Хотя хирургическое вмешательство является предпочтительным методом лечения первичной гепатоцеллюлярной карциномы, большинство пациентов на момент постановки диагноза уже находятся на продвинутой стадии и часто лишены возможности хирургического вмешательства, и только около 20% пациентов статистически подходят для операции. Поэтому необходимо активно использовать нехирургические методы лечения, которые могут привести к уменьшению симптомов, улучшению качества жизни и увеличению выживаемости значительной части пациентов. (i) Местная абляционная терапия. Местная абляционная терапия — это вид лечения, при котором используются физические или химические методы для прямого уничтожения опухолевой ткани путем прицельного воздействия на опухоль с помощью технологии медицинской визуализации. В основном она включает радиочастотную абляцию (RFA), микроволновую абляцию (MWA), криоаблацию, абляцию сфокусированным ультразвуком высокой мощности (HIFU) и инъекции безводного этанола (PEI), которые являются малоинвазивными, безопасными, простыми и легко выполняемыми несколько раз. Методы визуализации включают в себя УЗИ, КТ и МРТ, а способы лечения — чрескожные, транслапароскопические и открытые хирургические. 1. Показания и противопоказания. (1) Показания: обычно подходит для одиночной опухоли с максимальным диаметром ≤5 см; или количество опухолей ≤3 и максимальный диаметр ≤3 см. Классификация функции печени по Чайлд-Пью класса А или В, или лечение с помощью медицинских средств защиты печени для достижения этого стандарта. Иногда локальная абляция может использоваться как часть паллиативного комплексного лечения при одиночных опухолях >5 см в диаметре, которые не могут быть хирургически резецированы, или при множественных опухолях >3 см в максимальном диаметре, но это должно строго контролироваться. (2) Противопоказания: ① огромная опухоль или диффузная гепатоцеллюлярная карцинома; ② комбинированный тромбоз портального ствола и вторичных ветвей карциномы или тромбоз карциномы печеночной вены, инвазия соседних органов или отдаленные метастазы; ③ опухоль, расположенная на висцеральной поверхности печени, более 1/3 которой обнажена снаружи; ④ классификация функции печени по Чайлд-Пью степени С, которую нельзя улучшить с помощью печеночно-защитной терапии; ⑤ разрыв пищеводно-желудочного варикозного кровотечения в течение 1 месяца до начала лечения; ⑥ некорригируемые нарушения свертываемости крови; ⑥ не поддающиеся коррекции нарушения свертываемости крови. корректируемая дисфункция свертывания крови и явные аномалии крови с явной тенденцией к кровотечению; ⑦ стойкий массивный асцит, злокачественная жидкость; ⑧ сочетание с активной инфекцией, особенно воспалением билиарной системы и т.д.; ⑨ недостаточность жизненно важных органов, таких как печень, почки, сердце, легкие и мозг; ⑩ пациенты с нарушением сознания или неспособные сотрудничать с лечением. В то же время, опухоли в первой подколенной области должны быть относительным противопоказанием; опухоли вблизи желчного пузыря, желудочно-кишечного тракта, диафрагмы или выступающие из брюшины являются относительными противопоказаниями для чрескожного пути; внутрипеченочные поражения с внепеченочными метастазами не должны рассматриваться как абсолютные противопоказания, и иногда локальная абляционная терапия все же может быть рассмотрена для контроля развития локальных поражений. 2. Выбор и применение распространенных инструментов абляции. (1) Радиочастотная абляция (РЧА): является представительным методом лечения для минимально инвазивного лечения рака печени, а также наиболее широко используемым методом термической абляции. У пациентов с небольшой гепатоцеллюлярной карциномой долгосрочные результаты РЧА схожи с результатами трансплантации печени и гепатэктомии и превосходят результаты только ТАЭ/ТАСЕ. По сравнению с инъекциями безводного этанола, РЧА дает значительные преимущества в плане высокой частоты излечения, меньшего количества необходимых процедур и более высокой долгосрочной выживаемости при опухолях