Болезнь Крона — это хроническое, воспалительное, иммунное заболевание, которое может поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта. Пациенты всех возрастов, с высокой распространенностью среди молодежи, обычно страдают диареей, болями в животе и потерей веса, что серьезно влияет на их работу и жизнь. Многочисленные аспекты ухода, особенно первичная помощь, могут уменьшить количество рецидивов, предотвратить долгосрочные осложнения и улучшить качество жизни.
Стипендиат Ian D RArnott и коллеги из отделения гастроэнтерологии, Центра молекулярной медицины, Института генетики и молекулярной медицины, Западной больницы общего профиля, Эдинбург, Великобритания, обобщили вопросы диагностики, лечения и долгосрочного ухода за больными болезнью Крона в статье, опубликованной в последнем номере BMJ за 2014 год.
Распространенность болезни Крона.
Болезнь Крона — это идиопатическое, хроническое рецидивирующее иммуноопосредованное заболевание, патогенез которого недостаточно хорошо изучен и обычно считается результатом сочетания факторов окружающей среды и предрасположенности. Заболеваемость и распространенность этого заболевания ежегодно увеличиваются, а систематический обзор показал, что показатели распространенности достигают 29,3/100 000, 20,2/100 000 и 10,6/100 000 в Австралии, Канаде и Северной Европе соответственно.
Болезнь Крона имеет четкую генетическую предрасположенность, причем риск для потомства повышается, если у родственника первой степени родства есть болезнь Крона, часто в возрасте 20-40 лет, и без существенных гендерных различий. Уровень смертности при болезни Крона значительно выше, чем в общей популяции, стандартизированный коэффициент смертности достигает 1,38.
Клинические особенности болезни Крона.
Диагностика болезни Крона представляет собой серьезную проблему для клиницистов, поскольку ее клиническая картина разнообразна и коварна, варьируется в зависимости от локализации поражения, но обычно включает хроническую диарею (продолжительность заболевания более 4 недель, фекалии со слизисто-гнойной кровью или без нее), боль в животе и потерю веса; пациентам с вышеуказанной триадой признаков необходимо сначала провести гематологические исследования. У пациентов обычно бывают ночные опорожнения кишечника, что указывает на необходимость дальнейших исследований.
Неспецифические симптомы, такие как дискомфорт в животе, анемия и лихорадка, являются общими, а внекишечные проявления, такие как язвы во рту, некротизирующая пиодермия и узловатая эритема, позволяют предположить наличие воспалительного заболевания кишечника. Ремиссии и рецидивы болезни Крона часто чередуются, что приводит к таким осложнениям, как стриктуры и фистулы желудочно-кишечного тракта. Дифференциальная диагностика болезни Крона от синдрома раздраженного кишечника может быть затруднена, поскольку в первом случае продромальный период длится до 10 лет.
Как диагностируется болезнь Крона?
Диагноз болезни Крона требует сочетания клинической картины, лабораторных, визуализационных, эндоскопических и патологических данных. Гематологические тесты, которые должны быть хорошо отлажены, включают обычный анализ крови, маркеры воспаления и уровень витамина D. Показатели, указывающие на болезнь Крона, включают повышенные маркеры воспаления (например, С-реактивный белок, гемоглобин), железодефицитную анемию и дефицит питательных веществ, таких как витамин B12 и фолиевая кислота. Отклонения в этих показателях могут быть использованы для дифференциации воспалительного заболевания кишечника и синдрома раздраженного кишечника. У всех пациентов с диареей необходимо получить посев кала для исключения Clostridium difficile и паразитарных инфекций.
Фекальный кальпротектин — это белок, обнаруженный в цитоплазме нейтрофилов, его присутствие свидетельствует о воспалении кишечника. Мета-анализ 6 исследований с участием 670 пациентов показал, что чувствительность и специфичность фекального кальпротектина для диагностики воспалительных заболеваний кишечника составляет 0,93 и 0,96 соответственно. Преимуществом этого теста является простота и экономическая эффективность, и его можно использовать для выявления пациентов с подозрением на воспалительное заболевание кишечника. Национальный институт исследований в области здравоохранения и ухода в Великобритании рекомендовал доработать этот индикаторный тест в условиях первичной медицинской помощи, но обычно это невозможно.
Поскольку не каждый пациент с болезнью Крона имеет типичные клинические симптомы и гематологические показатели, пациентам с постоянными клиническими симптомами, которые не соответствуют синдрому раздраженного кишечника, необходимо рекомендовать обратиться к специалисту. Пациенты с подозрением на болезнь Крона должны быть направлены в специализированное учреждение для проведения дополнительных исследований.
