Первичная гепатоцеллюлярная карцинома (ПГК) с тромбозом желчевыводящих путей (CEBT) ранее считалась опухолью поздней стадии, которая терялась при хирургическом вмешательстве и имела очень плохой прогноз. С улучшением понимания биологии опухоли и быстрым развитием визуализации частота выявления первичной гепатоцеллюлярной карциномы с тромбозом желчевыводящих путей (PHC-CEBT) увеличивается; с развитием агрессивного хирургического лечения и комплексного лечения опухолей средней и поздней стадии лечение этого заболевания достигло лучших результатов. Ниже приводится краткое описание 16 случаев PHC-CEBT, поступивших в период с декабря 1998 года по июнь 2003 года. 1. Материалы и методы 1.1 Шестнадцать случаев PHC-CEBT, 9 мужчин и 7 женщин, в возрасте 35-67 лет (в среднем 49,0 лет). Они наблюдались через 1-4 месяца после начала заболевания (в среднем через 2,5 месяца). Основными проявлениями были дистензия и дискомфорт в области печени или эпигастральной области, плохой аппетит, желтуха, истощение, гепатоспленомегалия, лихорадка, повышение АЛТ, положительный HBsAg, повышение билирубина в сыворотке крови, положительный АФП, УЗИ с выявлением окклюзирующих поражений печени, расширенных внутри- и внепеченочных желчных протоков, сильной эхогенности, значительной эхогенности и флоккулентной эхогенности желчных протоков, КТ и МРТ с выявлением окклюзирующих поражений печени, расширенных желчных протоков и внутрибилиарных окклюзирующих поражений. 1.2 Хирургический подход: Сначала выполнялась резекция ПЖК, затем удаление КЭБТ. 14 случаев резекции печени и 2 случая диффузной гепатоцеллюлярной карциномы были вылечены с помощью микроволнового ножа и биопсии печени. После удаления КЭБТ желчные протоки неоднократно промывались физраствором, и желчные протоки проверялись на отсутствие раковых эмболов в каждом отделе. Т-образная трубка была оставлена на месте для проведения послеоперационной химиотерапии, регулярного наблюдения и последующего лечения. 2. Результаты: В этой группе не было хирургической смерти. Период наблюдения составил от 2,3 до 36 месяцев. В двух случаях с дренированием Т-образной трубкой пациенты прожили только 2,5 месяца и 4,5 месяца соответственно, в основном из-за гепаторенального синдрома. 14 пациентов с резекцией ПЖК прожили 1 год, от 1 до 2 лет и от 2,5 до 3 лет в 12 случаях, 9 случаях, 6 случаях и 2 случаях соответственно, из них один пациент прожил 4,5 года, в основном из-за рецидива и метастазирования опухоли, инфекции, желтухи и гепаторенального синдрома. В прошлом желтуха или КЭБТ в ПГК считались поздним проявлением опухоли, общая частота которых составляла 2,3-4,8%, и часто рассматривались как противопоказание к операции. В последние годы, с улучшением понимания биологических характеристик гепатоцеллюлярной карциномы, созданием концепции комплексного лечения опухолей средней и поздней стадии и постоянным совершенствованием средств визуализации, PHC-CEBT можно диагностировать на ранней стадии и лечить активно и эффективно на ранней стадии, особенно при активном хирургическом лечении, что может значительно улучшить прогноз, а также значительно улучшить понимание CEBT. В дополнение к клиническим проявлениям ПХК, КЭБТ протекает бессимптомно на ранних стадиях или при внутрипеченочной холангиокарциноме 2 степени, и в основном проявляется в виде обструктивной желтухи, когда рак распространяется на 1 степень или внепеченочные желчные протоки. Прогрессирующая безболезненная желтуха обычно наблюдается, когда раковый эмбол вторгается или распространяется во внутри- и внепеченочные желчные протоки, и ее часто путают с первичным раком желчных протоков или гепатитом. Диагноз и дифференциальная диагностика могут быть облегчены наличием окклюзирующего поражения печени или положительным АФП. Флуктуирующая желтуха возникает в результате обструкции желчевыводящих путей из-за некротической отслойки опухоли, взвеси тромба внепеченочного желчного протока или желчного кровотечения, вызванного инвазией рака в соседние кровеносные сосуды. Проявления похожи на желчнокаменную болезнь с колеблющейся желтухой. Также может возникнуть желчная колика, а в случаях кровотечения может наблюдаться черный стул. Острый холангит типа КЭБТ обычно наблюдается при инвазии ПЖК в крупные желчные протоки печени и может быть первым симптомом, проявляющимся в основном в виде болей в животе, лихорадки и желтухи, или даже шока. Предоперационный КЭБТ трудно диагностировать, а диагностическая частота визуализации низкая. У некоторых пациентов нет предоперационных печеночных оккупирующих поражений (даже интраоперационно), и интраоперационная патология замороженного участка раковых эмболов также пропускается, что затрудняет диагностику. У пациентов без предоперационных поражений печени это заболевание следует рассматривать в первую очередь при наличии в анамнезе гепатита В или стеатоза печени, положительного HbsAg, положительного АФП и внутрибилиарных поражений при визуализации. Интраоперационное ультразвуковое исследование и холангиоскопия могут