размером 3-5 см. Суть лечения РЧА заключается в точной инактивации опухоли в целом и минимизации повреждения нормальной ткани печени, что основывается на определении степени опухолевой инфильтрации и сателлитных очагов. Поэтому большое внимание уделяется точной визуализации перед началом лечения, а ультразвук является методом выбора для проведения РЧА. В последние годы ультразвуковое исследование (CEUS) играет важную роль; CEUS помогает подтвердить фактический размер и форму опухоли, определить степень опухолевой инфильтрации, обнаружить микроскопическую гепатоцеллюлярную карциному и сателлитные очаги, а также обеспечить надежную основу для разработки протоколов абляции с целью инактивации опухоли. Опухоли в периферических областях, таких как кардиодиафрагмальная поверхность, область желудочно-кишечного тракта, желчный пузырь и хилум, недостаточно безопасны и склонны к осложнениям; опухоли, инвазирующие прилегающие крупные кровеносные сосуды, или опухоли, богатые кровоснабжением, вызывают потерю тепла (т.е. «эффект теплового поглотителя»), что приводит к остаточному рецидиву опухоли. При опухолях >5 см с помощью РЧА трудно добиться радикальных результатов; легко пропустить небольшие сателлитные очаги, что приводит к высокой частоте рецидивов; РЧА трудно контролировать метастазы, а РЧ-абляция связана с проблемами возникновения игольчатых метастазов, повреждения окружающих органов в результате пункции, провоцирования разрыва раковой опухоли печени и т.д. Кроме того, она не подходит для рака печени, расположенного в слепых зонах изображения. (2) Микроволновая абляция (MWA): широко используемый в Китае метод термической абляции, не имеет существенной разницы в плане местной эффективности, частоты осложнений и долгосрочной выживаемости по сравнению с RFA. В настоящее время метод MWA также способен инактивировать опухоли за один сеанс. Для опухолей с обильным кровоснабжением эффективность можно повысить, если перед инактивацией опухоли сначала коагулировать и блокировать основные трофобластические сосуды опухоли. Для регулирования диапазона эффективного теплового поля и обеспечения эффекта коагуляции может быть установлена система температурного мониторинга. (3) Чрескожная инъекция этанола (PEI): применяется для лечения небольшой гепатоцеллюлярной карциномы диаметром ≤3 см и рецидивирующей небольшой гепатоцеллюлярной карциномы. Также может использоваться в качестве паллиативного лечения гепатоцеллюлярной карциномы >3 см или рецидивирующих очагов, которые не подходят для хирургического вмешательства. В клинической практике встречаются очаги, расположенные вблизи холмика, желчного пузыря и тканей желудочно-кишечного тракта, которые могут быть подвержены повреждению при термической абляции (RFA и MWA); в этом случае для предотвращения осложнений можно рассмотреть возможность применения PEI или PEI в сочетании с термической абляцией. Как RFA, так и MWA вызывают локальный некроз опухолевых клеток за счет теплового воздействия; MWA может вводить больше энергии и аблатировать большую площадь, хотя между ними нет существенной разницы в плане местной эффективности и осложнений, а также выживаемости. После абляции следует регулярно наблюдать за некрозом очага поражения, и если какой-либо очаг остается, его следует активно лечить, чтобы повысить эффективность абляции. 3. Основные технические требования. (1) Особое внимание следует уделить тому, что оперирующий врач должен быть строго подготовлен и тщательно ответственен. Перед началом лечения необходимо всесторонне и адекватно оценить системное состояние пациента, заболевание, биологическое поведение опухоли (прогнозирование возможности и эффекта, определение лечения и комбинированных мер и этапов лечения) и провести визуализационное обследование, составить полный план и стратегию лечения в соответствии с размером, диапазоном инфильтрации и расположением опухоли, чтобы обеспечить достаточный диапазон безопасности. (2) Получение одноразового, конформного и полного абляционного лечения, насколько