Одна из постоянных проблем пациентов с болезнью Крона — как управлять своим питанием, и я надеюсь, что эта статья поможет вам лучше поддерживать болезнь Крона в стадии ремиссии.
Болезнь Крона — это аутоиммунное заболевание кишечника неизвестной этиологии. Поражение распространяется по кишечнику от ротовой полости до ануса, но чаще всего вовлекаются терминальная часть подвздошной кишки и илеоцекальная область. Причина болезни Крона включает генетические, иммунологические и экологические факторы, т.е. аутоиммунные отклонения, индуцированные внешними факторами окружающей среды в восприимчивой популяции, несущей гены риска. Помимо гигиенических условий, курения и злоупотребления алкоголем, а также злоупотребления антибиотиками, важной причиной роста заболеваемости болезнью Крона с годами считается изменение пищевых привычек. Пищевые антигены и измененная кишечная флора могут быть важными механизмами, с помощью которых диета влияет на развитие кишечного воспаления. Действительно ли существует корреляция между режимом питания и болезнью Крона, пока не совсем ясно. Далее мы приведем основные клинические исследования, посвященные диете и болезни Крона, и предложим диетические рекомендации для пациентов с болезнью Крона в свете имеющихся данных.
I. Диета и риск заболевания
1. белок
Шода обнаружил, что заболеваемость болезнью Крона была положительно связана с потреблением общего белка, животного белка и молочного белка, а белок из овощей защищал от этого заболевания. Другое крупное проспективное исследование французских женщин среднего и пожилого возраста, в котором за 67 581 женщиной среднего возраста наблюдали в среднем 10,4 года, показало, что высокое потребление животных белков, таких как мясо и рыба (а не яиц и молочных продуктов), может быть связано с развитием болезни Крона. Поскольку потребление животного белка часто сопровождается потреблением животного жира, этот вывод нуждается в дальнейшей проверке.
2. сахара
Несколько исследований подтвердили, что высокое потребление общего количества углеводов, сахарозы, моно- и дисахаридов и рафинированных сахаров может быть связано с развитием болезни Крона. Датское популяционное исследование 2013 года показало, что высокое потребление сахара может быть связано с развитием болезни Крона в детском возрасте. Примечательно, что проспективное исследование Jantchou на большой выборке не выявило связи между потреблением углеводов и развитием болезни Крона.
3. Жир
Hou et al. 2011 провели систематический обзор исследований, связанных с диетой и развитием болезни Крона, и обнаружили, что высокое потребление насыщенных жиров, мононенасыщенных жирных кислот, полиненасыщенных жирных кислот, Омега-3 жирных кислот, Омега-6 жирных кислот и мяса повышает риск развития болезни Крона у людей, в то время как пищевые волокна и фрукты снижают этот риск. Однако два авторитетных проспективных исследования не пришли к подобным выводам. Французское исследование E3N, включавшее 67 581 женщину среднего возраста для последующего наблюдения, не выявило связи между потреблением жиров и развитием болезни Крона. В исследовании NHS США, в котором наблюдалось 170 000 женщин, у 269 из которых впоследствии развилась болезнь Крона, авторы проанализировали их пищевые привычки, но обнаружили, что насыщенные, ненасыщенные и полиненасыщенные жирные кислоты не повышают риск развития болезни Крона.
Два ретроспективных исследования, проведенных Макони и Амре, показали, что употребление рыбы может помочь предотвратить болезнь Крона. Однако исследование Джантчоу показало, что высокое потребление рыбы может увеличить риск развития болезни Крона. Поэтому еще предстоит доказать, связаны ли морепродукты с развитием болезни Крона.
