Лечение камней желчного пузыря в сочетании с камнями общего желчного протока претерпело качественные изменения с тех пор, как в 1991 году Стокер и др. успешно выполнили первую лапароскопическую холецистэктомию с исследованием общего желчного протока. С ростом популярности малоинвазивной хирургии в Китае и совершенствованием малоинвазивного хирургического оборудования изменилась и философия хирурга. В настоящее время существует два основных малоинвазивных метода лечения камней желчного пузыря в сочетании с камнями общего желчного протока.
Один из них — применение лапароскопии плюс холедохоскопия.
Второй — лапароскопия плюс дуоденоскопия.
Существует много споров о выборе между этими двумя методами лечения. В этой статье мы кратко рассмотрим выбор вариантов хирургического лечения камней желчного пузыря и общего желчного протока.
I. Показания к лапароскопии плюс холедохоскопия и лапароскопии плюс дуоденоскопия
1. лапароскопия плюс холедохоскопия
Показаниями к лапароскопии плюс холедохоскопии при лечении камней желчного пузыря в сочетании с камнями общего желчного протока являются: диаметр общего желчного протока 0,8 см и более; повторная неудача дуоденоскопического удаления камней, для удаления камней может быть выбрана ЛХ+ЛХДЭ. Существует два метода исследования желчных протоков: первый — через желчный проток; второй — непосредственно через общий желчный проток. Это простая процедура, которая с меньшей вероятностью может вызвать стриктуры желчевыводящих путей.
После исследования общего желчного протока существует два способа лечения камней общего желчного протока: во-первых, после холецистэктомии и исследования общего желчного протока устанавливается Т-образная трубка; во-вторых, после холецистэктомии и исследования общего желчного протока выполняется шов I стадии. Для наложения шва на I стадии требуется проходимость нижнего конца общего желчного протока, слабое воспаление и отсутствие остаточных камней; необходимы квалифицированная микроскопическая техника наложения швов и рассасывающиеся швы.
2.Лапароскопия плюс дуоденоскопия
Лапароскопия плюс дуоденоскопия может быть выбрана при сочетании камней желчного пузыря с камнями общего желчного протока диаметром менее 1,2 см.
(1) ЛК с последующей ЭРХПГ;
(2) ЭРХПГ во время ЛК;
(Большинству пациентов проводится ЭРХПГ с последующей ЛХ, что сводит к минимуму появление остаточных камней и позволяет выявить специфические варианты билиарной системы до операции. Для пациентов с тяжелой инфекцией также может быть выполнена декомпрессия желчевыводящих путей с помощью эндоскопического назобилиарного дренажа (ENBD) для улучшения общего состояния пациента перед элективной операцией.
Послеоперационная ЭРХПГ проводится в основном в случаях комбинированного холедохолитиаза или остаточных камней после ЖКХЭ при диаметре общего желчного протока менее 0,8 см.
II. Сравнение ближайших и долгосрочных осложнений двух методов лечения
Если обобщить соответствующую литературу в Китае, то осложнения после лапароскопии плюс холедохоскопии в основном включают: утечку желчи, внутрижелчные кровотечения, панкреатит, рефлюкс-гастрит, диарею и боль в животе. Самым серьезным осложнением последнего времени было кровотечение в желчевыводящие пути. Различные осложнения после лапароскопии плюс дуоденоскопии включают в себя папиллярное кровотечение, панкреатит, рефлюкс-гастрит, диарею и боль в животе. Наиболее серьезным последним осложнением в основном является панкреатит, и последние послеоперационные осложнения ниже при лапароскопии плюс холедохоскопия, чем при лапароскопии плюс дуоденоскопия.
Сравнение продолжительности пребывания и стоимости двух режимов лечения
Для сравнения были обобщены общая стоимость и продолжительность пребывания в стационарах третичного уровня в Китае. Общая стоимость госпитализации при ЛК+ЛКДЭ составляла от 15 000 до 20 000 юаней, среднее количество дней госпитализации — 10 дней, но для удаления Т-трубки требовалось около 40 дней. Общая стоимость госпитализации при ЛК+ЭРХПГ составляла от 25 000 до 30 000 юаней, среднее количество дней госпитализации — 8 дней.
