С 1 августа 2012 года отделения педиатрии, респираторной медицины и отоларингологии Шанхайского детского медицинского центра каждую среду во второй половине дня проводят совместную педиатрическую клинику сна, чтобы сосредоточиться на детских расстройствах сна и лучше служить здоровью детей.
У каждого человека есть два физиологических состояния: бодрствование и сон. Сон является важным физиологическим процессом в создании, развитии и поддержании сознания живого организма. Только когда жизнедеятельность в обоих состояниях бодрствования и сна протекает нормально, здоровый человек со здоровым телом и здоровым разумом способен чутко воспринимать различные изменения во внешней среде и вырабатывать соответствующие рефлексы для адаптации к различным изменениям в окружающей среде. При нарушении сна или частичном лишении сна в течение длительного времени нервные клетки мозга будут вынуждены постоянно находиться в активном состоянии, что приведет к нарушению работы центральной нервной системы, особенно коры головного мозга, снижению умственной активности, ослаблению различных рефлексов и даже аномальному поведению, а также окажет серьезное негативное влияние на рост, развитие и эффективность деятельности человека.
Современные исследования показали, что недостаточный сон может привести к относительной задержке роста и развития детей, нарушению мультисистемных функций, таких как иммунитет, внимание, память, организованность, творческие способности и моторика, а также к поведенческим и эмоциональным проблемам. Нарушения сна влияют на детей тремя основными способами.
1. Низкая когнитивная функция: Недостаток сна может привести к низкой нейрокогнитивной функции из-за влияния недостатка сна на широту внимания, память и способность к абстрактному мышлению. У детей всех возрастов недостаток сна также повышает риск несчастных случаев.
2. проблемы с поведением: некоторые исследования показали, что проблемы со сном в младенчестве могут продолжаться в раннем детстве, причем такие дети испытывают больше проблем со сном, а также с поведением, когда они становятся немного старше, чем дети, которые спят хорошо, и могут также вызвать ряд эмоциональных поведенческих проблем, таких как дневная сонливость, агрессивность, гиперактивность, раздражительность, импульсивность, плохая концентрация внимания, чрезмерный плач, истерики, плохой самоконтроль и др.
3. Эффекты физического развития: Проблемы со сном могут нарушить секрецию гормонов роста во время глубокого сна, что влияет на эндокринную и метаболическую системы детей. Их иммунная система также подвергается риску, а физический рост и развитие страдают.
Для того чтобы обеспечить детям хорошее качество сна для их здорового физического и психологического развития, необходимо провести глубокие исследования в области медицины сна, уделив особое внимание ряду вопросов.
Во-первых, расстройства сна возникают у детей в разном возрасте и тесно связаны с разными возрастами и стадиями развития.
1. младенчество: в основном трудно установить стабильный режим сна, формируется поведенческая бессонница и нарушения сна, которые проявляются в трудностях засыпания и продолжения сна, и могут продолжаться в раннем или даже позднем детстве. Основная причина этого заключается в том, что в течение первых 8-12 недель жизни этому важному этапу развития сна не уделяется должного внимания, и цикл дневного сна еще не установился, а поведенческое развитие не развивает способность к «самоуспокоению» во время цикла сна/бодрствования.
2. раннее детство: часто встречаются ночные страхи, сомнамбулизм и нарушения ходьбы во сне. Некоторые исследования предполагают, что ночные страхи могут возникать в результате взаимодействия биологических факторов, факторов окружающей среды и когнитивного развития ребенка, а сомнамбулизм и сомнамбулизм в основном связаны с незрелостью центральной нервной системы.
3. 4-9 лет: склонны к частому храпу во время сна, нарушению скрежета зубов и ночным кошмарам. Причины этого в основном связаны с физиологическим ростом лимфатических тканей глотки (аденоиды, миндалины и т.д.) в этом возрасте, сужением дыхательных путей и склонностью к инфицированию, прорезыванием постоянных зубов взамен молочных и незрелостью центральной нервной системы в этот период.