это возможно. (2) Особое внимание уделяется выбору соответствующей технологии визуализации для руководства операцией и контроля процесса лечения для обеспечения безопасности, точности и эффективности лечения. (3) Расстояние опухоли от общего печеночного протока и правого и левого печеночных протоков должно составлять не менее 5 мм, а при поражениях >5 см не рекомендуется проводить только абляцию. При множественных поражениях или более крупных опухолях сочетание предварительной терапевтической химиоэмболизации печеночных артерий (TACE или TAE) + радиочастотная абляция значительно лучше, чем только радиочастотная абляция, в зависимости от функции печени пациента. (4) Объем абляции должен включать 5 мм параканкрозной ткани, чтобы получить «безопасный край» и полностью уничтожить опухоль. При инфильтрирующих или метастатических раковых очагах с нечеткими границами и неправильной формой рекомендуется расширить зону абляции, если позволяют прилегающие ткани печени и структурные условия. Для опухолей с богатым кровоснабжением можно рассмотреть возможность коагуляции для блокирования основного трофобластического кровоснабжения перед абляцией опухоли для улучшения эффекта инактивации. (5) Стандартным методом оценки местной эффективности является осмотр печени примерно через 1 месяц после абляции, а через 1 месяц после лечения — трехэтапное КТ/МРТ-сканирование печени или ультразвуковое исследование для оценки эффективности абляции. Эффективность абляции можно классифицировать следующим образом: (1) полный ответ (CR): опухоль гипоинтенсивна (гиперэхогенна на УЗИ) в области расположения опухоли, и не наблюдается усиления в артериальной фазе при последующем КТ/МРТ или УЗИ; (2) неполный ответ (ICR): опухоль гипоинтенсивна при последующем КТ/МРТ или УЗИ в печени; (3) неполный ответ (ICR): опухоль гипоинтенсивна при последующем КТ/МРТ или УЗИ. (ii) неполная абляция (ICR): локальное усиление в артериальной фазе опухолевого поражения после трех КТ/МРТ или ультразвукового исследования, что свидетельствует об остаточной опухоли. Тем, у кого опухоль осталась после лечения, может быть проведена повторная абляция; если после двух абляций опухоль все еще остается, абляционная терапия должна считаться неудачной, от нее следует отказаться и вместо нее использовать другие методы лечения. (6) Необходимо разработать соответствующий комплексный план лечения и научно обоснованный план последующего наблюдения. После лечения необходимо проводить регулярное наблюдение для своевременного выявления возможных местных рецидивов и новых внутрипеченочных поражений, чтобы эффективно контролировать прогрессирование опухоли, используя преимущества минимально инвазивной и простой чрескожной абляции, которую можно проводить многократно. 4. Абляция против операции при гепатоцеллюлярной карциноме ≤5 см. В настоящее время существует клинический спор о том, что предпочтительнее — операция или чрескожная абляция — при гепатоцеллюлярной карциноме ≤5 см. Результаты нескольких проспективных рандомизированных контролируемых и ретроспективных сравнительных клинических исследований показали, что локальная абляционная терапия (в основном РЧА против МДЖ) позволяет достичь таких же долгосрочных результатов выживаемости, как и хирургическая резекция при небольших гепатоцеллюлярных карциномах; однако преимуществами хирургической резекции перед обеими методами являются кумулятивный опыт, высокая распространенность и низкий уровень рецидивов, а также возможность удаления множественных поражений, микроскопических очагов и тромбов в пределах одной анатомической области; в то время как чрескожная локальная абляция отличается низким уровнем осложнений, быстрым восстановлением и коротким пребыванием в стационаре. Два рандомизированных контролируемых исследования не показали существенной разницы в выживаемости между абляцией и хирургической резекцией, но операция имеет преимущество в плане выживаемости без опухоли (DFS) и частоты рецидивов. В клинической практике подходящее первоначальное лечение должно