В системе вторичной медицинской помощи для подтверждения диагноза болезни Крона требуется колоноскопия и биопсия. Общие эндоскопические результаты включают прерывистое воспаление или изъязвление толстой кишки или илеоцекальной области с внешним видом, напоминающим булыжник; характерные гистологические результаты включают очаговое или точечное хроническое воспаление, локализованные нарушения в железистой ямке и образование гранулемы. У 5% пациентов трудно отличить язвенный колит от болезни Крона, тогда может быть диагностирован недифференцированный тип воспалительного заболевания кишечника.
Хотя для диагностики болезни Крона желательно наличие гистологических данных, иногда возникают трудности с постановкой диагноза при скоплениях в тонкой кишке. Для этой группы пациентов возможно проведение МРТ тонкой кишки, а также других исследований, включая КТ (которая может выявить внекишечные осложнения, такие как абсцессы и свищи), УЗИ тонкой кишки, капсульную эндоскопию и т.д. Для получения гистологических данных может быть проведена микроскопия тонкой кишки (включая микроскопию тонкой кишки с двойным баллоном).
Как лечится болезнь Крона?
Болезнь Крона имеет широкий спектр последствий для здоровья пациентов. Чтобы обеспечить пациентам наилучший прогноз, важно применять комбинированное лечение.
Пациенты в активной фазе имеют низкое качество жизни, требуют повторных госпитализаций и проходят множество процедур, что приводит к ухудшению питания. Поэтому ранняя диагностика и регулярная и объективная оценка состояния важны для улучшения качества жизни пациентов. Важно, чтобы пациенты имели доступ к местным медицинским услугам, таким как телефонный доступ к специалистам и оценка результатов лечения в случае рецидива заболевания.
Клиницисты должны использовать такие шкалы, как Universal Screening Tool for Malnutrition, для скрининга пациентов с болезнью Крона на предмет питания, например, для оценки индекса массы тела и потери веса. Люди с высоким риском недоедания нуждаются в обучении у специального диетолога. Пациенты также должны пройти обследование на содержание микроэлементов, таких как витамин B12, фолиевая кислота, железо, кальций и витамин D, и получать добавки при их дефиците. Отказ от курения и иммуномодулирующая терапия также эффективны в лечении болезни Крона и могут снизить частоту рецидивов до 35%. Нестероидные противовоспалительные препараты должны быть отменены у пациентов с болезнью Крона.
При выборе подходящего препарата следует учитывать различные факторы, такие как эффективность, индукция или поддержание ремиссии, побочные эффекты, долгосрочные риски и пожелания самого пациента. К людям с высоким риском развития тяжелой формы болезни Крона относятся лица молодого возраста (<40 лет), с перианальными поражениями, стриктурами и проникающими заболеваниями (например, перфорация, внутрибрюшные абсцессы, абдоминальные свищи), с поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, лица, нуждающиеся в гормональных препаратах для первой индукции ремиссии, и женщины, которым показана ранняя, комбинированная и иммуносупрессивная терапия. Лечение болезни Крона. I. Индукция ремиссии Болезнь Крона характеризуется повторяющимися ремиссиями и рецидивами, а клинические симптомы зависят от локализации поражения. В свою очередь, лечение заболевания зависит от тяжести клинических симптомов. Пациентам с плохим общим состоянием следует посоветовать обратиться к специалисту и как можно скорее госпитализироваться, а пациентов без системных симптомов следует наблюдать в специализированной клинике. В ожидании приема врач первичного звена может начать прием глюкокортикостероидов после исключения инфекции и постепенно снижать дозировку, оценивая состояние до и после лечения. Для пациентов с болезнью Крона, которые также принимают иммуномодуляторы или препараты против фактора некроза опухоли, следует по возможности избегать применения гормонов в первичной медицинской помощи. 1. глюкокортикоиды Два рандомизированных контролируемых исследования показали, что глюкокортикоиды могут вызывать ремиссию на 60-83% при активной болезни Крона по сравнению с группой плацебо. Руководство рекомендует начальную дозу 30-40 мг преднизона или 9 мг будесонида в день, со снижением через 6-8 недель. Гормоны имеют краткосрочные и долгосрочные неблагоприятные эффекты и не должны использоваться для поддержания ремиссии. Будесонид действует локально в кишечнике и поэтому имеет меньше побочных эффектов. Он эффективен у пациентов с поражениями легкой и средней степени тяжести, ограниченными тонкой кишкой или проксимальным отделом толстой кишки, но не эффективен при поддерживающей ремиссию терапии. 