4. после 10 лет до подросткового возраста: более частые недосыпания, бессонница и эпизодические сонные болезни. Частота бессонницы в подростковом возрасте составляет 10-20%, в основном из-за влияния окружающей среды, которая нарушает эндогенный ритмический цикл, регулирующий цикл сон-бодрствование.
К распространенным расстройствам сна относятся расстройства, связанные со сном, бессонница при пищевой аллергии, синдром ночного кормления, нарушения циркадного ритма, синдром обструктивного апноэ сна, эпизодическое расстройство сна, энурез и многие другие. Мы сосредоточимся на синдроме обструктивного апноэ сна.
Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) у детей относится к ряду патофизиологических изменений, вызванных частой частичной или полной обструкцией верхних дыхательных путей во время сна, что нарушает нормальную вентиляцию и архитектуру сна у детей.
Ключом к развитию обструктивного апноэ сна является коллапс глоточных дыхательных путей во время сна. Местом обструкции дыхательных путей может быть носоглотка, ротоглотка и ларингофарингия, причем более чем у 80% пациентов наблюдается комбинированная обструкция ротоглотки и ларингофарингии. Причинами обструкции верхних дыхательных путей являются как анатомические аномалии (увеличенные миндалины и аденоиды, местные пороки развития и т.д.), так и функциональные дефекты. Все они действуют, увеличивая проходимость глоточного дыхательного пути и влияя на контраст между силами, которые открывают и закрывают его. Этиологические факторы включают общие заболевания (средний отит, фарингит и тонзиллит), аллергические реакции, ожирение, рецессию челюсти и расщелину нёба, а также любые факторы, которые могут вызвать большие усилия для вдыхания воздуха.
Распространенность заболевания составляет 1,0-7,1% в европейских странах, 1,3%-4,2% в Японии и 3,4% в Китае (возможно, до 7%-13%).
Наиболее яркими симптомами апноэ сна являются храп и одышка во время сна, часто проявляющиеся в виде пауз в дыхании на несколько секунд, а также дыхание через рот большую часть времени (ночью и днем), аномальное грудное и брюшное дыхание в обратном направлении, частый кашель или удушье ночью, беспокойство, повышенная потливость, потеря мочи, ночные страхи или кошмары, а также лунатизм. В течение дня это часто проявляется в виде утренних головных болей, сонливости, раздражительности, заложенности носа, плохой концентрации внимания и повторяющихся инфекций верхних дыхательных путей.
СОАС приводит к ночной гипоксии и гиперкапнии, которые, если они частые или длительные, могут вызвать легочную гипертензию, недостаточность правого сердца и легочный порок сердца. Гипоксические эпизоды также могут вызвать брадикардию, аритмию и даже остановку сердца и гипоксические судороги. Хроническая гипоксия может нарушать энергетический метаболизм головного мозга, вызывая беспокойный сон по ночам и частые ночные пробуждения, что приводит к нейроповеденческим изменениям; она также может вызвать относительный дефицит гормона роста, а плохое глотание и жевание может привести к недоеданию. В результате у детей с длительными эпизодами СОАС могут наблюдаться признаки замедленного роста, гипертония, увеличенное сердце, правосторонняя сердечная недостаточность и легочные пороки сердца. Кроме того, обструкция глотки заставляет ребенка дышать через рот, чтобы уменьшить сопротивление, а длительное дыхание открытым ртом может привести к порокам развития челюстей и лица; снижение внутригрудного давления из-за форсированного вдоха, частых пробуждений и частого кувыркания также может вызвать гастро-эзофагеальный рефлюкс.
Диагностика СОАС, основная оценка может быть проведена с помощью различных лабораторных тестов.
