Клиническая классификация и характеристики распространенных расстройств сна
1.Неорганические расстройства сна
Это относится к неорганическим нарушениям сна и бодрствования, вызванным различными психосоциальными факторами. К ним относятся бессонница, нарколепсия и некоторые эпизодические нарушения сна (например, расстройство ходьбы во сне, ночные страхи, кошмары и т.д.).
(1) Бессонница
Состояние неудовлетворительного качества сна с бессонницей в качестве единственного симптома, включая трудности с засыпанием, плохой сон, легкое пробуждение, чрезмерные сновидения, раннее пробуждение, трудности с засыпанием после пробуждения, плохое самочувствие после пробуждения, усталость или дневную сонливость. Имеет доминирующее восприятие бессонницы и крайнюю озабоченность результатом бессонницы. Возникает 3 раза в неделю в течение более 1 месяца. Бессонница может вызвать у пациента тревогу, депрессию или страх, привести к снижению эффективности умственной деятельности, затруднить социальное функционирование и вызвать значительный дистресс. Бессонница не диагностируется, если она является следствием какого-либо физического заболевания или психического расстройства (депрессии).
Бессонница — самое распространенное из расстройств сна. Если бессонница длится 2-3 недели или дня, она называется кратковременной бессонницей и часто вызывается психическим напряжением, эмоциональным беспокойством и т.п. Когда причина устранена, бессонница будет излечена. Бессонница, которая длится более 6 месяцев, называется хронической бессонницей и может влиять на качество жизни, физическое и психическое здоровье. Можно принимать антидепрессанты и противотревожные препараты, а также проводить психологическое лечение.
(2) Нарколепсия
Чрезмерный дневной сон или эпизоды сна. Нет длительного времени от пробуждения до полного бодрствования или апноэ во время сна. Не из-за недостатка сна, наркотиков, алкоголя, физических заболеваний, психических расстройств. Пациент заметно страдает от этого или это влияет на социальное функционирование.
Она возникает почти ежедневно и длится более 1 месяца.
(3) Нарушение ритма сна и бодрствования
Ритм сна-бодрствования пациента не соответствует требуемому (то есть социальным требованиям окружения пациента и ритму, которому следует большинство населения), и пациент страдает от бессонницы в основные периоды сна и сонливости в периоды, когда он должен бодрствовать. Это приводит к постоянной неудовлетворенности качеством сна, которая возникает практически ежедневно и длится более месяца. Пациент испытывает страх или опасения по этому поводу, что вызывает снижение эффективности психической деятельности, выраженный дистресс и ухудшает социальное функционирование. Нарушение ритма сна-бодрствования не диагностируется, если оно является следствием какого-либо физического заболевания или психического расстройства (например, депрессии).
(4) Расстройство ходьбы во сне
Повторяющиеся эпизоды вставания и ходьбы во время сна или выполнения какой-либо простой деятельности в смешанном состоянии сна и бодрствования. Длится от нескольких минут до получаса. Во время эпизода сомнамбула имеет пустое выражение лица и тусклый взгляд, и относительно не реагирует на приветствия или вмешательство, что делает довольно трудным удержать пациента в сознании; после эпизода он или она автоматически возвращается в постель и снова засыпает или ложится на пол и продолжает спать; обычно это происходит в первой трети сна в период глубокого сна и не вспоминается при пробуждении на следующее утро. Чаще всего встречается у детей и подростков. Он может сосуществовать с эпилепсией, но его следует дифференцировать от припадков. Обычно это не оказывает существенного влияния на повседневную жизнь и социальное функционирование.
(5) Ночные страхи
Повторяющиеся эпизоды пробуждения от сна после панического крика, неспособности поддерживать надлежащий контакт с окружающей средой, сопровождающиеся интенсивной тревогой, соматическими движениями и вегетативной гиперактивностью (например, тахикардией, одышкой и потливостью), длящиеся около 1-10 минут, обычно возникающие в первой трети сна; каждый эпизод длится около 1-10 минут. Постиктальная амнезия. Исключите фебрильные судороги и припадки.
