Диагностические критерии. 1. Патологические диагностические критерии: ГЦК диагностируется путем патогистологического и/или цитологического исследования биоптатов или хирургического иссечения образцов ткани из окклюзирующих поражений печени или внепеченочных метастазов, что является золотым стандартом. 2. Клинические диагностические критерии: Среди всех солидных опухолей только ГЦК может быть диагностирована с помощью клинических диагностических критериев, которые признаны как внутри страны, так и за рубежом как неинвазивные, простые, удобные и операбельные, и, как правило, считается, что они зависят от трех основных факторов, а именно: фона хронического заболевания печени, результатов визуализации и уровня АФП в сыворотке крови; однако понимание и конкретные требования академического сообщества различаются и часто подвержены изменениям, и существуют ошибки в практическом применении. Поэтому, принимая во внимание национальную ситуацию, предыдущие отечественные стандарты и клиническую практику, Экспертная группа предлагает использовать строгое понимание и совместный анализ, требуя, чтобы клинический диагноз ГЦК был установлен при выполнении обоих (1)+(2)a или (1)+(2)b+(3) из следующих условий: (1) признаки цирроза и инфекции HBV и/или HCV (HBV и/или HCV антиген-положительный) (2) типичные визуализационные признаки ГЦК: одновременная многорядная КТ и/или динамическая МРТ с контрастным усилением, показывающая быструю неоднородную сосудистость в артериальной фазе и быстрое вымывание в венозной или отсроченной фазе. (1) Если диаметр поражения печени ≥2 см, одно из двух обследований, КТ и МРТ, показывает, что поражение печени имеет признаки гепатоцеллюлярной карциномы, как описано выше, ГЦК может быть диагностирована; (2) Если диаметр поражения печени 1-2 см, оба обследования, КТ и МРТ, должны показать, что поражение печени имеет признаки гепатоцеллюлярной карциномы, как описано выше, чтобы усилить специфичность диагноза. (3) АФП в сыворотке крови ≥ 400 мкг/л в течение 1 месяца или ≥ 200 мкг/л в течение 2 месяцев, при этом можно исключить другие причины повышения АФП, включая беременность, зародышевые опухоли эмбрионального происхождения, активные заболевания печени и вторичную гепатоцеллюлярную карциному. 3. меры предосторожности и примечания. (1) В ряде зарубежных руководств (включая руководства AASLD, EASL и CPG NCCN) подчеркивается необходимость проведения многорядной компьютерной томографии и/или динамической МРТ с контрастным усилением при печеночных окклюзиях, и что это должно выполняться в опытном центре визуализации; также считается, что для окончательного визуализационного диагноза ГЦК необходимо четырехфазное сканирование, состоящее из простой, артериальной, венозной и отсроченной фаз, с поражением Для ГЦК характерно раннее артериальное усиление поражения с более высокой плотностью, чем нормальная ткань печени, и быстрая потеря усиления в венозной фазе с более низкой плотностью, чем окружающая нормальная ткань печени. Если визуализационные признаки пораженной печени атипичны или если результаты КТ и МРТ противоречивы, следует провести пункционную биопсию печени, но даже если отрицательный результат не полностью исключает заболевание, все равно необходимо последующее наблюдение. (2) В последние годы клинические наблюдения и результаты исследований в стране и за рубежом показали, что у некоторых пациентов с МТП и метастазами в печень рака желудочно-кишечного тракта может быть повышен уровень АФП в сыворотке крови, а также что МТП часто сопровождается циррозом печени. Хотя заболеваемость МТП намного ниже, чем ГЦК, оба эти заболевания часто встречаются у пациентов с циррозом, поэтому повышенный АФП при окклюзионном поражении печени не обязательно означает ГЦК и требует тщательной дифференциации. В Китае и большинстве стран Азиатско-Тихоокеанского региона пациенты с заметно повышенным АФП с большей вероятностью имеют ГЦК, которая все еще имеет дифференциальное значение по сравнению с МЦК, и поэтому используется здесь в качестве диагностического показателя ГЦК. (3) У пациентов с сывороточным АФП ≥ 400 мкг/л и отсутствием заполненности печени на УЗИ следует позаботиться об исключении беременности, зародышевых опухолей эмбрионального происхождения, активного заболевания печени и печеночно-подобной аденокарциномы ЖКТ; если это можно исключить, необходимо срочно провести многорядную КТ и/или МРТ с динамическим контрастным