4. диетическая клетчатка, фрукты и овощи
Растворимые пищевые волокна после употребления могут ферментироваться кишечной флорой с образованием короткоцепочечных жирных кислот. Короткоцепочечные жирные кислоты являются метаболитами, обладающими значительными противовоспалительными свойствами, которые снижают риск развития болезни Крона у взрослых. Было показано, что богатые клетчаткой цельнозерновой хлеб и овсянка оказывают защитное действие на кишечный тракт, а Гилат и др. обнаружили, что низкое потребление цельнозернового хлеба и злаков в детстве может быть связано с развитием болезни Крона. В исследовании Рассела анализ рациона питания 290 пациентов с недавно диагностированной болезнью Крона по сравнению с 616 нормальными людьми показал, что употребление более 5 цитрусовых в неделю значительно снижает риск развития заболевания.
5. Пищевые добавки
Свидзински и др. использовали мышиную модель болезни Крона, кормили питьевой водой, содержащей 2% карбоксиметилцеллюлозы, и обнаружили, что слизистая флора подвздошной кишки увеличилась почти в 30 000 раз и вызвала воспаление подвздошной кишки. Исследование, только что опубликованное в журнале Nature в этом году, оценило карбоксиметилцеллюлозу и полисорбат 80, два распространенных пищевых эмульгатора, и обнаружило, что они не только влияют на кишечную флору и вызывают энтерит, но и способствуют развитию метаболического синдрома.
Некоторые обработанные продукты, такие как джемы, салатные заправки и майонез, содержат нерастворимые мелкие частицы, такие как диоксид титана (двуокись титана) и силикаты алюминия, которые могут действовать как антигены, стимулируя воспаление слизистой оболочки кишечника. Диета западных стран богата пищевыми частицами, что может быть одной из причин высокой заболеваемости болезнью Крона, а диетическое исследование, проведенное Ломером и др. не выявило разницы в количестве мелких частиц в рационе пациентов с болезнью Крона и нормальных людей.
II. Диета и активность заболевания
1. жиры и жирные кислоты
Исследование Ferreira и Guerreiro показало, что диета с высоким содержанием жиров, насыщенных жиров, полиненасыщенных жирных кислот и высоким соотношением Омега-6/Омега-3 жирных кислот, распространенных полиненасыщенных жирных кислот с иммуномодулирующими свойствами, была связана с повышением активности заболевания у пациентов с болезнью Крона. Однако два крупных рандомизированных контролируемых исследования не подтвердили их эффективность при болезни Крона. Оливковое масло богато олеиновой кислотой, мононенасыщенной жирной кислотой. Некоторые ранние исследования показали, что продукты, приготовленные на оливковом масле, могут быть более полезными, чем обычные масла из семян (кукурузное, соевое), для снижения воспаления кишечника. Подобные результаты были подтверждены в исследованиях на животных.
Несколько японских университетских больниц пытались снизить потребление жиров, предлагая пациентам с болезнью Крона «полувегетарианскую» диету, а Чиба и др. наблюдали за 22 пациентами с болезнью Крона в стадии ремиссии в течение двух лет и обнаружили, что у тех, кто придерживался «полувегетарианской» диеты, частота рецидивов болезни была значительно ниже. Частота рецидивов была значительно ниже у пациентов, которые придерживались «полувегетарианской» диеты. Однако неясно, была ли причиной этого «полувегетарианская» диета или другие диетические изменения, поскольку пациентам также рекомендовали сократить потребление хлеба, сладостей, маргарина, сыра и фастфуда.
2. углеводы
Исследование Ричи и Брандеса показало, что простое снижение потребления рафинированного сахара не помогает улучшить симптомы у пациентов с болезнью Крона. Бассаганья и др. обнаружили, что устойчивый крахмал оказывает снижающее действие на воспаление в мышиной модели болезни Крона с нокаутом IL-10, что позволяет предположить, что устойчивый крахмал может быть использован для лечения болезни Крона, однако клинических исследований в этой области пока не проводилось. Существует три популярных диетических режима, используемых за рубежом для изменения потребления углеводов у пациентов с болезнью Крона.
