Клинические проявления: У типичного пациента с камнями общего желчного протока наблюдаются боли в животе, озноб, высокая температура и желтуха (триада Шарко), а в тяжелых случаях — снижение артериального давления и нервно-психические симптомы (квинтет Рейнольдса); при физикальном обследовании можно увидеть желтоватое окрашивание кожи и склер, давление в правой верхней части живота, возвратную боль или миалгию, иногда знак Мерфи (+); в межприступный период может не быть явных симптомов или В межприступной фазе может не быть явных симптомов или признаков; у некоторых пациентов явные симптомы отсутствуют в любое время.
Лабораторные исследования: во время фазы обострения может наблюдаться повышение лейкоцитов и нейтрофилов; функциональные тесты печени могут показать отклонения, такие как билирубин, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтрансфераза и сывороточные аминотрансферазы; у пациентов с тяжелым холангитом могут быть нарушены электролиты и функция почек; во время фазы покоя все показатели могут быть нормальными.
УЗИ брюшной полости: оно может показать поражения желчных протоков и желчного пузыря внутри и снаружи печени и является незаменимым средством диагностики первой линии перед ЭРХПГ; однако трансабдоминальное УЗИ часто не может четко показать нижнюю часть общего желчного протока, а ложноотрицательный показатель для диагностики камней общего желчного протока составляет более 30%, что может легко ошибочно диагностировать газ в желчном протоке как камни и не может указать на наличие стеноза в нижней части желчного протока. Поэтому одних только результатов УЗИ недостаточно для определения необходимости проведения ЭРХПГ и рекомендуется дальнейшая визуализация.
КТ: 84% — 100% специфичность и 65% — 93% чувствительность для диагностики камней в желчных протоках; используется в качестве инструмента второй линии диагностической визуализации у пациентов с отрицательными результатами УЗИ или в случаях, когда необходима дополнительная информация о печени, билиопанкреатических и окружающих органах.
МРТ/МРХПГ: томографическая МРТ имеет такую же чувствительность и специфичность, как и КТ; МРХПГ позволяет более четко визуализировать поражения в желчных и панкреатических протоках и имеет более высокий диагностический выход при камнях ≥3 мм. МРХПГ имеет высокую референсную ценность для определения состояния перед ЭРХПГ и понимания показаний и противопоказаний.
Ультразвуковая эндоскопия (EUS): EUS имеет чувствительность 84%-100% и специфичность 96%-100% для диагностики камней общего желчного протока, при этом показатели диагностики схожи с ERCP.
ЭРХПГ: чувствительность диагностики камней желчных протоков составляет от 79% до 100%, а специфичность — от 87% до 100%. Поскольку ЭРХПГ является инвазивной и рискованной процедурой, пациенты часто нуждаются в госпитализации, стоимость ее высока, а также предполагается риск неудачи и осложнений, поэтому в принципе не рекомендуется проводить чисто диагностическую ЭРХПГ.
Диагностика камней в желчных протоках: у пациентов с подозрительными симптомами/признаками диагноз постепенно устанавливается с помощью исследований первой и второй линии, что приводит к разработке плана лечения; при подозрении на камни в желчных протоках рекомендуется менее инвазивная и более диагностическая визуализация, например, МРХП или ЭУС, а диагностическая ЭРХП не рекомендуется; если позволяют условия, рекомендуется регулярно проводить МРХП перед ЭРХП.
Выбор случая
ЭРХПГ не следует использовать в качестве диагностического инструмента первой линии, и следует избегать чисто диагностической ЭРХПГ; ЭРХПГ следует проводить с осторожностью в случаях клинического подозрения на камни в желчных протоках без каких-либо визуализационных доказательств; ЭРХПГ рекомендуется только для лечения диагностированных случаев камней в общем желчном протоке, для удаления камней или дренирования желчных протоков. Пациенты с диагностированными камнями общего желчного протока, как симптоматическими, так и бессимптомными, в принципе должны лечиться в течение ограниченного периода времени, если нет особых противопоказаний; для лечения могут использоваться ЭРХПГ, лапароскопическая хирургия или открытая хирургия, которые должны рассматриваться в свете состояния пациента, технических условий аппарата и опыта оператора, чтобы выбрать наиболее благоприятный способ лечения для пациента. Рекомендуется создать механизм междисциплинарного обсуждения для разработки плана лечения, подходящего для данного пациента.
Пациенты с чистыми камнями внепеченочных желчных протоков, у которых был удален желчный пузырь, обычно рассматриваются в первую очередь для проведения ЭРХПГ/ЭСТ желчных протоков, если нет особых противопоказаний.
