Первичные гепатобилиарные камни — камни, возникающие во внутрипеченочных желчных протоках — широко распространены в нашей стране, характеризуются сложным поражением, высокой частотой остаточных камней и легким рецидивированием. Это сложная проблема в билиарной хирургии и важная причина смерти от доброкачественных поражений желчевыводящих путей.
Этиология
1. неясно.
2. связан с хроническим воспалением, бактериальной инфекцией, аскаридозом желчевыводящих путей, застоем желчи и неправильным питанием.
Патология
1. Отложение материала в желчи является основой для образования камней.
2. Воспаление в желчных протоках является важным фактором образования камней.
Застой желчи является важным условием для образования камней.
4. Поражения носят сегментарный или региональный характер и распространяются вдоль дерева желчных протоков.
5. Часто встречаются различные степени гепатобилиарного стеноза.
6. камни и стриктуры желчных протоков приводят к атрофии больной печени, гипертрофии нормальной печени и комплексу печеночной атрофии-гиперплазии.
7, Обструкция желчевыводящих путей, инфекция, гнойный холангит, хронический абсцесс печени.
8, Билиарный цирроз и портальная гипертензия часто возникают на поздних стадиях.
9. Вторичный рак внутрипеченочных желчных протоков.
Клинические проявления
1. Тип инкогнито (тип покоя): только отек и дискомфорт в области печени или груди и спины.
2.Обструктивный тип.
Односторонние камни гепатобилиарных протоков с болью в области печени, груди и живота, перемежающаяся желтуха.
Односторонние камни печеночных протоков со стенозом желчных протоков и асимметричным увеличением печени.
Двусторонние камни печеночных протоков и прогрессирующий гепатобилиарный стеноз с персистирующей желтухой.
Тип холангита: обструкция камней вторичной инфекцией с внутрипеченочным обструктивным гнойным холангитом, билиарным абсцессом печени, субфреническим абсцессом, бронхиальным свищом желчного протока.
Осложненный тип: комбинированные камни внепеченочных желчных протоков + триада Шарко (боль в животе, озноб и лихорадка, желтуха).
Диагноз
1. подробная история болезни.
2. исследования визуализации.
(1) При одном обследовании часто трудно получить исчерпывающую информацию, а два или более визуализирующих обследования подтверждают друг друга. Это важный шаг в принятии решения о хирургическом вмешательстве.
(2) Включая УЗИ, КТ, MRCP, PTC, ERCP, ангиографию желчных протоков, холангиоскопию и другие обследования.
(3) Bus: предпочтительный, обеспечивает важную диагностическую основу, но не всеобъемлющую, направляет интраоперационное извлечение камней и определяет остаточные камни.
(4) КТ: показывает распределение камней, расширение желчных протоков, поражения паренхимы печени, комплексное прочтение картины; трехмерная визуализация показывает камни внутрипеченочных желчных протоков, стеноз и заполненность.
МРТ и MRCP.
Преимущества: неинвазивное отображение внутрипеченочного билиарного дерева, камней в желчных протоках, стриктур, места и степени дилатации, поражения паренхимы печени.
Недостатки: менее четкое изображение камней по сравнению с КТ и БУС
Диагностическая ценность лучше, чем у КТ и прямой визуализации желчных протоков.
ПТК четко показывает камни, стриктуры, расширения и варианты во внутри- и внепеченочных желчных протоках, преимущественно в обструктивных сегментах желчных протоков, инвазивный, с риском осложнений, таких как кровотечение, инфекция желчных путей и билиарный свищ
ЭРХП диагностирует дистальные желчные протоки и папиллярные поражения, а печеночные желчные протоки выше второго уровня легко пропустить, они инвазивны и могут вызвать инфекцию желчных путей и панкреатит
Интраоперационная и послеоперационная холангиография снижает возникновение остаточных камней.
3. лабораторные исследования
Функция печени и почек, биохимия крови, сывороточная энзимология для оценки общего состояния, функции печени и классификации по Чайлду у пациентов с циррозом печени
Повышение CEA, γ-GT при раке желчных протоков
Типирование
1. тип I: ограниченный тип, камни ограничены сегментом или субсегментом желчного протока, в основном клинически коварны.
2. тип II: региональный тип, камни локализуются в одном или нескольких сегментах печени вдоль внутрипеченочного билиарного дерева, часто сочетаются со стенозом сегментарных печеночных протоков и атрофией пораженных сегментов печени, клинический тип холангита.
