Первичная гепатоцеллюлярная карцинома (ПГК) является одной из наиболее серьезных злокачественных опухолей, угрожающих здоровью человека, занимая 5-е место среди распространенных солидных опухолей и 4-е место среди ассоциированных опухолевых причин смерти. 260 000 новых случаев гепатоцеллюлярной карциномы возникают ежегодно во всем мире, причем мужчин значительно больше, чем женщин, соотношение мужчин и женщин составляет 3,2:1. 80% новых случаев выявляются в развивающихся странах, и около 110 000 человек ежегодно умирают от гепатоцеллюлярной карциномы в Китае, что составляет 45% всех смертей от гепатоцеллюлярной карциномы в мире. Клинические проявления и изменения при этом заболевании сложны, а смертельные острые осложнения включают кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, разрыв гепатоцеллюлярной карциномы, обструкцию желчных путей, спонтанную гипогликемию, гепаторенальный синдром, обструкцию нижней полой вены, печеночную энцефалопатию и т.д. Частыми причинами смерти являются кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и кровотечение из разрыва раковых узлов, за которыми следуют печеночная кома и гепаторенальный синдром. С этими острыми осложнениями часто не могут справиться только хирургия, онкология и отделение интенсивной терапии, и основная ответственность в лечении зачастую лежит на врачах. Пациенты с первичной гепатоцеллюлярной карциномой часто сочетаются с циррозом печени, плохой резервной функцией печени, высокой частотой портальной гипертензии и эзофагогастральных варикозов. Инактивация кортикостероидов и гормонов в организме низкая, чаще встречаются пептические язвы и поражения слизистой оболочки желудка. Реанимационные мероприятия 1. Правильно оценить объем кровотечения, активно расширить объем крови и скорректировать шок. 2, медикаментозное лечение (1) вазопрессин: гормон задней доли гипофиза может быстро сузить висцеральные кровеносные сосуды, уменьшить поступление крови в портальную систему, снизить портальное давление, достичь гемостатической эффективности, процент успеха гемостаза составляет 50% ~ 70%, лучшее решение — дать гормон задней доли гипофиза сначала 10IU внутривенно, затем 0?1 ~ 0?3IU/мин внутривенно капельно, поддерживать 48 ~ 72 часа. Доза может быть постепенно увеличена в зависимости от реакции на лечение, но не должна превышать 0,4 ЕД/мин. Если кровотечение контролируется, дозу следует продолжать в течение 8-12 ч, а затем прекратить. Для лечения кровотечения его также можно сочетать с диастатическими препаратами нитроглицерином и фентоламином, что позволяет значительно снизить портальное давление, усилить местный эффект и предотвратить сердечно-сосудистые осложнения. (2) Синтетические ингибиторы роста: уменьшая поток крови через главную портальную артерию, он снижает портальное венозное давление и создает условия для коагуляции, при этом успешность гемостаза составляет 70%-87%. Октреотид — эффективный и безопасный препарат для лечения первичного рака печени, осложненного разрывом варикозно расширенных вен пищевода. Исследования показали, что его гемостатический эффект зависит от дозы: октреотид вводится внутривенно в дозе 0,1 мг, после чего проводится непрерывная микронакачка со скоростью 25ug/h до остановки кровотечения. (3) Другие гемостатические препараты: антагонисты H2-рецепторов и ингибиторы протонной помпы могут подавлять секрецию желудочной кислоты и способствовать восстановлению слизистой желудка, что важно для профилактики и лечения эрозии сосудов. Холодный раствор норэпинефрина, принимаемый перорально периодически, может сужать дно желудка и мелкие вены нижней части пищевода и оказывать гемостатическое действие. 3. Двухбаллонная, трехкамерная трубчатая компрессия: она подходит для спасения разорвавшегося варикозного кровотечения из пищеводно-желудочного дна и до сих пор включена в руководство по диагностике и лечению портальной гипертензии с кровотечением. В клинической практике используются модифицированные однокапсульные и пятикамерные версии. Он противопоказан при разрывах поджелудочной железы. 