IV. Резюме
С ростом популярности минимально инвазивной хирургии транслапароскопическая холецистэктомия стала золотым стандартом хирургии желчного пузыря. Благодаря совершенствованию малоинвазивного хирургического оборудования и хирургических методик все большее количество хирургических процедур может быть выполнено с помощью малоинвазивных методов. Традиционный метод лечения камней в желчном пузыре и общем желчном протоке осуществляется с помощью открытой операции, что приводит к более длительному пребыванию в больнице и восстановительному периоду для пациента, в то время как большинство третичных больниц в Китае в настоящее время приняли минимально инвазивные методы хирургического лечения камней в желчном пузыре и общем желчном протоке, включая ЛХ+ЛХДЭ и ЛХ+ЭРХП.
Однако у малоинвазивной операции есть и недостатки, например, необходимость удерживать Т-образную трубку на месте более 40 дней после ЛХ+ЛХДЭ. Из-за медленного формирования синусовых путей вокруг Т-образной трубки во время люмпэктомии раннее удаление Т-образной трубки может привести к утечке желчи. Вопрос о том, оставлять ли Т-образную трубку на месте после операции, является спорным в традиционной открытой хирургии, и тот же вопрос стоит в минимально инвазивной хирургии, где смысл минимально инвазивной хирургии теряется, если Т-образная трубка остается на месте слишком долго.
Для того чтобы Т-образная трубка не была оставлена на месте после операции, необходимо соблюдение следующих условий.
(1) Диаметр желчного протока должен быть более 0,8 см, иначе возникнет послеоперационная стриктура желчного протока;
(2) Нижний желчный проток проходим и свободен от остаточных камней;
(3) В нижних желчных путях нет стриктур;
(4) Хирург обладает искусными навыками наложения микроскопических швов. Проводится лапароскопическое ушивание желчного протока I этапа, что в какой-то мере решает недостаток оставления Т-образной трубки на длительное время. Используется непрерывный шов рассасывающейся нитью с расстоянием между стежками около 1,2 мм. Если камень большой или внедрен в общий желчный проток, можно использовать большой S-образный змеевидный литотриптер для удаления камня непосредственно из дефекта брюшной стенки, оставленного литотриптером, с удовлетворительными результатами. Если камень большой, твердый и внедрен в желчный проток 2 степени, может быть проведена литотрипсия с помощью аппарата жидкостного электролиза.
Самым большим преимуществом ЛК+ERCP перед ЛК+LCDE является то, что пациенту не требуется индентируемая Т-трубка, а продолжительность пребывания в стационаре короче. Если пациент находится в тяжелом состоянии и у него сильно нарушен механизм свертывания крови, то для обеспечения декомпрессии желчевыводящих путей и спасения жизни пациента можно сначала выполнить ЭНБД, не прибегая к более крупным операциям, что не имеет аналогов среди других методов. Самым большим недостатком является клиническая необходимость в двух анестетиках, клиническая стоимость намного выше, чем LC+LCDE, а также послеоперационная уязвимость к гиперамилаземии.
Из-за разреза сфинктера Одди пациенты подвержены ретроградным инфекциям в послеоперационном периоде, а долгосрочные результаты неясны. Эта техника также более требовательна к оператору, поскольку папиллярный разрез должен быть неглубоким, а не глубоким, и маленьким, а не большим. При наличии дивертикулов двенадцатиперстная кишка склонна к перфорации. Большие камни могут потребовать повторного извлечения.
В заключение следует отметить, что как ЛХ+ЛХДЭ, так и ЛХ+ЭРХП имеют свои преимущества и недостатки в лечении камней желчного пузыря в сочетании с камнями общего желчного протока. Лучшим лечением для пациента является то, которое позволяет сократить время восстановления, при относительно низкой стоимости и с небольшим количеством осложнений.