2. Биологическая терапия Моноклональное антитело против фактора некроза опухоли альфа вызывало ремиссию у пациентов с умеренной и тяжелой формой болезни Крона по сравнению с плацебо (81% против 17% для инфликсимаба и 35,5% против 12% для адалимумаба и плацебо, соответственно, через четыре недели); оно также было эффективно при лечении перианальных поражений (68% против 26% для инфликсимаба и плацебо, соответственно, через 12 недель). (68% против 26% для инфликсимаба и плацебо соответственно в течение 12 недель; 33% для адалимумаба и 13% для плацебо в течение 56 недель). Раннее применение антител против фактора некроза опухоли альфа (tapered approach) увеличивает скорость индукции ремиссии и рекомендуется руководством NICE для пациентов, которые не смогли пройти обычную иммуномодулирующую терапию. Руководство NICE рекомендует использовать анти-TNF-альфа антитела у пациентов с болезнью Крона с тяжелыми факторами риска и при быстром титровании. 3. Рекомендации по энтеральному питанию Рекомендуется, чтобы у взрослых пациентов тотальное энтеральное питание могло быть использовано для улучшения нутритивного статуса или применяться для пациентов, которые отказываются от использования обычных лекарств. Исследование, включающее шесть рандомизированных контролируемых исследований 196 пациентов, находящихся на полном энтеральном питании, показало, что глюкокортикоиды превосходят полное энтеральное питание в достижении ремиссии (ОР 0,33). II. Поддержание ремиссии После достижения пациентом ремиссии следует рассмотреть вопрос о поддерживающей терапии, чтобы избежать повторного применения глюкокортикоидов и уменьшить долгосрочные осложнения, связанные с использованием гормонов. О ремиссии следует судить не только на основании симптомов, а скорее на основании клинических лабораторных показателей, биохимических показателей (включая фекальный миоглобин) и результатов эндоскопического исследования. 1. иммуномодуляторы Иммуномодуляторы, используемые в лечении болезни Крона, включают пурины (азатиоприн, меркаптопурин) и метотрексат. Эти препараты эффективны для поддержания ремиссии у пациентов с умеренной и тяжелой формой болезни Крона, зависящей от глюкокортикоидов. ОР для поддержания ремиссии составлял 2,32 для азатиоприна и 3,32 для меркаптопурина, а пурины действовали медленно (до 17 недель), поэтому часто требовались гормоны и препараты против фактора некроза опухоли, чтобы вызвать ремиссию. Метотрексат также эффективен для поддержания ремиссии по сравнению с группой плацебо, но он тератогенен и плохо переносится, поэтому руководство рекомендует его пациентам, которые не переносят пурины или противоопухолевые факторы некроза или не смогли ответить на эти препараты. Сроки прекращения приема препарата также вызывают споры: эксперты считают, что пациенты должны прекратить прием препарата после достижения клинической ремиссии в течение четырех лет, хотя существует риск рецидива после прекращения приема препарата. 2. Биологическая терапия Препараты против фактора некроза опухоли эффективны для поддержания ремиссии болезни Крона, как самостоятельно, так и в комбинации с другими иммуномодулирующими средствами, причем последние значительно превосходят первые, с показателями заживления слизистой 43,9% и 16,5% соответственно. Не существует окончательного заключения о том, когда следует прекратить прием анти-TNF препаратов. Когда следует задуматься о хирургическом лечении Наиболее распространенными причинами хирургической резекции являются неудача медикаментозной терапии, включая лечение фиброзного стеноза и проникающая болезнь (например, перфорация, внутрибрюшные абсцессы, образование абдоминальных свищей). Из них перианальные поражения, вызванные болезнью Крона, требуют хирургического лечения для дренирования гноя, с одной стороны, и контроля свища - с другой. Резекция подвздошной кишки является первой линией лечения только при заболевании терминальной подвздошной кишки, хотя послеоперационный рецидив встречается часто. В настоящее время проводятся исследования фармакологического лечения для предотвращения послеоперационных рецидивов. Основной принцип хирургического лечения заключается в сохранении достаточной длины кишечника, чтобы избежать синдрома короткой кишки и кишечной недостаточности. Стенопластика является эффективным методом лечения стриктур кишечника без необходимости хирургической резекции. Илеоректальный анастомоз обычно не рекомендуется из-за высокой частоты рецидивов в проксимальном отделе тонкой кишки и возможности образования анатомических