4. Эндоскопический гемостаз: эндоскопический гемостаз стал методом выбора при лечении желудочно-кишечных кровотечений. fleischerD сгруппировал эндоскопические методы местного гемостаза в четыре категории: (1) ведомственное распыление гемостатических препаратов; (2) ведомственное введение гемостатических препаратов; (3) механическое сжатие; (4) термогенная коагуляционная терапия. Другие методы лечения, такие как эндоскопическая склеротерапия и инъекции клея, лигирование петлей, эндоскопическое лигирование петлей, в настоящее время стали первым выбором для гемостаза с положительными результатами, с использованием лигатуры Акита и методов пяти и семи колец. Первичный разрыв рака печени является одним из серьезных осложнений на поздней стадии рака печени, с уровнем заболеваемости около 14,5% рака печени и высоким уровнем смертности, составляя 4-ю или 5-ю причину смерти пациентов с раком печени. Разрыв гепатоцеллюлярной карциномы в основном обусловлен спонтанным разрывом раковой ткани вследствие некроза и размягчения во время развития заболевания и эрозии кровеносных сосудов опухолью. КТ имеет большое значение в диагностике спонтанного разрыва гепатоцеллюлярной карциномы. Разрыв гепатоцеллюлярной карциномы имеет острое начало, большое количество кровотечений и сопровождается шоком. Лечение разрыва гепатоцеллюлярной карциномы происходит быстро, при сильном кровотечении и шоке. Хирургия остается основным методом лечения, а резекция печени остается эффективным средством улучшения прогноза пациентов с кровотечением при разрыве ГЦК. Местные швы, а также тампонада большого сальника часто используются в случаях, когда хирургическая резекция невозможна или когда пациент находится в плохом общем состоянии и в критическом состоянии. В последние годы, с развитием неотложных вмешательств, в Китае широко проводится транспеченочная артериальная химиоэмболизация (ТПХЭ) при кровотечении из разрыва гепатоцеллюлярной карциномы. Введение безводного спирта в несколько точек рядом с опухолью может вызвать коагуляцию клеточного белка, что приводит к апоптозу раковых клеток. Пациенты с прогрессирующим разрывом гепатоцеллюлярной карциномы или пациенты с функцией печени класса С по Чайлд-Пью не должны рассматриваться для операции, а должны лечиться симптоматической поддержкой. Прогноз очень плохой, и смерть часто бывает кратковременной. Длительное применение таких препаратов, как октреотид, для снижения давления в портальной и печеночной артериях может быть эффективным у этих пациентов. Около 19-40% пациентов с распространенной гепатоцеллюлярной карциномой имеют желтуху, в то время как на обструкцию желчных протоков в сочетании с гепатоцеллюлярной карциномой приходится лишь 1,5-10% случаев гепатоцеллюлярной карциномы. Желтуху у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой можно разделить на 3 категории: 1. Наиболее важным преимуществом ЭРХП является то, что она может быть использована для внутреннего и наружного дренирования, расширения и стентирования обструкции желчных протоков, что является наиболее ценным достижением малоинвазивного лечения в последние годы; первичная гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) в сочетании с Первичная гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) в сочетании с обструктивной желтухой является показанием к применению ЭРХПГ. Первичная гепатоцеллюлярная карцинома с эмболом желчевыводящих путей в настоящее время лечится преимущественно агрессивным хирургическим методом, который при сочетании с комбинированной терапией (TACE + капельная или инфузионная химиотерапия) может значительно улучшить исход и прогноз. Перевязка печеночной артерии показана при диффузном поражении опухолью или при больших опухолях, которые невозможно удалить из-за инвазии в важные анатомические структуры, тяжелого склероза печени или дисфункции печени, не переносящей резекцию печени. При обструктивной желтухе, вызванной сдавлением опухолью желчных протоков, если операция противопоказана, комбинированное лечение с использованием аргоногелиевого ножа и чрескожного чреспеченочного билиарного дренажа (ЧЧБД) может значительно улучшить качество жизни пациента и продлить время его выживания. Было высказано мнение, что TACE в сочетании с PTCD может эффективно облегчить обструкцию желчных