выбираться после тщательного рассмотрения физического состояния пациента и функции печени, размера, количества и расположения опухоли, технических возможностей отделения и пожеланий пациента. Принято считать, что если пациент может перенести анатомическую резекцию печени, то предпочтение следует отдавать хирургической резекции, которая позволяет одновременно удалить микрометастазы из соответствующего сегмента или доли печени и эффективно предотвратить послеоперационный рецидив. Поэтому хирургическое лечение остается методом выбора при гепатоцеллюлярной карциноме ≤5 см. При гепатоцеллюлярной карциноме ≤5 см, отвечающей показаниям как для местного хирургического лечения, так и для абляции, хирургическое лечение следует проводить при наличии возможности, а местная абляция может быть альтернативным вариантом лечения хирургической резекции. Локальная абляция может быть рассмотрена для тех, у кого 2-3 очага рака в разных областях и плохая функция печени, исключающая резекцию, включая тех, у кого функция печени по Чайлд-Пью класса B или до класса B после печеночносохраняющей терапии. При гепатоцеллюлярной карциноме в глубокой или центральной части печени ≤3 см локальная абляция может достичь эффективности хирургической резекции и получить радикальную абляцию при малоинвазивном лечении, что может быть предпочтительнее. При гепатоцеллюлярной карциноме 3-5 см эффект лечения может быть улучшен путем выбора соответствующих инструментов и игл, освоения разумной техники абляции и накопления определенного опыта лечения. Общепризнано, что большинству пациентов после локальной абляции требуется комплексная адъювантная терапия. Существует недостаток данных исследований, сравнивающих локальную абляцию с трансплантацией печени и анатомической гепатэктомией. При гепатоцеллюлярной карциноме больших размеров (>5 см) нет достаточных данных, подтверждающих возможность проведения многоточечной или фракционной абляции, открытой или лапароскопической абляции, и она не рекомендуется. (ii) Вмешательство на печеночной артерии. 1. Основные принципы. (1) Вмешательство должно выполняться под аппаратом цифровой субтракционной ангиографии; (2) Клинические показания должны быть строго усвоены; (3) Необходимо уделять особое внимание стандартизации и индивидуализации лечения. 2. Применяемые группы. (1) Пациенты с первичным раком печени средней и поздней стадии, которым невозможно выполнить хирургическую резекцию; (2) Пациенты, которым можно выполнить хирургическую резекцию, но они не могут или не хотят выполнять операцию по другим причинам (например, преклонный возраст, тяжелый цирроз и т.д.). Для вышеперечисленных пациентов интервенционное лечение может быть предпочтительным методом нехирургического лечения. Клинический опыт Китая показывает, что вмешательство на печеночной артерии эффективно при гигантской гепатоцеллюлярной карциноме с относительно неповрежденной оболочкой и большой гепатоцеллюлярной карциноме, но при гепатоцеллюлярной карциноме, которую можно резецировать хирургическим путем, предпочтительнее хирургическая резекция. Основными факторами, влияющими на интервенционное лечение, являются: ① уровень сывороточного АФП; ② имеет ли опухолевое поражение неповрежденную оболочку и четкие границы; ③ наличие ракового тромба в воротной вене. 3. Показания. (1) Основными показаниями к ТАСЭ являются: (1) ГЦК средней и поздней стадии, не поддающаяся хирургической резекции, без серьезных нарушений функции печени или почек, включая: (1) массивную гепатоцеллюлярную карциному: доля опухоли во всей печени <70%; (2) многоузловую гепатоцеллюлярную карциному; (3) неполную обструкцию основного ствола воротной вены или полную обструкцию, но компенсаторное формирование коллатеральных сосудов между печеночной артерией и воротной веной; (4) неудачу операции или рецидив после операции; (5) классификацию функции печени (Child-Pugh) A или B; (6) гепатоцеллюлярную карциному. Child-Pugh) класс A или B, оценка ECOG 0-2; (6) кровотечение из-за разрыва опухоли печени и портальная гипертензия, вызванная шунтом печеночная артерия-портальная вена. (2) Используется перед резекцией опухоли печени для уменьшения опухоли и облегчения второй стадии резекции, а также для уточнения количества поражений; (3) Небольшая гепатоцеллюлярная карцинома, но не подходящая или не желающая подвергаться операции, локальная радиочастотная или микроволновая абляция; (4) Контроль местной боли, кровотечения и эмболизация артериальной импотенции; (5) После резекции гепатоцеллюлярной карциномы для предотвращения рецидива. 