(6) Кошмары
Внезапное пробуждение от ночного сна или дремоты из-за кошмаров с четкими и подробными воспоминаниями о сильно пугающих снах, которые часто представляют угрозу выживанию, безопасности или самооценке. Обычно это происходит во второй половине ночи; после пробуждения от страшного сна пациент может быстро восстановить ориентацию и полностью проснуться; пациент испытывает сильное страдание.
(7) Эпизодическая нарколепсия
Непреодолимое внезапное наступление сна в любой ситуации, например, во время еды, разговора, работы, ходьбы, которое невозможно сдержать и которое сопровождается внезапным коллаптоидным расстройством, сонным параличом и галлюцинациями засыпания. Приступы чаще возникают во время монотонных работ, в тихой обстановке и после еды. Сон похож на нормальный сон, и ЭЭГ в норме. Сон обычно не глубокий, легко просыпается, но, проснувшись, снова засыпает. Приступы могут возникать от нескольких до десятков раз в день и обычно длятся более десяти минут.
Внезапный коллапс является наиболее распространенным осложнением синдрома, составляя около 50-70% эпизодов. Эпизоды характеризуются ясным сознанием, внезапной гипотонией туловища и мышц и внезапным коллапсом, обычно длящимся 1-2 минуты. Чаще всего она возникает у подростков и чаще встречается у мужчин. После среднего возраста количество эпизодов может уменьшиться.
Сонный паралич наблюдается у 20-30% пациентов с эпизодической сонной болезнью и характеризуется генерализованным вялым параличом с ясным сознанием и неподвижностью. Припадок можно прервать, прикоснувшись к телу пациента во время приступа, а некоторых пациентов приходится энергично трясти, чтобы они пришли в себя.
Галлюцинации во сне составляют около 25% случаев заболевания, причем наиболее часто встречаются аудиовизуальные галлюцинации, содержание которых в основном состоит из повседневного опыта, пациент осознает свое окружение, но как бы находится в состоянии сна.
2. нарушения сна вследствие психических заболеваний
Пациенты с психическими заболеваниями часто страдают различными формами нарушений сна, распространенность которых достигает 47%, а Бреслау и др. сообщили о 71% распространенности бессонницы в течение жизни у психиатрических пациентов по сравнению с 41% у обычных людей. Расстройства сна у психиатрических пациентов могут быть симптомом самого заболевания. К распространенным расстройствам сна относятся трудности с засыпанием, сокращение сна, чрезмерный сон и изменения в режиме сна, причем наиболее распространенными являются трудности с засыпанием и сокращение сна. По данным исследования, психиатрические заболевания, при которых часто возникают нарушения сна, включают аффективные расстройства, шизофрению, неврозы, расстройства питания и наркотическую зависимость.
При большинстве психических расстройств первым симптомом является нарушение сна, а такие психиатрические симптомы, как сокращение продолжительности сна (бессонница), трудности с засыпанием и раннее пробуждение, появляются позже. Частота и тяжесть нарушений сна тесно связаны с тяжестью психического заболевания, т.е. чем тяжелее заболевание, тем больше вероятность возникновения расстройства сна и тем более тяжелым оно будет.
(1) Депрессивные расстройства
Нарушения сна являются одним из наиболее распространенных клинических первых признаков депрессивных расстройств, включая трудности с засыпанием, трудности с поддержанием сна, а также склонность к раннему пробуждению и плохому настроению после пробуждения. У небольшого числа пациентов наблюдается чрезмерная сонливость, вызванная психомоторной депрессией. Нарушения сна могут возникать до, во время и после начала депрессии. Бессонница может быть фактором риска для начала депрессии или ранним симптомом-предвестником. Данные опросов показали, что бессонница часто может сосуществовать с депрессивным настроением. Семьдесят пять процентов пациентов с хронической бессонницей ранее страдали депрессией.
Основными особенностями полисомнографии являются.
1. нарушение поддержания сна: увеличение латентности сна, увеличение количества и продолжительности пробуждений в середине дня и ранних пробуждений.