(1) Диета SCD
Диета SCD — это специальная углеводная диета. Эта диета исключает из рациона все сложные сахара (лактозу, сахарозу), крахмал (кукурузу, рис, муку), зерновые и бобовые, которые трудно усваиваются, и сохраняет только простые сахара (глюкозу, фруктозу и галактозу). Затем постепенно вводятся приготовленные фрукты и овощи, а при хорошей переносимости — более широкий ассортимент продуктов, включая мясо. Хотя этот режим питания рекомендуется многими зарубежными сайтами, посвященными воспалительным заболеваниям кишечника, и некоторые считают, что он может улучшить симптомы и уменьшить прием лекарств, режим питания SCD может привести к недостаточному потреблению энергии и потере веса. Кроме того, не хватает объективных данных, подтверждающих его эффективность при болезни Крона, и соответствующие клинические исследования все еще продолжаются.
(2) Диета с низким содержанием FODMAPs
FODMAPs (fermentable oligo-, di-, and monosaccharides andpolyols) были впервые введены Гибсоном и др. и относятся к ферментируемым олигосахаридам, моносахаридам, дисахаридам и полиолам. Эти ферментируемые соединения трудно всасываются в тонком кишечнике, обладают высокой проницаемостью и могут быстро ферментироваться бактериями толстой кишки, поэтому диета FODMAPs может привести к расширению толстой кишки и водянистой диарее. Richard et al. продемонстрировали, что диета с низким содержанием FODMAPs значительно улучшила функциональные желудочно-кишечные симптомы у пациентов с болезнью Крона.
(3) Безглютеновая диета
Глютен — это не углевод, а белок, состоящий из белков алкоголя и пшеничной клейковины. Однако, поскольку глютен в основном получают из продуктов, переработанных из пшеницы, ржи и ячменя, он часто сопровождается углеводами, такими как фруктоны. У пациентов с болезнью Крона может быть коэлиакия или аллергия на глютен, которая может привести к диарее и даже воспалению кишечного тракта после употребления глютена — трудно усваиваемого белка, поэтому для симптоматических пациентов с болезнью Крона можно попробовать безглютеновую диету. Однако нет доказательств, подтверждающих роль этого варианта питания в активности болезни Крона.
3. пищевые волокна
Клинические исследования влияния пищевых волокон на активность болезни Крона отсутствуют, а Ritchie et al. не наблюдали улучшения симптомов, когда пациенты получали диету с высоким содержанием клетчатки и низким содержанием сахара. В будущих исследованиях следует различать различные виды пищевых волокон, в частности растворимую и нерастворимую клетчатку. Пациентам с болезнью Крона, страдающим стриктурой кишечника, следует избегать продуктов, богатых нерастворимой пищевой клетчаткой, таких как крестоцветные овощи, кожура фруктов и дынные орехи, чтобы не спровоцировать кишечную непроходимость.
4. пребиотики и пробиотики
Пребиотики — это диетические добавки, которые оказывают благоприятное воздействие на организм хозяина путем избирательного стимулирования роста и активности одного или нескольких кишечных штаммов. К наиболее изученным пребиотикам относятся фруктоолигосахариды и галактоолигосахариды, и несколько исследований подтвердили их хорошую эффективность в животных моделях колита. Первые исследования, проведенные Линдси, показали, что фруктоолигосахариды могут иметь определенную эффективность при болезни Крона, но последующее рандомизированное контролируемое исследование Бенджамена показало, что они, наоборот, усугубляют симптомы болезни Крона.
Guslandi и др. обнаружили, что добавление Saccharomyces cerevisiae способствовало поддержанию ремиссии болезни Крона в большей степени, чем применение только месалазина, в то время как Lactobacillus rhamnosus не оказывал такого эффекта. Ни E. coli Nissle 1917, ни Lactobacillus rhamnosus не показали значительной эффективности в вызывании ремиссии заболевания.
5. пищевые частицы
Ломер и др. провели предварительное исследование и обнаружили, что у гормонозависимых пациентов с болезнью Крона диета с небольшим количеством пищевых частиц улучшила течение болезни. Однако его последующее многоцентровое клиническое исследование не подтвердило влияние диеты с меньшим содержанием пищевых частиц на течение болезни Крона.