Тип III: диффузный тип, с камнями, распределенными по желчным протокам обеих печеней, подразделяется на три подтипа.
Тип III a: без выраженного фиброза и атрофии паренхимы печени.
Тип III b: с региональным паренхимальным фиброзом и атрофией, часто в сочетании со стенозом атрофированных печеночных протоков.
Тип III c: с обширным фиброзом паренхимы, вторичным по отношению к билиарному циррозу и портальной гипертензии.
Он часто связан с тяжелым стенозом правого и левого печеночных протоков или желчных протоков ниже места их слияния.
Тип E: дополнительный тип, в сочетании с камнями внепеченочных желчных протоков, подразделяется на 3 подтипа в зависимости от функции сфинктера Одди
Ea: нормальная функция нижнего желчного протока
Eb: расслабление нижнего желчного протока
Ec: стеноз нижнего желчного протока
Лечение
1. принцип лечения: «удалить поражение, удалить камень, исправить стриктуру, очистить дренаж и предотвратить рецидив».
2. Метод лечения: Хирургия является основным методом лечения.
Системное лечение
(1) Борьба с инфекцией: эффективные антибиотики для Gˉ бактерий и анаэробов.
(2) Регулирование системного статуса: нутритивная поддержка, контроль асцита.
(3) Улучшение функции печени: добавление витаминов и улучшение свертываемости крови.
(4) Уменьшение пожелтения: переменные виды, PTCD или END.
(5) Профилактика почечной недостаточности: желтуха, эндотоксемия гепаторенальный синдром.
Хирургическое лечение
(1) В основе лежит рассечение верхнего желчного протока для литотрипсии.
(2) Разрез общего печеночного протока до его слияния, пока не откроются правый и левый печеночные протоки и отверстие желчного протока хвостатой доли. Необходимо осмотреть желчный проток хвостовой доли и, при необходимости, расширить или надрезать его отверстие для извлечения камней.
(3) Интраоперационная холедохоскопия для проверки наличия остаточных камней и стриктур желчных протоков.
(4) Интраоперационное УЗИ для улучшения обнаружения остаточных камней; для помощи в определении степени резекции печени.
(5) Холедохоскопия и интраоперационное ультразвуковое исследование являются полезным подспорьем для билиарного хирурга.
Отдельные хирурги не справляются с внутрипеченочными камнями и узкими желчными протоками при первой операции, а выполняют только лапароскопическую или открытую холецистэктомию с холедохотомией для извлечения камней, а затем повторно извлекают камни через Т-образную синусоидальную холедохоскопию после операции, что нежелательно в погоне за «минимальной инвазивностью».
(6) Частичная лобэктомия: при сложных камнях внутрипеченочных желчных протоков также выполняется частичная резекция пораженной стороны печени.
(7) Частичная гепатэктомия при обширных камнях внутрипеченочных желчных протоков в нескольких направлениях и сегментах.
Показания к гепатэктомии
1. поражения, ограниченные одним участком, одной долей или одной стороной печени с длительной обструкцией внутрипеченочных желчных протоков и выраженной атрофией и фиброзом ткани печени.
2, камни в желчных протоках и стеноз желчных протоков, другими методами трудно удалить камни, чтобы исправить стеноз.
3. Камни в одном желчном протоке и кистозная дилатация внутрипеченочного желчного протока.
4. камни регионарных внутрипеченочных желчных протоков с абсцессом печени и фистулой внутри- или внепеченочного желчного протока.
5. камни внутрипеченочных желчных протоков с кровотечением из печеночных желчных протоков, которое невозможно остановить другими методами.
6. камни внутрипеченочных желчных протоков с одной стороны и рак внутрипеченочных желчных протоков.
7. многонаправленная, многосекционная частичная гепатэктомия при камнях и/или стриктурах желчных протоков в подвздошной области, когда необходимо удалить увеличенную долю для выявления анатомии.
Лечение билиарных стриктур
1. при доброкачественных билиарных стриктурах выше II степени, лобэктомия больной печени (сегмента) является способом полного удаления камней и стриктур. При проведении лобэктомии необходимо обратить внимание на удаление стенозированного желчного протока.
При стриктурах желчных протоков, расположенных в подвздошной области, кольцо стриктуры может быть рассечено в продольном направлении, чтобы достичь проксимального конца желчного протока и сшито в поперечном направлении для придания формы, или прилегающие ткани могут быть использованы для наложения заплаты.