быть использованы для определения места, степени и характера поражения, если оно не обнаружено интраоперационно, а интраоперационное замороженное быстрое патологическое исследование ракового эмбола может помочь поставить качественный диагноз. При наличии предоперационного поражения печени с инфарктом или холангитом следует сильно подозревать это заболевание, а диагноз может быть подтвержден тщательным интраоперационным исследованием желчных протоков. УЗИ, КТ, МРТ или трансоральная холедохоскопия являются наиболее ценными предоперационными визуализирующими тестами. УЗИ в основном показывает флоккулентную эхогенность, значительную эхогенность или сильную эхогенность в желчных протоках, но без задней акустической тени (что отличается от желчных камней). МРТ имеет более высокую чувствительность и диагностическую частоту, чем КТ и УЗИ, и имеет локализацию, объем и качественное значение, особенно показывая связь между раковым тромбом и первичным очагом и стенкой желчного протока, показывая дилатацию желчных протоков внутри и снаружи печени, и множественные дефекты наполнения желчных протоков. Стенка желчного протока в основном гладкая и интактная, с дефектом наполнения в виде каменной выемки и линейным стенозом желчного протока, напоминающим карциному. Основным методом лечения ПХК-КЭБТ является хирургическое вмешательство. Удаление первичного очага рака печени, удаление ракового эмбола и устранение обструкции желчных путей являются наилучшими вариантами лечения. Поскольку КЭБТ вызывает тяжелую обструктивную желтуху, это часто приводит к быстрому ухудшению состояния больного и усугубляет нарушение функции печени, часто сочетается с билиарным кровотечением, гипопротеинемией, инфекцией желчных путей, асцитом и гепаторенальным синдромом, что еще больше усугубляет развитие болезни. Точный хирургический подход зависит от локализации и протяженности первичного очага и эмболии желчных протоков, цирроза или нарушения резервной функции печени. Все ПГК в этой группе сочетаются со склерозом печени, поэтому при резекции печени необходимо полностью учитывать резервную функцию и компенсаторные возможности печени после резекции. При диффузных опухолевых поражениях или больших опухолях, опухолях, инвазирующих важные анатомические структуры, которые невозможно резецировать, тяжелом печеночном стеатозе или плохой функции печени, которые не переносят резекцию печени, или при отсутствии опухоли печени интраоперационно, можно выполнить только исследование желчных путей для удаления ракового эмбола и перевязку печеночной артерии, а также частичное микроволновое лечение диффузных опухолей печени, если это возможно. По возможности следует выполнить резекцию первичного очага, предпочтительно сначала перед удалением ракового тромба. Интраоперационный ультразвуковой мониторинг и регулярное тщательное исследование желчных протоков у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой или во время гепатэктомии является важным способом раннего обнаружения и полного удаления эмбола. Инфузия или капельное введение химиотерапевтических препаратов через Т-образную трубку после резекции ПЖК и удаления КЭБТ является важным и эффективным адъювантным лечением, которое может значительно повысить эффективность и продлить период выживания, а также имеет важное значение в предотвращении рецидива рака и метастазирования. В нашей группе, 9 случаев PHC-CEBT выжили в течение более чем 1,5 лет с помощью Т-образной инфузии или капельницы химиотерапии, из которых 1 случай прожил 54 месяца. Только 2,5 — 4,5 месяца выжили после дренирования через Т-образную трубку. Из нашей клинической практики и результатов лечения: 1. АФП, УЗИ, КТ, МРТ и другие исследования полезны для диагностики и дифференциальной диагностики этого заболевания. Существует разница между этим типом обструкции и инфарктом желтого тела, вызванным сдавлением опухолью печени. 2. следует повысить осведомленность об особенностях этого заболевания, а стремление к радикальной резекции является залогом хорошего прогноза. Ограниченная внутрипеченочная опухоль с КЭБТ отличается от общей распространенной гепатоцеллюлярной карциномы, которая все еще может быть хирургически резецирована, и не следует отказываться от возможности хирургического исследования. Хирургическое лечение является более эффективным, а операция — единственным эффективным методом лечения для улучшения симптомов, повышения качества жизни и улучшения прогноза. 3.Удаление первичного очага является источником устранения образования раковых сгустков. 4.Удаление чистого ракового тромба и освобождение билиарной обструкции может только исправить нарушение функции печени и другие осложнения, в противном случае состояние быстро ухудшается после операции. 5.После резекции первичного очага и удаления CEBT, инфузия или капельное введение химиотерапевтических препаратов через Т-образную трубку является эффективным методом лечения для закрепления и улучшения терапевтического эффекта, предотвращения рецидива раковой эмболии и улучшения прогноза.