2. нарушения NREMS: уменьшение 3-й и 4-й стадий, медленно-волновой сон сдвигается от 1-й NREMS ко второй половине ночи.
3. REMS: сокращение латентности и увеличение плотности REMS, причем наиболее значимым является 1-й REMS, т.е. REMS чаще возникает в первой половине ночи.
Избыточная активность норадреналина (НЭ) и адренокортикотропин-рилизинг фактора, среди прочих, может вносить вклад в патогенез депрессивных расстройств сна. Специфика укороченной латентности REMS и заметно сниженного медленноволнового сна при депрессии часто может быть связана со сниженной 5гидрокситриптаминовой (5HT)/нергической нейротрансмиссией или повышенной холинергической передачей. Феномен усиления активности REMS, такой как сокращение латентности REMS, увеличение продолжительности REMS и повышение плотности REMS у пациентов с депрессией, вполне подтверждает этиологическую гипотезу о снижении 5HTergic и увеличении cholinergic у пациентов с депрессией. Это также позволяет предположить, что нарушения сна при депрессии тесно связаны с патогенезом депрессии.
Влияние антидепрессантов на сон различно. Амитриптилин, прометазин, тразодон, миртазапин и другие обладают эффектом увеличения продолжительности сна. Некоторые препараты сами по себе вызывают фармакогенные нарушения сна, включая хлорпромазин, ингибиторы моноаминоксидазы, ингибиторы обратного захвата 5HT и ванафлоксацин, которые увеличивают латентность REMS, подавляют REMS, вызывают движения глаз во время NREMS, увеличивают ночные пробуждения и ночную активность конечностей, снижают эффективность сна и сокращают общее время сна.
(2) Мания
Основным проявлением являются трудности с засыпанием и сокращение времени сна, которое может составлять всего 2-3 часа за ночь, но пациент по-прежнему чувствует себя энергичным. Латентность REMS сокращается, а 3 и 4 стадии NREMS также сокращаются. У маниакальных пациентов латентность REMS короче по сравнению с депрессивными пациентами; аномалии нервов NEergic могут быть причиной измененного REMS и субъективной энергии у маниакальных пациентов, а снижение REMS при мании может быть связано с усилением нервов NEergic в мозге.
(3) Шизофрения
Нарушение сна является распространенным клиническим симптомом при шизофрении, частота которого составляет 72%. Помимо нарушений сна, наблюдаются значительные когнитивные, эмоциональные и поведенческие симптомы.
К аномальным показателям полисомнографии относятся
Длительная задержка сна.
Сокращение 4-го этапа NREMS, или даже его отсутствие.
Уменьшение медленноволнового сна.
Расстройства продолжительности сна.
Сокращение общей продолжительности сна.
Укороченная латентность REMS при шизофрении связана с холинергической гиперчувствительностью. Многие антипсихотики обладают седативным эффектом, особенно традиционные антипсихотики, которые улучшают наступление и сохранение сна, но также вызывают чрезмерную дневную седацию. Атипичные антипсихотики клозапин и оланзапин также обладают сильным седативным эффектом и вызывают чрезмерную сонливость у пациентов. Резкая отмена препарата может вызвать преходящее сокращение продолжительности сна, которое может длиться от 2 до 4 недель. Бессонница, возникающая после отмены препарата, может быть вызвана гиперчувствительностью к холинергическим веществам. Влияние различных антипсихотиков на ЭЭГ сна неодинаково, при этом большинство антипсихотиков усиливают медленноволновой сон. Оланзапин увеличивает стадию 2 сна, увеличивает медленноволновой сон и присутствует в 1-ю ночь приема препарата. Сульпирид увеличивает медленноволновой сон, уменьшает количество пробуждений и увеличивает общее время сна и присутствует в 1-ю ночь приема препарата. Повышенная ЧСС, особенно стадия 2 сна. Седация, вызванная антипсихотиками, не может быть связана со сном, а ведет себя как синдром беспокойных ног, причем оба состояния связаны с изменением метаболизма дофамина и ионов железа. Основное различие между сидячей неспособностью и синдромом беспокойных ног заключается в том, что в первом случае ощущения суетливости не имеют значительных колебаний в течение 1 дня; в то время как во втором случае причиной являются в основном аномальные ощущения в ногах, часто возникающие во время сна и отдыха, что приводит к нарушению сна.