усилением. Диагноз ГЦК ставится при наличии типичных признаков визуализации ГЦК (богатая сосудистость в артериальной фазе с регрессом в портальной или отсроченной фазе); если результаты или сосудистость не являются типичными, необходимо провести исследования с контрастным усилением с использованием других методов визуализации или биопсию поражения печени. Одно лишь артериальное усиление без угасания в венозной фазе не является достаточным основанием для диагностики ГЦК. Если АФП повышен, но не достигает диагностического уровня, помимо вышеупомянутых состояний, которые могут вызвать повышение АФП, следует исключить, важно внимательно наблюдать и следить за изменениями АФП, сократив интервал между ультразвуковыми исследованиями до 1-2 месяцев и при необходимости выполняя КТ и/или МРТ для динамического наблюдения. При большом подозрении на рак печени рекомендуется дальнейшее проведение селективной печеночной артериографии (DSA), а при необходимости может быть выполнена аспирационная биопсия печени. (4) Если у пациентов с окклюзирующим поражением печени, но без повышенного сывороточного АФП и без визуализируемых признаков гепатоцеллюлярной карциномы при визуализации, если диаметр поражения составляет <1 см, за ними можно вести тщательное наблюдение. Если при динамической визуализации печеночный очаг не проявляет сосудистого усиления, он вряд ли может быть злокачественным. Если очаг постепенно увеличивается в размерах или достигает диаметра ≥2 см, необходимо провести дальнейшие исследования, такие как аспирационная биопсия печени под контролем УЗИ. Даже если результат биопсии печени отрицательный, его не следует легко отбрасывать, и за ним необходимо следить; визуализацию следует проводить с интервалом в 6 месяцев, пока поражение не исчезнет, не увеличится в размерах или не проявит диагностические признаки ГЦК; если поражение увеличивается в размерах, но все еще не проявляет типичных изменений ГЦК, можно рассмотреть вопрос о повторной биопсии печени. (5) Важно отметить, что 5%-20% пациентов с ГЦК в Китае не имеют цирроза печени, около 10% не имеют признаков инфекции HBV/HCV, а около 30% имеют сывороточный АФП постоянно <200 мкг/л. Кроме того, большинство визуализационных признаков ГЦК богаты сосудами, но некоторые из них показывают отсутствие сосудов. Кроме того, о развитии цирроза и последующей ГЦК (NASH-ассоциированная ГЦК) у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом (NASH) чаще сообщается в Европе и США, тогда как в Китае данные отсутствуют. Дифференциальный диагноз. 1. При положительном уровне АФП в сыворотке крови ГЦК следует дифференцировать от следующих заболеваний: (1) Хронические заболевания печени: такие как гепатит и цирроз, уровень АФП в сыворотке крови пациента должен отслеживаться в динамике. При активном заболевании печени уровень АФП обычно повышается в том же направлении, что и АЛТ, и обычно является преходящим или колеблется многократно, обычно не превышая 400 мкг/л в течение короткого периода времени. Если кривые АФП и АЛТ расходятся, АФП повышается, а SGPT падает, т.е. АФП и АЛТ гетерогенно активны и/или АФП постоянно повышен, то следует насторожиться о возможности ГЦК. (2) Опухоли типа беременности, гонадального или эмбрионального типа: идентификация осуществляется в основном с помощью анамнеза, физикального обследования, УЗИ брюшной полости и КТ. (3) Опухоли желудочно-кишечного тракта: некоторые аденокарциномы желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы также могут вызывать повышение уровня АФП в сыворотке крови, называемые гепатоидной аденокарциномой. В дополнение к подробному анамнезу, физикальному обследованию и визуализации, неоднородность сывороточного АФП может помочь определить источник опухоли. Например, при печеночной аденокарциноме желудка АФП преимущественно относится к неконъюгированному типу чечевичного агглютинина. Если сывороточный АФП отрицательный, ГЦК следует дифференцировать от следующих заболеваний: (1) Вторичная гепатоцеллюлярная карцинома: чаще всего встречается при метастазах опухолей желудочно-кишечного тракта, а также при раке легких и молочной железы. Пациенты могут не иметь в анамнезе заболеваний печени, но могут иметь в анамнезе такие проявления опухоли ЖКТ, как кровь в стуле, полнота, анемия и потеря веса, а также нормальный уровень АФП в сыворотке крови. (2) Типичным изображением метастазов является "знак бычьего глаза" (ореол по периферии