3. После полной коррекции билиарных стриктур может быть проведено внутреннее или наружное дренирование в зависимости от ситуации.
4. если нет стриктуры или обструкции внепеченочного желчного протока, внутреннее дренирование желчного кишечника не требуется.
5. независимо от того, используется внутренний дренаж или нет, лучше всего оставить наружный дренаж для послеоперационной визуализации и холедохоскопического удаления камней.
Дренирование желчных протоков
1. При всех процедурах исследования желчных путей и литотрипсии следует устанавливать наружный дренаж.
2. Внутреннее дренирование показано в основном при стриктурах внепеченочных желчных протоков.
3. Желчно-кишечный анастомоз и переоценка функции сфинктера Одди
A. Дренаж желчи замедляется после наложения желчно-кишечного анастомоза, что увеличивает вероятность ретроградной билиарной инфекции и затрудняет практическое применение различных антирефлюксных мер.
B, Рефлюкс-холангит может перерасти в хронический пролиферативный холангит, который в конечном итоге может стать раковым.
4, желчно-кишечный анастомоз устраняет регуляцию билиарной системы сфинктером Одди, поэтому он может быть использован только для удаления поражения, снятия обструкции и устранения стриктуры, а затем дренаж может быть облегчен по мере необходимости.
5. не выполняйте анастомоз без коррекции гепатобилиарной стриктуры и без удаления внутрипеченочных камней.
Лечение холестатической портальной гипертензии
1. ПБЦЖ является проявлением прогрессирующего течения каменной болезни желчных протоков. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии представляет серьезную угрозу для жизни.
2, Нарушение функции печени, дисфункция коагуляции и варикозное расширение портальных вен печени затрудняют проведение билиарной хирургии.
3, И сначала устранить обструкцию желчевыводящих путей? Решить проблему портальной гипертензии в первую очередь?
4.Одна операция? Поэтапная операция?
5. Для тех, у кого хорошая функция печени, класс ChildA/B, нет варикозного расширения вен пищевода или варикозного расширения вен, но нет истории кровотечения или признаков кровотечения. Стремитесь в первую очередь лечить заболевания желчевыводящих путей хирургическим путем.
6. при выполнении лобэктомии печени необходимо позаботиться об удалении узких желчных протоков.
7. Резекция печени должна выполняться без блокирования печеночных бугров, насколько это возможно, или со строгим контролем продолжительности блокирования бугров.
8. Объем резецированной печени должен контролироваться соответствующим образом.
9, Лица с хорошей функцией печени, с историей разрыва варикозного расширения вен пищевода и кровотечения или с признаками кровотечения также могут лечиться как от заболевания желчных протоков, так и от портальной гипертензии.
Если желтуха затяжная, коагулопатия, асцит тяжелый и функция печени плохая, сначала следует провести ПТКД или ЭРБД, а при наличии кровотечения можно провести перевязку вен пищевода. Если есть кровотечение, сначала можно перевязать пищеводную вену.
11. в конечной стадии заболевания печени с обширными поражениями камнями, тяжелым циррозом, портальной гипертензией и печеночной недостаточностью единственным методом лечения является трансплантация печени.
Профилактика и лечение рецидивов камней
В Китае частота остаточных камней после операции по поводу камней внутрипеченочных желчных протоков составляет 20-40%, и большинство остаточных камней можно удалить с помощью послеоперационной холедохоскопии.
1. при обширных камнях внутрипеченочных желчных протоков и фиброзе печени следует выбрать соответствующую гепатэктомию. чтобы избежать удаления слишком большого объема печени, целесообразно использовать многонаправленную и многосекционную лобэктомию.
2. Принципы гепатэктомии: освобождение от стриктур, удаление повреждений и иссечение сильно поврежденной печени.
3. неоднократно удаляйте и промывайте камень под прямым зрением во время операции.
4.Не выполняйте дренирование желчно-кишечного тракта на дистальном конце стриктуры желчного протока.
5. Интраоперационная холедохоскопическая помощь для извлечения камней.
6. Интраоперационное ультразвуковое исследование для направления удаления камней и резекции печени.
7. для проведения послеоперационной холангиографии, промывания и холедохоскопического удаления камней следует оставить наружный дренаж.
8. интраоперационное размещение Т-образной трубки должно соответствовать принципу «короткая, прямая и толстая».
9. послеоперационная холангиография, гепатобилиарное УЗИ и холедохоскопия должны использоваться для оценки остаточных камней в желчных путях.