4. Противопоказания. (1) тяжелая печеночная дисфункция (класс С по шкале Чайлд-Пью); (2) резко сниженная функция коагуляции, не поддающаяся коррекции; (3) ствол воротной вены полностью эмболизирован раковой эмболией и мало коллатеральных сосудов; (4) сочетание с активной инфекцией и невозможность одновременного лечения; (5) отдаленное и обширное метастазирование опухоли с предполагаемой выживаемостью <3 месяцев; (6) кахексия или полиорганная недостаточность; (7) Опухоль, занимающая ≥70% всей печени с раковыми очагами; если функция печени в основном нормальная, можно рассмотреть возможность фракционной эмболизации небольшим количеством масляной эмульсии йода; (8) Значительное снижение лейкоцитов и тромбоцитов периферической крови, при этом лейкоциты <3,0×109/л (не является абсолютным противопоказанием, например, при гиперспленизме, отличается от химиотерапевтической лейкопении) и тромбоциты <60×109/л. 5. Основные положения и классификация операционных процедур. Основные операции: печеночная артериография, обычно по методу Сельдингера, чрескожная пункционная канюляция бедренной артерии, катетер помещается в брюшной ствол или общую печеночную артерию, визуализация изображения должна включать артериальную фазу, паренхимальную фазу и венозную фазу; должна быть выполнена визуализация верхней брыжеечной артерии, внимание к поиску коллатерального кровоснабжения. (1) Инфузионная химиотерапия печеночной артерии (TAI): после тщательного анализа изображений, четкого определения места, размера и количества опухолей и кровоснабжающих артерий, выполняется суперселективная интубация в артерии, снабжающие опухоль, для проведения инфузионной химиотерапии. гидроксикамптотецин (HCPT) и митомицин (MMC). (2) Эмболизация печеночных артерий (TAE): широко применяется в клинической практике, по возможности следует использовать суперселективную канюляцию и тщательно подбирать подходящий эмболический агент. Количество йодного масла должно контролироваться в зависимости от размера опухоли, кровоснабжения и количества артерий, снабжающих опухоль, также могут использоваться другие эмболические агенты, такие как желатиновая губка, постоянные гранулы и микросферы. При гепатоцеллюлярной карциноме в сочетании с артериовенозной фистулой следует обратить внимание сначала на эффективную эмболизацию артериовенозной фистулы, а затем на ТАЭ опухоли, чтобы предотвратить серьезные осложнения, такие как тромбоэмболия легочной артерии, и обеспечить эффект противоопухолевой ТАЭ; при тяжелой артериовенозной фистуле обычно рекомендуется проводить только ТАЭ. (3) Химиотерапия с эмболизацией печеночной артерии (TACE): химиотерапия с инфузией печеночной артерии (TAI) и эмболизация печеночной артерии (TAE) назначаются одновременно для повышения эффективности лечения. TACE может эффективно блокировать артериальное кровоснабжение раковой опухоли печени, одновременно высвобождая высокие концентрации химиотерапевтических препаратов для борьбы с опухолью, вызывая ишемический некроз и уменьшение размеров, с меньшим воздействием на нормальную ткань печени. Научно обоснованные медицинские данные показали, что TACE эффективно контролирует рост рака печени, значительно продлевает выживаемость пациентов и приносит пользу пациентам с раком печени, что делает ее предпочтительным и наиболее эффективным методом лечения неоперабельного рака печени средней стадии. Перед проведением ТАСЭ необходимо проанализировать место расположения опухоли, ее размер, количество и кровоснабжающие артерии, а