образования, гипоэхогенность или низкая плотность в центре из-за отсутствия кровоснабжения); (3) Усиленная КТ или ДСА визуализация показывает, что опухоль менее сосудистая и кровоснабжение не такое богатое, как при ГЦК; (4) Эндоскопия желудочно-кишечного тракта или рентгеновская визуализация могут выявить наличие опухолей. или рентгеновская ангиография могут выявить первичные раковые поражения в желудочно-кишечном тракте. (2) Внутрипеченочная холангиокарцинома (ВХК): редкий патологический тип первичной гепатоцеллюлярной карциномы, с пристрастием в возрасте 30-50 лет. Однако наиболее существенной особенностью КТ является то, что кровоснабжение печени не такое обильное, как при ГЦК, а фиброзный компонент более обильный, с замедленной интенсификацией. Также наблюдается локализованная атрофия долей печени и инвагинация оболочки печени, а иногда в паренхиме опухоли печени имеется линейная тень высокой плотности (линейный признак). Диагноз плохо устанавливается с помощью визуализации и в основном подтверждается при патологоанатомическом исследовании после операции. (3) Саркома печени: часто без фона заболевания печени, визуализация показывает однородное солидное образование с богатым кровоснабжением, которое нелегко отличить от АФП-негативной ГЦК. (4) Доброкачественные поражения печени: к ним относятся: (1) печеночная аденома: часто без фона заболевания печени, преимущественно у женщин, часто с историей приема оральных контрацептивов, которую нелегко отличить от высокодифференцированной ГЦК. (iii) Абсцесс печени: часто с историей дизентерии или септического заболевания, но без истории болезни печени. При ультразвуковом исследовании часто путают с гепатоцеллюлярной карциномой, когда абсцесс не разжижен или заполнен гноем, но после разжижения он выглядит как жидкая темная область, которую следует отличать от центрального некроза гепатоцеллюлярной карциномы; DSA-ангиография без опухолевых сосудов и окрашивания. При необходимости может быть выполнена тонкоигольная аспирация при надавливании. Лечение антиамебным тестом является лучшим дифференциальным диагнозом. Клиническая картина может быть очень похожа на рак печени; однако заболевание обычно имеет длительное течение, часто с многолетним анамнезом, и медленно прогрессирует. Тест Касони является специфическим тестом с положительным результатом в 90-95%. Ультразвуковое исследование выявляет сильную эхогенность плавающих кист в кистозном пространстве, а КТ иногда выявляет кальцифицированные цефалические узлы в стенке кисты. Пункционная биопсия противопоказана из-за тяжелой аллергической реакции, которая может быть вызвана. Патологический диагноз. Патологическая гистология и/или цитология являются основой для золотого стандарта диагностики гепатоцеллюлярной карциномы, но патологический диагноз все же должен быть поставлен с акцентом на тщательное понимание HBV/HCV-инфекции пациента, результатов сывороточного АФП и других опухолевых маркеров, а также особенностей визуализации печени в сочетании с клиническими данными. В настоящее время создаются и применяются новые современные тесты на основе молекулярной биологии, такие как геномика, протеомика и метаболическая энзимология, которые будут обладать большей специфичностью и точностью и могут помочь предсказать ответ опухоли на лечение, склонность к метастатическому рецидиву и прогноз. При патологоанатомической диагностике необходимо выявить следующие три основных патологических типа, а также отметить другие редкие типы рака: 1. Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК): составляет более 90% первичного рака печени и является наиболее распространенным типом патологии. (1) Общая типология: ее можно разделить на узловую, массивную и диффузную; также следует обратиться к классификации "пять крупных и шесть подтипов", разработанной Китайской группой сотрудничества по изучению патологии гепатоцеллюлярной карциномы в 1977 году. Опухоль диаметром <1 см называется микроскопическим раком, 1-3 см - малым раком печени, 3-5 см - средним раком печени, 5-10 см - большим раком печени, >10 см — массивным раком печени, а небольшие очаги, рассеянные по всей печени (похожие на цирротические узелки), называются диффузным раком печени. В настоящее время стандартом для малой гепатоцеллюлярной карциномы в Китае является: максимальный диаметр одного узла карциномы составляет ≤3 см; количество множественных узлов карциномы не превышает 2, а их