Полисомнография (ПСГ) является наиболее важным диагностическим инструментом при нарушениях дыхания во сне и является золотым стандартом диагностики расстройств сна и объективным показателем для оценки эффективности. С ее помощью можно определить тип расстройства дыхания во сне (например, простой храп, синдром сопротивления верхних дыхательных путей и синдром центрального или обструктивного апноэ сна) и его тяжесть, а также, при необходимости, провести регулировку давления для терапии непрерывной вентиляцией положительным давлением.
Рекомендуемые критерии диагностики СОАС у детей в Центре сна Пекинской детской больницы следующие.
① апноэ продолжительностью ≥ 5 секунд или более 2 дыхательных циклов.
② индекс апноэ (AI) ≥ 1 дыхания/час, гиповентиляция диагностируется как снижение амплитуды орального и носового воздушного потока на 50% от исходного уровня (под исходным уровнем понимается средняя амплитуда дыхания в течение не менее 2 минут или 3 дыхательных циклов до прекращения или уменьшения воздушного потока) более чем на 5 секунд или 2 дыхательных цикла, сопровождающееся снижением насыщения крови кислородом на 0,03 или более или пробуждением.
ОСАС диагностируется у детей, у которых индекс апноэ-гипопноэ (AHI) составляет ≥ 5 вдохов/час
AHI 5-10 дыханий/час считается легким; 11-20 дыханий/час — умеренным и более 20 дыханий/час — тяжелым.
Фронтальная и боковая рентгенограмма носоглотки: гипертрофия аденоидов обтурирует носоглоточные дыхательные пути, гипертрофия миндалин и увеличенное мягкое небо усиливают обструкцию нёбно-глоточных дыхательных путей; низкая, передняя подъязычная кость также способствует храпу.
Рентген носоглотки является хорошим показателем состояния верхних дыхательных путей и окружающих их структур и ценен для изучения структуры верхних дыхательных путей у детей с храпом.
Легочная функция: В ходе исследования, проведенного с целью соотнесения различных состояний храпа во сне у детей, включая апноэ/гиповентиляцию, с патологическими изменениями легочной функции, было установлено, что постоянный храп у большинства детей с апноэ в течение более одного года может вызвать патологические изменения легочной функции. Это патологическое изменение легочной функции может вызвать гипоксию в организме, особенно длительную хроническую гипоксию мозга, влияющую на интеллект, способность к обучению и память ребенка. В некоторых отдельных случаях степень храпа не согласуется с результатами функционального теста легких, что может объяснить, почему у детей с легкой обструкцией при храпе (AHI) наблюдается сильное снижение насыщения кислородом (SaO2).
В будущих диагностических критериях для определения легкой, умеренной или тяжелой степени СОАС будут использоваться три объективных показателя: насыщение кислородом (SaO2) и ороназальный воздушный поток (AHI/AI) и соотношение приливного объема/вдыхания/выдоха/пикового времени, поэтому важно проводить оценку легочной функции.
Оценка когнитивной функции: Расстройства сна являются мультиорганным, мультисистемным и мультидисциплинарным расстройством. Многочисленные клинические наблюдения показали, что дети с СОАС имеют значительные когнитивные нарушения, что ложится тяжелым бременем на общество и семьи. Когнитивные нарушения у пациентов с СОАС в основном касаются общего интеллекта, внимания, концентрации, памяти (как фрагментарной, так и процедурной), бдительности и исполнительной функции.
Как лечить ОСАС, если диагноз уже поставлен?
Принципами лечения СОАС у детей являются ранняя диагностика и лечение, устранение обструктивных факторов верхних дыхательных путей, а также профилактика и лечение осложнений. Хирургия является основным методом лечения СОАС у детей, в зависимости от расположения и причины обструкции
I. Хирургическое лечение — аденоидэктомия + тонзиллэктомия (T&A)
1. Показания к хирургическому лечению.