протоков и улучшить функцию печени у пациентов с прогрессирующим заболеванием, которые не являются кандидатами на операцию, и является более безопасным методом лечения обструкции желчных протоков, которая не поддается хирургическому лечению. В последние годы эндоскопическое стентирование желчных протоков с внутренним дренированием стало эффективным методом лечения обструкции желчных протоков в сочетании с гепатоцеллюлярной карциномой, при этом обычно используются эндоскопическое трансдуоденальное размещение сосочка и чрескожное транспеченочное размещение. Если давление в желчном протоке снижается с помощью наружного дренажа и уменьшается воспалительный отек, направляющая проволока может легко пройти через стеноз. Спонтанная гипогликемия У пациентов с распространенной гепатоцеллюлярной карциномой часто наблюдается гипогликемия и даже гипогликемическая кома с высоким уровнем смертности. По литературным данным, частота гипогликемии составляет 10%-30%. Причины гипогликемии сложны, но обычно считается, что: 1. огромная опухолевая ткань замещает большую часть нормальной ткани печени, потребляя большое количество глюкозы каждый день; 2. у пациентов с первичным раком печени, особенно в сочетании с циррозом, нарушена функция печени, синтез гликогена, распад и глюконеогенез ослаблены, что приводит к гипогликемии и даже коме; 3. у пациентов с раком печени ослаблена инактивация инсулина в печени или эктопическая секреция инсулина, что приводит к повышению уровня инсулина в крови. Повышенный уровень инсулина в крови. Такая спонтанная гипогликемия возникает внезапно и может быть чрезвычайно серьезной и трудно поддающейся коррекции, а глюкоза в крови может даже оставаться нулевой во время восполнения запасов сахара. В клинической практике, если у пациента с раком печени развивается головокружение, сердцебиение, холодный пот и нарушение сознания, следует рассмотреть возможность комбинированной гипогликемии наряду с общими причинами комы, а также провести раннее выявление и коррекцию. Особенности: 1. внезапная и быстрая кома длительностью от нескольких секунд до десятков секунд; 2. возникает в основном с 13:00 до 19:00, с редкими эпизодами в течение дня; 3. облегчается при инфузии глюкозы; 4. при прогрессировании заболевания печени степень и частота эпизодов могут увеличиваться. Поэтому следует внимательно наблюдать за состоянием больного, контролировать уровень глюкозы в крови, и в зависимости от уровня глюкозы и инсулина в крови, основными мерами должны быть корректировка диеты и распределения калорий для уменьшения и коррекции эпизодов гипогликемии, что позволяет достичь хороших результатов. В случае гипогликемической комы следует немедленно ввести глюкозоповышающие гормоны, включая адренокортикотропные гормоны, наряду с введением сахара. V. Гепаторенальный синдром Гепаторенальный синдром, также известный как функциональная почечная недостаточность, характеризуется сужением почечного сосудистого русла и резким снижением скорости гломерулярной фильтрации. Современные исследования показали, что сужение почечного сосудистого русла связано с повышением в крови ренин-ангиотензина II, эндотоксемией при печеночной недостаточности, снижением синтеза вазодилататоров и кининогена в печени и часто сопровождается тяжелыми электролитными нарушениями, гипокалиемией и ацидозом. Гепаторенальный синдром является серьезным осложнением прогрессирующей гепатоцеллюлярной карциномы, которое характеризуется высоким уровнем смертности и для которого не существует эффективного лечения. Определенной эффективности достигло применение основанной на доказательствах ТКМ консервирующей клизмы на основе ревеня с внутрибрюшинным введением допамина и тахифилаксии. Ранняя профилактика и устранение факторов, предрасполагающих к печеночной и почечной недостаточности, таких как инфекция, кровотечение, нарушение электролитного баланса, неправильное выделение асцита, диурез и т.