Пациентов с камнями общего желчного протока в сочетании с камнями желчного пузыря можно лечить 3 способами: (1) ЭРХП экстракция желчных протоков + лапароскопическая холецистэктомия; (2) лапароскопическая холецистэктомия с исследованием желчных путей; (3) открытая холецистэктомия с исследованием желчных путей; в зависимости от пациента и лечебного отделения.
Пациентов с камнями в общем желчном протоке следует вести путем сохранения функции сфинктера Одди, насколько это возможно, если желчный пузырь все еще на месте и свободен от камней, и если функция желчного пузыря в основном нормальная.
В случае камней общего желчного протока, когда у пациента имеется Т-образная трубка in situ, холедохоскопическая экстракция через синусный тракт Т-образной трубки в принципе является первоочередной задачей.
Камни общего желчного протока при остром холангите не являются противопоказанием к ЭРХПГ и должны лечиться с помощью раннего эндоскопического вмешательства на основе активной поддерживающей терапии; возможно извлечение ЭЖП, или можно оставить назобилиарную трубку или стент для декомпрессии и дренирования желчи до стабилизации дальнейшего ведения.
Первичные камни внутрипеченочных желчных протоков, в принципе, не являются показанием для ЭРХПГ. При наличии большого количества камней в нескольких ветвях внутрипеченочного желчного протока, особенно в сочетании со стенозом печени, ЭРХПГ часто не в состоянии ослабить стеноз и полностью удалить камни, и ЭПСТ обычно противопоказана. камни внутри- и внепеченочных желчных протоков следует удалять с осторожностью, если внутрипеченочные камни не могут быть удалены, если только внепеченочные камни не вызвали обструкцию/инфекцию желчных протоков.
Длинные стенозы в нижнем желчном протоке, особенно в панкреатическом сегменте, которые невозможно удалить даже после ЭПСТ или дилатации стеноза, часто затрудняют удаление камней и приводят к их рецидиву; такие случаи не подходят для ЭРХПГ.
В случаях врожденных кист общего желчного протока в сочетании с камнями не рекомендуется проводить только ЭПСТ.
Острый билиарный панкреатит (ОБП), если он соответствует критериям тяжелого заболевания или связан с холангитом или обструктивной желтухой, необходимо как можно скорее (<72 ч) провести экстренную ЭРХПГ с экстракцией ЭЖП или дренированием желчных протоков для снижения осложнений и смертности; легкий ОБП можно сначала лечить консервативно, а соответствующее эндоскопическое лечение можно провести позже, когда заболевание стабилизируется. ЭПСТ следует выполнять с осторожностью в случаях крупных или многочисленных камней общего желчного протока, которые трудно извлечь, или в случаях, когда техническое оснащение ограничено для удаления камней; дренирование желчного протока (эндоскопическое или радиологическое вмешательство) может быть рассмотрено, если операция противопоказана. Пациенты с циррозом печени и портальной гипертензией склонны к серьезным осложнениям при проведении ЭРХПГ и должны выполнять ее с осторожностью. После реконструкции желудочно-кишечного тракта: ЭРХП/извлечение камней у пациентов с Bi-II гастрэктомией является более сложным и рискованным и рекомендуется к выполнению опытным эндоскопистом; в случаях желудочно-кишечного анастомоза Ру-ен-Ю, панкреатикодуоденэктомии и анастомоза Ру-ен-Ю по желчным протокам (желчные протоки были перерезаны), хотя есть несколько сообщений об успешном выполнении ЭРХП с использованием баллонного типа прицела для тонкой кишки, это чрезвычайно технически сложный процесс. Это чрезвычайно сложно, и в принципе другие варианты лечения рассматриваются в первую очередь. Педиатрические пациенты не являются противопоказанием к проведению ЭРХПГ, но показания должны строго контролироваться. Детям, не способным к сотрудничеству, исследование следует проводить под анестезией, при этом рекомендуется пригласить опытного эндоскописта. Детей старше 3 лет обычно можно оперировать с помощью взрослого дуоденоскопа, либо имеется эндоскоп, предназначенный для детей, но подходящие инструменты ограничены. Хотя ЭСТ в целом безопасна у молодых пациентов, функция сфинктера должна быть сохранена/частично сохранена, когда это возможно, и необходимо проводить радиологическую защиту и мониторинг жизненных показателей. Беременные женщины: проведение ЭРХП во время беременности сопряжено с риском и техническими трудностями и должно рассматриваться только в том случае, если камни в желчных протоках вызывают холангит или панкреатит; если возможно, отложите процедуру до середины беременности (4-6 месяцев) и обеспечьте хорошую радиологическую защиту матери и плода и мониторинг жизненно важных показателей. Беременным женщинам с осложнениями беременности, такими как отрыв плаценты, разрыв мембран, судороги или преэклампсия, препарат должен быть противопоказан.