(1) Дети с СОАС, вызванным увеличенными миндалинами и аденоидами
(2) Простой храп с рецидивирующим воспалением миндалин и/или хроническим воспалением аденоидов
2. хирургические методы T&A: включая плазменную абляцию, электрокоагуляционную резекцию, пилинг миндалин, выскабливание аденоидов, резекцию носовой эндоскопической энергосистемы (аденоиды). Для получения подробной информации, пожалуйста, проконсультируйтесь со специалистом в области пентакологии.
Нехирургическое лечение
(i) Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NIV)
1. Типы режимов вентиляции NIV
(1) Непрерывная вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях (CPAP)
(2) Авторегулируемое непрерывное положительное давление в дыхательных путях (Auto-CPAP)
(3) Двухуровневая вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях (BiPAP)
2. NIV работает путем обеспечения ребенку физиологического давления через носовую полость для обеспечения открытия верхних дыхательных путей во время сна. Это достигается путем применения электронных устройств для обеспечения постоянного давления в дыхательных путях выше атмосферного давления через носовую маску во время инспираторной и экспираторной фаз дыхательного цикла, что приводит к пассивному расширению дыхательных путей и увеличению альвеолярной вентиляции для обеспечения чистоты дыхательных путей во время сна у детей с СОАС.
3. Показания к применению НИВ
(1) Противопоказания к хирургическим процедурам
(2) Дети с маленькими миндалинами или аденоидами или дети с СОАС после тонзилл- или аденоидэктомии и те, кто выбирает нехирургическое лечение
(3) Периоперационное лечение детей с факторами высокого риска развития СОАС. Домашняя неинвазивная вентиляция с положительным давлением является очень важным методом лечения для детей с факторами высокого риска развития СОАС.
Факторы высокого риска развития СОАС: младенцы и дети с черепно-лицевыми аномалиями, синдромом Дауна, церебральным параличом, нервно-мышечными заболеваниями, хроническими заболеваниями легких, стрептоцитозом, синдромом центральной гиповентиляции и системным метаболическим накопительным заболеванием.
(ii) Потеря веса
Ожирение влияет на сон: скопление жировой ткани вокруг дыхательных путей у людей с ожирением может сжимать дыхательные пути и значительно уменьшать внутренний диаметр верхних дыхательных путей. Скопление жира в слизистой оболочке ротоглотки и под кожей шеи вызывает сужение верхних дыхательных путей. Из-за гипертрофии стенок грудной и брюшной полостей у детей с ожирением накопление жира в брюшной полости приводит к смещению диафрагмы вверх, уменьшая жизненную емкость легких и ограничивая дыхательные движения, что вызывает у многих пациентов с ожирением одышку и потливость при небольшом движении. Сами люди с ожирением имеют сниженную функцию легких в состоянии бодрствования, что проявляется в виде недостаточной вентиляции и повышенного сопротивления дыхательных путей, что еще больше усугубляет симптомы в положении лежа, еще больше усиливает коллапс дыхательных путей и с большей вероятностью вызывает обструкцию дыхательных путей.
(iii) Фармакологическое лечение
Лекарства от аллергического ринита Сильная заложенность носа, насморк и частый кашель вызывают и усугубляют СОАС у детей и могут спровоцировать астму, что серьезно влияет на дыхание, обучение, когнитивные способности и нормальную жизнь детей. Это необходимо диагностировать и незамедлительно лечить у специалиста. Специфические препараты включают кромогликат натрия, колекальциферол и эндосульфан, которые выбираются в зависимости от интервала между приступами и степени обострения у ребенка. Лечение может уменьшить носовое сопротивление, улучшить назальную вентиляцию и уменьшить отрицательное давление в глотке во время вдоха, с целью уменьшения и лечения СОАС.
(iv) Использование оральных ортезов
В основном используется для тех, чье развитие челюсти в основном завершено. Использование для детей с легкой или умеренной степенью ОСА с маленькой челюстью, которые неоперабельны или не переносят CPAP-терапию, должно решаться стоматологом.
