рецидивов. В клинической практике подходящее первоначальное лечение должно быть выбрано после тщательного рассмотрения физического состояния пациента и функции печени, размера, количества и расположения опухоли, технических возможностей отделения и пожеланий пациента. Принято считать, что если пациент может перенести анатомическую резекцию печени, то предпочтение следует отдавать хирургической резекции, которая позволяет одновременно удалить микрометастазы из соответствующего сегмента или доли печени и эффективно предотвратить послеоперационный рецидив. Поэтому хирургическое лечение остается методом выбора при раке печени размером ≤5 см. При раке печени размером ≤5 см, который отвечает показаниям как для местного хирургического лечения, так и для аблативного лечения, хирургическое вмешательство все же проводится, если это возможно, а местная аблация может использоваться в качестве альтернативного варианта лечения хирургической резекции. Локальная абляция может быть рассмотрена для пациентов с 2-3 очагами рака, расположенными в разных областях, и плохой функцией печени, исключающей возможность резекции, включая пациентов с функцией печени по Чайлд-Пью класса B или до класса B после печеночносохраняющей терапии. При гепатоцеллюлярной карциноме в глубокой или центральной части печени ≤3 см локальная абляция может достичь эффективности хирургической резекции и получить радикальную абляцию при малоинвазивном лечении, что может быть предпочтительным. При гепатоцеллюлярной карциноме 3-5 см эффект лечения может быть улучшен путем выбора соответствующих инструментов и игл, освоения разумной техники абляции и накопления определенного опыта лечения. Принято считать, что большинство пациентов после локальной абляции нуждаются в комплексном адъювантном лечении. Существует недостаток данных исследований, сравнивающих локальную абляцию с трансплантацией печени и анатомической гепатэктомией. При более крупных гепатоцеллюлярных карциномах (>5 см) недостаточно данных, подтверждающих возможность проведения многоточечной или поэтапной абляции, открытой или лапароскопической абляции, и она не рекомендуется.