6. индивидуальные ограничительные диеты
В многоцентровом исследовании, опубликованном в журнале The Lancet, 78 пациентов с болезнью Крона, находящихся в ремиссии после энтерального питания, были рандомизированы на две группы: одна получала индивидуальную ограничительную диету, а другая — 12 недель гормональной терапии. Группа с индивидуальной ограниченной диетой постепенно возвращалась к обычному рациону, добавляя по одному продукту в день и исключая его, как только добавление продукта сопровождалось симптомами диареи и болями в животе. В конечном итоге было установлено, что в группе с индивидуальной ограниченной диетой значительно ниже процент рецидивов. В этом исследовании наиболее распространенными продуктами, непереносимыми пациентами с болезнью Крона в группе индивидуальной ограниченной диеты, были зерновые, молочные продукты и ферментированные продукты.
Важно отметить, что прямые исследования диетических вмешательств у людей и наблюдение за эффектами конкретных диет труднодостижимы, поэтому большинство современных исследований носят ретроспективный или эпидемиологический характер. К сделанным выводам следует относиться с осторожностью, поскольку оценка структуры рациона питания подвержена ошибкам и предвзятости.
Энтеральное питание и болезнь Крона
Энтеральное питание (элементарная диета) — это форма нутритивной поддержки, которая обеспечивает метаболически необходимые питательные вещества и другие нутриенты через желудочно-кишечный тракт. Он вводится как перорально, так и через катетер. К ним относятся назогастральные, назодуоденальные, назоеюнальные и гастроеюностомические трубки. Энтеральное питание стало признанным во всем мире методом лечения болезни Крона у детей. Оно так же эффективно, как и гормональные препараты, вызывает ремиссию, позволяет избежать неблагоприятных последствий длительного применения гормонов и значительно улучшает нутритивный статус пациента.
У взрослых с болезнью Крона клинические исследования энтерального питания проводятся гораздо реже. Несколько мета-анализов и систематических обзоров показали, что полное энтеральное питание менее эффективно, чем гормональные препараты, в достижении ремиссии у взрослых с болезнью Крона, но это еще предстоит подтвердить, учитывая, что процент отсева в группе полного энтерального питания может достигать 25-40%. Использование полного энтерального питания в США и Европе очень низкое из-за его непереносимости и влияния на социальное поведение пациента. В Японии энтеральное питание также в основном используется в качестве поддерживающей или вспомогательной терапии. В нескольких лечебных центрах Японии пациентов обычно лечат гормонами или инфликсимидом, чтобы вызвать ремиссию, а затем полуэнтеральным питанием для поддержания ремиссии (50% калорий обеспечивается за счет самостоятельного введения энтерального питания через назогастральный зонд ночью и 50% за счет пероральной диеты в течение дня). Несмотря на то, что энтеральное питание сегодня используется очень широко, все еще остаются некоторые вопросы, на которые необходимо ответить.
1. полное или полуэнтеральное питание?
Является ли основным механизмом, благодаря которому энтеральное питание может значительно уменьшить воспаление кишечника, противовоспалительный и заживляющий слизистую кишечника эффект, или это просто отдых для кишечника в связи с прекращением обычного питания? Частота ремиссии была значительно ниже в группе геми-энтерального питания, чем в группе полного энтерального питания (15% против 40%). Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что эффективность энтерального питания зависит не от его состава, а от того, исключает ли пациент обычную пероральную диету. Однако частота рецидивов болезни Крона у пациентов, находящихся на полуэнтеральном питании, все же значительно ниже, чем у пациентов, находящихся на неограниченной диете.
2. Цельный белок или аминокислотные составы?
Два рандомизированных контролируемых исследования Верма и Гроган подтвердили отсутствие существенной разницы в эффективности цельного белка и аминокислотных составов в достижении ремиссии у взрослых и детей с болезнью Крона, а проведенный в 2007 году метаанализ 10 клинических исследований подтвердил отсутствие разницы в эффективности энтерального питания с элементами и без них в лечении болезни Крона. Это позволяет предположить, что механизм действия энтерального питания при лечении болезни Крона не связан с составом энтерального питания. Ввиду низкой энергетической плотности и более высокой проницаемости аминокислотных препаратов, за рубежом обычно используются препараты цельного белка.