затем ввести суперселективные катетеры в правую печеночную артерию и левую печеночную артерию для проведения перфузионной химиотерапии соответственно. Кончик катетера должен пересекать желчный пузырь, правую желудочную артерию и желудочно-ретинальную артерию. В большинстве случаев ГЦК более 95% кровоснабжения поступает из печеночной артерии, которая характеризуется утолщенными кровоснабжающими артериями, обилием опухолевых сосудов и плотным окрашиванием опухоли. Эмболизацию следует проводить после перфузионной химиотерапии. Рекомендуется смешивать супержидкое этидиевое масло с химиотерапевтическими препаратами для образования эмульсии, вводить микрокатетер суперселективно в кровоснабжающую артериальную ветвь опухоли и медленно вводить смесь в целевой сосуд через катетер. Эмболизацию следует проводить таким образом, чтобы избежать эмболизации нормальной ткани печени или доступа к нецелевым органам. Количество используемого йода обычно составляет 5-20 мл, обычно не более 30 мл, под флюороскопическим контролем, в зависимости от того, плотно ли заполнена область опухоли йодным маслом и присутствуют ли мелкие ветви воротной вены в перитуморальной области. Эмболизация должна проводиться путем эмболизации как можно большего количества питающих опухоль сосудов с целью де-васкуляризации опухоли. Необходимо следить за тем, чтобы внутренняя печеночная артерия не была полностью окклюзирована, чтобы облегчить повторное проведение ТАСЭ. Основные факторы, влияющие на долгосрочный исход ТАСЭ, включают степень цирроза, функциональное состояние печени и состояние опухоли (размер, степень, патологический тип, наличие тромба карциномы воротной вены и артериовенозных фистул). Кроме того, сама процедура ТАСЭ имеет некоторые ограничения, в основном: (i) часто трудно достичь полного патологического некроза из-за неполной эмболизации и образования коллатеральных сосудов опухоли; (ii) после ТАСЭ уровень фактора, индуцируемого гипоксией (HIF), в остаточной опухоли повышается из-за ишемии и гипоксии, что приводит к высокой экспрессии фактора роста эндотелия сосудов (VEGF). Эти факторы могут привести к рецидиву внутрипеченочной опухоли и отдаленным метастазам. 6. Общие побочные эффекты после ТАСЭ. Постэмболизационный синдром является наиболее распространенным побочным эффектом лечения ТАСЭ, который проявляется в основном в виде лихорадки, боли, тошноты и рвоты. Лихорадка и боль вызваны местной ишемией и некрозом тканей после эмболизации печеночной артерии, а тошнота и рвота в основном связаны с химиотерапевтическими препаратами. Кроме того, существуют и другие распространенные побочные эффекты, такие как кровотечение в месте пункции, снижение лейкоцитов, преходящие нарушения функции печени, почечная недостаточность и затрудненное мочеиспускание. Как правило, побочные реакции после вмешательства проходят в течение 5-7 дней, и большинство пациентов могут полностью восстановиться после симптоматического лечения. 7. последующее наблюдение и интервал лечения. Обычно рекомендуется повторить КТ и/или МРТ через 4-6 недель после первого вмешательства на печеночной артерии; в зависимости от состояния пациента повторное обследование может проводиться с интервалом в 1-3 месяца. Если через 4-6 недель после вмешательства визуализация показывает плотное отложение йодистого масла в печени, некроз опухолевой ткани и отсутствие увеличения или новых поражений, дальнейшие вмешательства пока не следует проводить. Интервал между первыми 2-3 вмешательствами может быть коротким, после чего при отсутствии прогрессирования опухоли интервал следует увеличить, чтобы обеспечить восстановление функции печени. В течение интервала лечения можно оценить выживаемость опухоли печени с помощью КТ и/или МРТ с динамическим усилением, чтобы определить необходимость дальнейших вмешательств. Если опухоль продолжает прогрессировать после нескольких вмешательств, следует рассмотреть возможность перехода к другим методам лечения, таким как хирургия, локальная абляция и системная терапия, или их комбинации.