д., могут снизить смертность. Лечение расширения, соответствующее дополнение плазмы или альбумина для улучшения системного состояния, применение препаратов для улучшения кровообращения печени и почек, избегание нефротоксичных препаратов, как только возникает почечная недостаточность, китайская и западная медицина должны сочетаться для активной реанимации пациента, при этом ранний гемодиализ, применение комбинации диуретиков и использование искусственной печени могут быть эффективными. Обструкция нижней полой вены Гепатоцеллюлярная карцинома инвазирует нижнюю полую вену и формирует в ней раковый тромб или раковый тромб, что приводит к проявлению обструкции нижней полой вены, частота которой составляет 30%~47,5% по данным за рубежом и менее 2% по данным в Китае. Клинические проявления гепатоцеллюлярной карциномы у этих пациентов нетипичны, основными симптомами являются обструкция нижней полой вены и портальная гипертензия. Ультразвуковое исследование может показать сонографические признаки внутрипеченочных опухолей, внутривенных раковых тромбов и гемодинамических изменений, что может иметь большое значение при последующих обследованиях, операциях и вмешательствах. Визуализация может выявить признаки обструкции нижней полой вены, такие как полосатая заполненность нижней полой вены и/или печеночных вен. Это осложнение имеет тенденцию к увеличению при более длительной выживаемости и доступности вмешательств и других методов лечения. Лечение: Хирургическое лечение обструкции нижней полой вены вследствие инвазии гепатоцеллюлярной карциномы в нижнюю полую вену невозможно. Тромболизис и баллонная дилатация не так эффективны, как имплантация внутреннего стента. Металлические эндопротезы имеют постоянное натяжение, которое поддерживает просвет открытым и предотвращает эластичную ретракцию поражения, в то же время оказывается значительное экструзионное давление на опухолевую ткань, препятствуя ее росту. Однако вмешательства связаны с такими осложнениями, как тромбоэмболия легочной артерии из-за смещения тромба или опухолевого тромба, неточная имплантация стента или его смещение в сердце, перфорация и разрыв сосуда, сердечная недостаточность, поэтому рекомендуется проводить тромболизис до расширения нижней полой вены, который может эффективно предотвратить тромбоэмболию легочной артерии. VII Печеночная энцефалопатия Печеночная энцефалопатия является распространенным осложнением гепатоцеллюлярной карциномы в конечной стадии, и около 30% пациентов в результате умирают. Развитие печеночной энцефалопатии тесно связано с нарушением функции печени. Она может быть спровоцирована кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, кровотечением из разрыва раковой опухоли печени, вторичной инфекцией, чрезмерным выделением асцита, применением высокодозных диуретиков, хирургической травмой, применением повреждающих печень препаратов и высокобелковой диеты. Лечение: Если гепатоцеллюлярная карцинома осложняется печеночной энцефалопатией, прогноз плохой, поэтому следует уделять особое внимание раннему выявлению, ранней диагностике и раннему лечению. 1. специфическое лечение опухоли: обычно пациенты с печеночной энцефалопатией редко получают специфическое для опухоли «агрессивное лечение», такое как операция, радиотерапия и химиотерапия. 2. 3. Питание и диета: ограничить потребление белка и обеспечить достаточное количество калорий и витаминов, пациентов, которые не могут есть, следует кормить интраназально или внутривенно; 4. По некоторым литературным данным, раннее назначение препаратов для питания мозга и препаратов, предотвращающих или уменьшающих образование свободных радикалов, может уменьшить возникновение печеночной энцефалопатии, например, применение небольших доз маннитола и т.д.; 5. Лечение китайской медициной. Острые осложнения первичного рака печени являются поздними событиями при раке печени, и у многих пациентов они заканчиваются. Поэтому наиболее эффективным способом профилактики и лечения осложнений рака печени и цирроза должно быть раннее выявление, ранняя диагностика и стандартизированное лечение. В лечении солидных опухолей пищеварительного тракта в настоящее время также уделяется особое внимание ранней и последовательной биологической кондиционирующей терапии, которая может модулировать способность человека сопротивляться раку и повысить эффективность различных видов терапии, чтобы свести к минимуму возникновение острых осложнений.