3. Назально или перорально?
Rubio et al. наблюдали 106 педиатрических пациентов с болезнью Крона, получавших полное энтеральное питание в течение 8 недель, и не обнаружили разницы в показателях ремиссии заболевания и заживления слизистой оболочки между пациентами, получавшими интраназальное и пероральное питание. Однако увеличение веса было более выраженным у назогастральных пациентов, чем у пероральных. Энтеральное питание с помощью назогастрального зонда обеспечивает достижение пациентом желаемых целей в питании и эффективно улучшает его нутритивный статус.
4. Недели или месяцы?
В настоящее время считается, что 3-5 недель энтерального питания достаточно для достижения ремиссии у большинства пациентов с активной формой заболевания, а Guo et al. обнаружили, что 4 недели полного энтерального питания привели к значительному улучшению качества жизни у взрослых пациентов с болезнью Крона, при этом 84,6% пациентов достигли ремиссии. Глобальное исследование 35 педиатрических центров лечения воспалительных заболеваний кишечника показало, что типичная продолжительность энтерального питания составляет 6-8 недель. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что 12-недельное полное энтеральное питание помогает уменьшить кишечные стриктуры у пациентов с болезнью Крона, а 3-месячное полное энтеральное питание перед операцией уменьшает послеоперационные осложнения у пациентов с кишечными свищами при болезни Крона. Учитывая, что примерно у 50% пациентов наблюдается рецидив заболевания через шесть месяцев после прекращения энтерального питания, увеличение продолжительности и частоты энтерального питания может привести к лучшим результатам, но это еще предстоит доказать.
IV. Диетические рекомендации при болезни Крона
Поскольку большинство исследований, посвященных изучению диеты и риска развития болезни Крона, дали косвенные доказательства, современные диетические рекомендации для пациентов с болезнью Крона являются консервативными и осторожными. Необоснованные ограничения в потреблении определенных питательных веществ или продуктов могут привести к нарушению баланса питания и потере веса, что, в свою очередь, может снизить сопротивляемость организма пациента и способствовать прогрессированию заболевания. На основании имеющихся данных и руководящих рекомендаций пациентам с болезнью Крона даются следующие диетические рекомендации.
1. Сокращение потребления животных жиров, обработанных продуктов, а также фруктов и овощей может помочь уменьшить симптомы заболевания;
2. содействовать индивидуальному режиму питания и завести дневник питания, чтобы в случае ухудшения симптомов после употребления определенного продукта попробовать его снова и исключить его, если будет установлено, что он непереносим. Продукты, которые переносятся в период ремиссии, могут не переноситься в активной фазе;
3. при условии разумного фармакологического противовоспалительного лечения, попробуйте диету SCD, диету с низким содержанием FODMAPs, безглютеновую диету и «полувегетарианскую» диету по мере необходимости;
4. пациентам с острым активным заболеванием или стриктурами кишечника следует принимать пищу меньшими порциями и чаще, питаться легкоусвояемой пищей с низким содержанием остатков и снизить потребление пищевых волокон, особенно нерастворимых пищевых волокон;
5. у пациентов с активным заболеванием необходимо как можно скорее вызвать ремиссию, чтобы предотвратить ухудшение прогрессирования поражения кишечника. В это время диетические ограничения должны быть более строгими, и может быть рассмотрен вопрос о полном энтеральном питании.
V. Резюме
Болезнь Крона — это иммунное заболевание, которое в первую очередь поражает кишечный тракт, поэтому диета является одной из главных забот пациентов. Хотя роль диеты в развитии и рецидивах болезни Крона изучена недостаточно хорошо, модификация диеты и вмешательство в рацион пациентов с болезнью Крона необходимы, учитывая влияние диеты на слизистую оболочку кишечника и кишечную флору. Индивидуальные программы модификации рациона питания могут быть лучшим решением, учитывая различия в физическом и медицинском состоянии пациентов.