Лечение нарушений сна при психических заболеваниях имеет определенные особенности. Психическое заболевание само по себе является основной причиной нарушений сна, и для улучшения нарушений сна необходимо уделять внимание лечению психического заболевания, а сон может улучшиться только при улучшении психического заболевания. Необходимо соответствующее лечение снотворными препаратами. Для достижения хороших результатов пациенты с депрессией должны лечиться антидепрессантами.
(4) Тревожные расстройства
Стратегия лечения расстройств сна заключается в том, чтобы (1) устранить трудности с засыпанием, поддерживать средний сон и предотвратить раннее пробуждение; (2) максимально сохранить исходную физиологию сна; и (3) улучшить качество жизни пациента.
Во многих случаях нефармакологическое лечение должно быть первым выбором для лечения нарушений сна. Преходящие или острые расстройства сна можно очень хорошо лечить только нефармакологическими средствами. Даже при длительных нарушениях сна эффективным подходом может быть нефармакологическое лечение. Существует множество клинических отчетов о лечении расстройств сна, но четких рекомендаций по лечению для клинического применения не разработано.
1. физическая терапия
(1) Комфортное спальное место с удобной кроватью, герметичными окнами и дверями и пониженным уровнем шума. Отрегулируйте температуру в помещении до подходящего уровня.
(2) Не принимайте перед сном такие продукты питания, как кофе, крепкий чай или шоколад. Избегайте алкоголя, который может снизить качество сна.
(3) Выработайте хорошие привычки гигиены сна, установите подходящее время отдыха, вставайте и двигайтесь в течение дня, участвуйте в физической работе или спортивных упражнениях в пределах своих возможностей и предотвращайте бессонные ночи из-за дневной сонливости. Спите регулярно и вовремя.
(4) Другие: Устраните соматический дискомфорт и сделайте соответствующий массаж перед сном.
(5) Терапия транскраниальной микротоковой стимуляции — это физиотерапия, при которой мозг стимулируется микротоками, что напрямую регулирует выделение ряда нейротрансмиттеров и гормонов, способствующих улучшению депрессии, таких как 5-гидрокситриптамин и ацилхолин, которые участвуют в регулировании многих физиологических и психологических действий организма. Он также может облегчить головокружение, потерю концентрации и раздражительность в течение дня из-за бессонницы.
(6) Звуковая терапия: в основном используется в музыкальной терапии.
2. Психотерапия
(1) Терапия контроля стимулов: изобретенная Ричардом Бутзином в 1972 году, в настоящее время она рекомендуется Американской академией медицины сна в качестве «стандартного» немедикаментозного лечения трудностей с засыпанием и поддержанием сна. Основная идея заключается в том, чтобы снять возбуждение перед сном и восстановить связь между кроватью и спальней и быстрым наступлением сна и устойчивым сном. Ключевые моменты:
1) Ложитесь спать только тогда, когда вам этого хочется. 2) Используйте кровать только для сна и секса, а не для чтения, просмотра телевизора, еды, размышлений и т.д. 3) Если вы чувствуете, что не можете заснуть в постели, немедленно встаньте и перейдите в другую комнату. 4) Если вы не чувствуете сонливости после 30 минут в постели, немедленно встаньте. Цель немедленного вставания, когда вы не можете заснуть, — установить связь между человеком и кроватью для создания условий для сна. 5) Если вы не заснули сразу, повторите второе правило. 6) Независимо от того, сколько вы спите каждую ночь, заводите будильник и вставайте вовремя каждый день. Отсутствие дремоты или сна в течение дня поможет вашему организму установить устойчивый и непрерывный ритм сна.
(2) Обучение гигиене сна: помочь пациентам понять физиологический процесс сна и помочь им восстановить хорошие привычки гигиены сна. Обучение гигиене сна должно быть индивидуальным.
