Краниофарингиомы чаще встречаются у детей и подростков и реже у пожилых пациентов. Из-за глубокого расположения краниофарингиомы полное хирургическое иссечение затруднено, а риск краниотомии выше у пожилых пациентов, которые могут не перенести краниотомию. Мы использовали нейроэндоскопическую трансназальную операцию «бабочка» для лечения 8 случаев краниофарингиомы у пожилых людей и добились удовлетворительных результатов. С декабря 2007 года по сентябрь 2010 года в нашем центре было пролечено 8 случаев краниофарингиомы у пожилых пациентов, включая 5 мужчин и 3 женщин, в возрасте 60-78 лет, в среднем 66,8 лет, в том числе 6 случаев в возрасте до 70 лет и 2 случая в возрасте старше 70 лет. Продолжительность заболевания варьировалась от 1 месяца до 3 лет, в среднем составляя 13 месяцев. 2. Клинические проявления Во всех 8 случаях наблюдалось снижение остроты зрения, в 6 случаях преокулярного индекса и в 2 случаях светоощущения; в 8 случаях — дефекты поля зрения; в 5 случаях — головная боль и головокружение; в 3 случаях — полигидрамниоз и полиурия; в 2 случаях — психическая депрессия; в 1 случае — нарушение физической активности. Основная часть поражения располагалась в надседельной части седла в 3 случаях, в надседельной части в 2 случаях и во внутриседельной части в 3 случаях. Поражения были преимущественно кистозными (полная киста и мелкая солидная крупнокистозная) в 5 случаях и солидными опухолями (крупная солидная мелкокистозная) в 3 случаях. Из 8 случаев 2 были подвергнуты краниотомии, а 4 — стереотаксической радиохирургии. История болезни: гипертония в 4 случаях, ишемическая болезнь сердца в 2 случаях, сахарный диабет в 3 случаях, инфаркт головного мозга в 1 случае и хроническая эмфизема в 1 случае. 3. Лечение Все пациенты этой группы были прооперированы с помощью нейроэндоскопии KARL STORZ через подход через назально-параназальный синус: пациента укладывали в положение лежа с запрокидыванием головы назад на 15°. Задняя ноздря и задний конец средней турбины определяются при эндоскопии под углом 0°, средняя турбината переламывается и выталкивается наружу или удаляется, слизистая разрезается по дуге в месте соединения средней турбины с носовой перегородкой, слизистая отворачивается назад и наружу с помощью бойка, обнажается отверстие птеригоидного синуса и передняя стенка птеригоидного синуса, отверстие птеригоидного синуса и передняя стенка птеригоидного синуса расширяются с помощью маленького шлифовального сверла и кусательных щипцов. Отверстие птеригоидного синуса и передняя стенка птеригоидного синуса расширяются на 1,5-2,0 см с помощью небольшого абразивного сверла и кусательных щипцов. Стенки птеригоидного синуса тщательно осматриваются, тщательно определяются костные возвышения зрительного канала, внутренней сонной артерии и тройничного нерва в просвете птеригоидного синуса, а также ямка внутреннего сонно-оптического нерва, основание седла и наклон. При краниофарингиомах, которые уже вторглись в птеригоидный синус, опухоль может быть выявлена на этом этапе. При внутриселезеночных опухолях, после подтверждения основания седла, отшлифуйте основание седла и увеличьте его с помощью щипцов или отшлифуйте основание седла с помощью шлифовальной машины, удалите как можно больше кости из основания седла, обнажите твердую мозговую оболочку основания седла, обратите внимание на цвет и текстуру твердой мозговой оболочки, стерилизуйте твердую мозговую оболочку и электрокоагулируйте ее, после бескровной пробы разрежьте твердую мозговую оболочку маленьким крючковидным ножом в виде «креста», если есть нормальная ткань гипофиза, ее следует осторожно удалить, чтобы избежать повреждения. Опухоль должна быть полностью обнажена, а солидная краниофарингиома должна быть резецирована по частям с помощью щипцов для удаления опухоли или CUSA. «Слой искусственной твердой мозговой оболочки был помещен в твердую мозговую оболочку основания седла, другой слой был помещен между костью и твердой мозговой оболочкой основания седла, а желатиновая губка была помещена между двумя слоями искусственной твердой мозговой оболочки и склеена небольшим количеством медицинского отоцеребрального клея. Птеригоидная пазуха заполняется желатиновой губкой, затем полость носа заполняется йодоформной марлей, которая удаляется через 3-5 дней. В случае простой кистозной краниофарингиомы было открыто окно в стенке кисты, а диаметр свища составил приблизительно 1,0 см. У восьми пациентов наблюдалось различной степени улучшение зрения и поля зрения в тот же день после операции. В этой группе не было серьезных осложнений или хирургических смертей. В одном случае произошло послеоперационное подтекание спинномозговой жидкости из носа, которое зажило спонтанно после 1 недели полупостельного или абсолютного постельного режима. Среди 8 пациентов клинические симптомы исчезли в 4 случаях, значительно улучшились в 3 случаях и остались без изменений в 1 случае; результаты визуализации показали, что опухоль полностью исчезла в 5 случаях, уменьшилась в 1 случае и увеличилась в 1 случае. В течение периода наблюдения измерялась функция гипофиза: в 4 случаях состояние