(v) обучение сну, например, регулирование положения во время сна
Существует множество элементов обучения сну, в основном это касается среды сна, привычек кормления и гигиены сна для разных детей.
Для детей с СОАС особенно важны позы для сна. Эксперты рекомендуют как можно больше лежать на боку и, при необходимости, пришить небольшой эластичный предмет, похожий на мяч, на спинку пижамы ребенка, чтобы помочь контролировать корректировку положения сна и уменьшить вероятность супинации. Иногда лечение трудно соблюдать, и требуется сотрудничество родителей.
Наконец, давайте рассмотрим классический случай ребенка с синдромом обструктивного апноэ сна
Вопрос родителей: «Каждую ночь мой сын, Пенгпенг, часто перестает дышать, и каждый раз это длится так долго, что я беспокоюсь, сможет ли он снова дышать. Чтобы легче было его разбудить, я позволила Пенгпенгу спать со мной. Некоторое время назад было несколько ночей, когда остановки дыхания Пенгпенга снова стали значительно длиннее, но когда я отвела его к врачу, он сказал, что с ним все в порядке».
Руководство: Апноэ сна — это серьезное расстройство сна, которое проявляется в основном в виде повторяющихся эпизодов апноэ и гиповентиляции во время сна. Ранее считалось, что апноэ сна наблюдается в основном у взрослых, на самом деле оно сопровождается апноэ у 1-3% детей, с высокой распространенностью в возрасте 2-6 лет. В настоящее время многие родители не знают, что у их ребенка апноэ, а некоторые, как мать Пенгпенга, знают об этом, но не знают, куда обратиться за помощью.
Наиболее заметными симптомами у детей с апноэ сна являются храп и одышка во время сна, часто проявляющиеся в виде пауз в дыхании на несколько секунд, а также дыхание через рот большую часть времени (ночью и днем), аномальное обратное дыхание грудной клетки и живота, аномальные позы во сне, частый кашель и удушье ночью, беспокойство, повышенная потливость, потеря мочи, ночные страхи или кошмары. В течение дня он часто проявляется утренними головными болями, чрезмерной сонливостью, сонливостью и многими отклонениями: неадекватное поведение, раздражительность, гиперактивность, внезапные изменения личности, трудности с кормлением, задержка роста; снижение успеваемости у детей старшего возраста и т.д. Кроме того, некоторые исследования выявили высокую корреляцию между синдромом дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ) и апноэ сна: 25% детей с СДВГ имеют апноэ сна. Эти значения не означают, что дети с СДВГ имеют апноэ, но эти дети должны быть специально обследованы.
Существует множество причин апноэ сна, начиная с аденоидов и увеличенных миндалин, а также общих заболеваний (средний отит, ангина и тонзиллит), аллергических реакций, ожирения, пониженного мышечного тонуса, выдвинутой челюсти и расщелины нёба. При подозрении на апноэ ребенка следует отвести к специалисту по медицине сна или ЛОР-врачу, рекомендовать физический осмотр и полный мониторинг ночного сна.
Для большинства детей удаление увеличенных аденоидов и миндалин является предпочтительным вариантом лечения, и после удаления образования симптомы апноэ быстро исчезают. У некоторых детей обструкция дыхательных путей вызвана носовыми полипами или несоответствующими локальными структурами в ротоглотке, и в этом случае может быть проведено соответствующее иссечение или челюстно-лицевая ортопедическая операция. Если апноэ связано с аллергией или астмой, ребенка необходимо лечить, консультируясь с пульмонологом или аллергологом. У детей с ожирением эффективным методом лечения также является снижение веса. Кроме того, лечение апноэ с помощью постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP), которое ранее обычно использовалось у взрослых, постепенно применяется у детей, однако следует позаботиться о регулярном наблюдении во время его использования, поскольку требования к CPAP и уровни давления должны меняться в зависимости от роста и развития ребенка.