(3) Обучение релаксации: обычно используемые методы включают упражнения на глубокое дыхание для замедления и углубления дыхания; прогрессивную мышечную релаксацию, позволяющую пациенту прочувствовать весь процесс работы групп мышц от напряжения до постепенного расслабления, помогая пациенту войти в состояние физического и психического расслабления; воображение может помочь пациенту снять беспокойство и напряжение, связанные с нарушениями сна.
(4) Когнитивно-поведенческая терапия (КБТ) — сочетание когнитивной и поведенческой терапии, КБТ стала одним из наиболее широко используемых методов психологического лечения, направленных на снижение тревожности и улучшение сна путем исправления неверных представлений о сне и недосыпании.
(5) Миоэлектрическая биологическая обратная связь используется для ознакомления пациентов с ролью миоэлектрической биологической обратной связи в лечении нарушений сна. Электроды размещаются в лобной области, и воспроизводится записанная инструкция, чтобы направить пациента к постепенному расслаблению, один раз в день в течение 30 минут каждый раз, чтобы понять чувства и переживания пациента после каждой процедуры, чтобы обеспечить своевременное руководство и задать домашнее задание, и домашние тренировки один раз на ночь; EMG терапия биологической обратной связи может заставить пациента быстро войти в состояние релаксации под руководством ленты, устранить беспокойство и напряжение пациента, и регулировать функцию вегетативных нервов для достижения терапевтической цели;
3.Медицина
(1) Безрецептурные препараты: Наиболее часто используемыми препаратами являются антигистаминные средства. Эти препараты полезны для сна, но эффективность этих препаратов систематически не наблюдается, и следует обратить внимание на побочные эффекты.
(2) Рецептурные препараты: Фенобарбитал из-за его высокого потенциала привыкания и плохого профиля безопасности больше не используется для лечения расстройств сна. Бензодиазепины, являясь неселективными агонистами комплекса ГАМК-рецепторов, оказывают фармакологическое анксиолитическое, мышечно-расслабляющее и противосудорожное действие. Они сокращают латентность сна и увеличивают общее время сна, но также влияют на нормальную физиологию сна. Заметные побочные эффекты включают дневную сонливость, ухудшение когнитивных и психомоторных функций, рикошет и симптомы отмены. Длительное интенсивное употребление может привести к зависимости. Действие препаратов с длительным периодом полураспада более выражено на психомоторные и когнитивные функции на следующий день после приема препарата. Препараты с коротким периодом полураспада имеют более тяжелые симптомы отскока и синдрома отмены при прекращении приема, поэтому по возможности их следует избегать, например, триазолам. Бензодиазепины не используются в качестве препаратов первого выбора, а больше подходят для пациентов со значительной тревогой. При прекращении приема препарата его следует отменить. Небензодиазепины, благодаря своей безопасности и эффективности, стали препаратами выбора для лечения нарушений сна. К ним относятся золпидем, зопиклон и залеплон. Они имеют короткий период полураспада, т.е. легко выводятся из организма. Они не вызывают дневной сонливости. Кроме того, эти препараты избирательны в своем действии, действуя непосредственно на специфические рецепторы, связанные со сном. Небензодиазепины являются селективными агонистами комплекса ГАМК-рецепторов, но не обладают анксиолитическим, мышечным релаксантом или противосудорожным действием. Они обычно не влияют на нормальную физиологию сна здоровых людей и могут даже улучшать физиологию сна у пациентов с расстройствами сна. Золпидем назначается в виде одной таблетки (10 мг) в день перед сном для пациентов моложе 65 лет и 1/2 таблетки (5 мг) в день перед сном для пациентов старше 65 лет. Антидепрессанты, применение которых постоянно растет, могут значительно улучшить все аспекты сна с неизменной эффективностью. Он особенно подходит для пациентов с депрессивными симптомами нарушений сна.
(3) Традиционная китайская медицина (ТКМ): к ним относятся капсулы «Сладкие сны», «Нин Синь Ань Шень» и другие ТКМ.