улучшилось, в 4 случаях изменений не было, гипопитуитаризма не наблюдалось. A B: До- и послеоперационные МРТ изображения краниофарингиомы A: Дооперационное МРТ изображение краниофарингиомы (сагиттальное); B: Послеоперационное МРТ через 1 год показало отсутствие рецидива опухоли. Краниофарингиома — это врожденная опухоль, которая гистологически является доброкачественной и встречается чаще у детей и реже у пожилых людей[1] . Из-за глубокого расположения опухоли, ее близости к нижней части зрительного таламуса, зрительному перекресту и важным сосудам, таким как внутренняя сонная артерия и кольцо Уиллиса, ее трудно полностью удалить с помощью традиционной краниотомии. Краниофарингиома относительно редко встречается у пожилых людей, и некоторые из них могут сочетаться с дисфункцией других важных органов, таких как гипертония, болезни сердца, сахарный диабет, хроническая эмфизема и другие распространенные заболевания у пожилых людей. Традиционная краниотомия может быть рискованной или непереносимой. Эндоскопический транссфеноидальный подход является очень безопасной процедурой, с уровнем смертности менее 2% [3,4]. 146 случаев эндоскопической транссфеноидальной хирургии были обобщены Cappabianca et al [5] как имеющие более низкий уровень послеоперационных осложнений, чем традиционная микроскопическая транссфеноидальная хирургия (тот же оператор), и отсутствие таких осложнений, как перфорация перегородки, корки слизистой оболочки или спайки. По сравнению с традиционной краниотомией, которая предполагает сильное втягивание мозговой ткани и ограниченное воздействие [6,7,8], эндоскопическое транссфеноидальное лечение краниофарингиомы имеет следующие преимущества: 1) прямой доступ к опухоли; 2) меньшее втягивание мозговой ткани; 3) меньший визуальный перекрестный контакт; 4) более короткое пребывание в больнице [9]; 5) значительно меньшая инвалидизация и смертность [10]. При применении эндоскопической транссфеноидальной резекции опухоли опухоль и окружающие ее сопутствующие структуры должны быть полностью обнажены, при необходимости может быть произведена абразия птеригоидного плато в дополнение к абразии кости основания седла. Хирург и главный хирург должны работать вместе, чтобы добиться «четырехрукого» подхода. Краниофарингиома является экстрамедуллярной опухолью и во всех первичных случаях ограничена окружающей нервной тканью. Опухоль следует отделять резко, чтобы избежать вытягивания и перетягивания, а мелкие окружающие артерии не должны быть повреждены, за исключением кровеносных сосудов, питающих опухоль. После удаления самой высокой точки стенки опухоли структуры серого вещества у основания трех желудочков и опухоли четко разграничены и должны быть тщательно защищены. Биполярную электрокоагуляцию следует использовать экономно, но при необходимости мощность следует уменьшить, а переднюю часть щипцов промыть физраствором для снижения температуры. Также следует позаботиться о защите проникающей артерии вблизи кольца Уиллиса. Послеоперационный рецидив краниофарингиомы является одной из проблем лечения, причем большинство рецидивов происходит в течение 3 лет [11,12,13]. Основной причиной является остаточная опухоль. В нашей группе был один случай рецидива, и опухоль была признана прогрессивно увеличивающейся при регулярном пересмотре МРТ черепа, после чего было проведено лечение стереотаксическим гамма-ножом. Рецидивирующая краниофарингиома имела значительно увеличенные спайки с окружающими нормальными структурами, смещала соседние нейрососудистые структуры и нарушала анатомические взаимоотношения, что затрудняло операцию и по возможности не подлежало принудительному удалению. В нашей группе в двух случаях рецидивирующей краниофарингиомы была проведена частичная резекция + внутренняя радиотерапия 32P, а в одном случае — аспирация кистозной жидкости + оконтуривание, с удовлетворительными клиническими результатами. Назальная утечка цереброспинальной жидкости является наиболее распространенным осложнением эндоскопической транссфеноидальной хирургии, и Kitano [14] и др. сообщили о 9% заболеваемости. В нашей группе произошел один случай, который может быть связан с интраоперационным вскрытием основания трех желудочков. Реконструкция основания черепа необходима для предотвращения послеоперационных осложнений. Для реконструкции основания седла мы используем «метод сэндвича»: искусственная твердая мозговая оболочка — желатиновая губка — искусственная твердая мозговая оболочка, что является эффективным и действенным. Мышцы и широкая фасция также могут быть использованы для восстановления. В случае послеоперационной утечки спинномозговой жидкости пациент должен быть абсолютно прикован к постели в полулежачем положении, и, если необходимо, следует установить дренажную трубку в поясничном бассейне или провести эндоскопическое восстановление. В заключение следует отметить, что применение транссфеноидальной эндоскопической хирургии при краниофарингиоме у пожилых людей является малоинвазивным, безопасным, обеспечивающим удовлетворительный контроль опухоли с небольшим количеством осложнений, эффективным и целесообразным методом лечения.