общий максимальный диаметр составляет ≤3 см. Малая гепатоцеллюлярная карцинома имеет небольшие размеры, растет в основном в виде одиночного узла и отека, имеет четкую демаркацию с окружающими тканями печени или образование оболочки. Она характеризуется более медленным ростом, меньшей злокачественностью, меньшей возможностью метастазирования и лучшим прогнозом. (2) Гистологические особенности: раковые клетки в основном расположены в виде пучков и шнуров, имеют полигональную форму, эозинофильную цитоплазму и круглые ядра, пучки и шнуры выстланы кровеносными синусами. Степень дифференцировки раковых клеток может быть классифицирована по классической четырехклассной классификации гепатоцеллюлярной карциномы Эдмондсона-Штайнера или на хорошую, промежуточную и плохую. (3) Репрезентативные иммуногистохимические маркеры: антиген гепатоцитов (Hep Par1) показывает положительную цитоплазму, поликлональный карциноэмбриональный антиген (pCEA) показывает положительные капилляры клеточной мембраны, CD34 показывает диффузное распределение печеночных синусоидальных микрососудов, а фосфатидилинозитоловый протеин-3 (GPC-3) обычно экспрессируется в цитоплазме раковых клеток ГЦК. Гистопатологическое исследование биопсии печени при небольших поражениях должно проводиться и оцениваться опытным патологом; может быть проведено окрашивание GPC-3, белка теплового шока 70 (HSP) и глутаминсинтетазы (GS). Внутрипеченочная холангиокарцинома (ВХК): встречается реже, возникает из эпителиальных клеток внутрипеченочных желчных протоков вдали от вторичных ветвей желчных протоков и обычно составляет всего лишь Обычно на нее приходится только Q5% первичной гепатоцеллюлярной карциномы. (1) Грубая типология: ее можно разделить на узловой, перидуктальный инфильтративный, узловой инфильтративный и интрадуктальный типы роста. (2) Гистологические особенности: преобладает аденокарцинома, раковые клетки расположены в просвете железы, похожей на желчные протоки, но просвет железы не содержит желчи, а выделяет слизь. Раковые клетки имеют прямоугольную или малополостную форму, со слабо окрашенной цитоплазмой и прозрачной цитоплазмой и обильным фиброзным интерстицием, т.е. раковые клетки окружены более волокнистой тканью. Также могут наблюдаться различные цитологически и гистологически отличительные типы, а наличие пучкового расположения может напоминать гепатоцеллюлярную карциному, что требует тщательной дифференциации. Степень дифференциации раковых клеток может быть классифицирована как хорошая, умеренная или плохая. (3) Репрезентативные маркеры: иммуногистохимическое исследование цитокератина 19 (CK19) и мукогликопротеина-1 (MUC-1), которые могут показать положительную цитоплазму. 3. смешанная гепатоцеллюлярная карцинома: т.е. смешанная гепатоцеллюлярная карцинома HCC-ICC, которая встречается относительно редко. В пределах одного опухолевого узла печени присутствуют как компоненты HCC, так и ICC, и они смешаны в распределении с нечеткими границами, выражая соответствующие иммуногистохимические маркеры. 4. Другие типы. Существуют также некоторые редкие типы первичного рака печени, такие как ясноклеточный тип, гигантоклеточный тип, склерозирующий тип и фиброламеллярная карцинома печени (ФЛК). ФЛК является специфическим и редким гистологическим подтипом ГЦК; она характеризуется наличием молодых пациентов в возрасте до 35 лет, обычно не имеющих на фоне инфекции вируса гепатита В или склероза печени, является менее злокачественной, чем ГЦК, опухоль часто ограничена, поэтому обычно поддается хирургической резекции и имеет хороший прогноз. Опухоль обычно располагается в левой доле печени и часто бывает одиночной, с четкими границами и твердыми, гребешковыми краями. 5. Основное содержание патологоанатомического заключения. В патологоанатомическом заключении о раке печени особое внимание уделяется стандартизации и нормированию. Оно должно включать размер и количество опухолей, характер роста, патологическое стадирование, сосудистый раковый тромб, гистологический тип, степень дифференцировки, инкапсуляцию, сателлитные очаги, хирургические края, параканкрозную ткань печени (патологическая градация и стадирование хронического гепатита и типы цирроза), иммуногистохимию и молекулярно-патологические показатели. Кроме того, доступны результаты молекулярных маркеров, связанных с лекарственно-таргетной терапией, биологическим поведением и прогнозом гепатоцеллюлярной карциномы.