свищей после операции. На что следует обратить внимание при долгосрочном уходе за пациентами с болезнью Крона Важно быть полностью осведомленным об истории вакцинации пациентов с болезнью Крона до начала применения иммуномодулирующей терапии. Важно обеспечить адекватные титры антител к поверхностному антигену вируса гепатита В и антител к вирусу varicella zoster, а также исключить основную туберкулезную инфекцию. При применении иммуномодулирующей терапии носители гепатита В подвержены риску развития печеночной недостаточности, а носители с основной инфекцией Mycobacterium tuberculosis потенциально могут вызвать активацию туберкулеза. Живые вакцины следует вводить только до начала лечения. Пациенты, принимающие иммуномодулирующую терапию, подвержены повышенному риску развития тяжелых простудных заболеваний и стрептококковых пневмоний и нуждаются в ежегодной противопростудной вакцинации и противострептококковой пневмонии каждые пять лет. Пациенты, принимающие три иммуносупрессивных препарата, подвержены повышенному риску развития пневмонии Pneumocystis carinii, поэтому для этой группы пациентов требуется профилактический прием котримоксазола. Болезнь Крона и взаимодействие беременности и грудного вскармливания Воспалительные заболевания кишечника широко распространены среди женщин детородного возраста, поэтому пациентки должны знать о преимуществах и недостатках лечения во время беременности. Нет существенной разницы в вероятности активности болезни Крона между беременными и небеременными женщинами, а активность болезни во время беременности также влияет на течение заболевания. Если болезнь Крона активна на момент беременности, только 1 из 3 пациенток достигнет ремиссии. Плохие исходы во время беременности связаны с активностью заболевания, и ее необходимо контролировать, чтобы уменьшить осложнения для плода и матери. Если мать лечится иммуносупрессивными препаратами и препаратами против фактора некроза опухоли, то новорожденный считается иммуносупрессивным при рождении, и ему не следует вводить живую вакцину по крайней мере до шести месяцев после рождения. Беременным женщинам, имеющим в анамнезе операции на органах малого таза и обширную патологию перианальной области, следует рассмотреть возможность проведения кесарева сечения при родах для снижения риска повреждения перианального сфинктера. Взаимосвязь между болезнью Крона и опухолями У пациентов с болезнью Крона повышен риск развития злокачественных новообразований тонкой кишки (IR 40.6) и толстой кишки (IR 1.9). Регулярное наблюдение должно быть начато через 10 лет после постановки диагноза воспалительного заболевания кишечника, а частота наблюдения должна определяться стратификацией риска пациента. Пациенты с болезнью Крона в сочетании с первичным склерозирующим холангитом имеют самый высокий риск развития злокачественной опухоли и нуждаются в ежегодном наблюдении после постановки диагноза. Американское общество эндоскопии разработало рекомендации по наблюдению для выявления раннего колоректального рака. У пациентов, получающих лечение пуриновыми препаратами, несколько повышен риск развития немеланотического рака кожи и В-клеточной лимфомы, поэтому их следует наблюдать в дерматологическом отделении и принимать защитные меры, такие как соответствующая одежда и барьерные кремы для защиты от ультрафиолета и, таким образом, снижения риска развития рака кожи. У пациентов, получающих противоопухолевые препараты, повышается риск развития В-клеточной лимфомы и редкой смертельной гепатоспленической Т-клеточной лимфомы. И наоборот, у пациентов, получавших пурины, риск развития колоректального рака был снижен. Для некоторых пациентов влияние этих научных результатов более значимо, и при принятии решения о выборе метода лечения необходимо тщательно обдумать этот вопрос. Остеопороз Пациенты с болезнью Крона подвержены риску развития остеопороза из-за периодического приема гормонов и плохого усвоения питательных веществ. Прием кальция и витамина D во время гормональной терапии может быть полезен. Британская гастроэнтерологическая ассоциация имеет рекомендации по риску развития остеопороза, включая рекомендации по сканированию плотности костной ткани у пациентов, принимающих гормональные препараты более трех месяцев, и приему дикарбоната у пациентов старше 65 лет с показателем T-score менее 1,5. Психическое здоровье Депрессия является независимым фактором риска для качества жизни у пациентов с болезнью Крона и связана с плохим прогнозом для пациентов. Исследования показали, что у пациентов с болезнью Крона риск развития депрессии значительно выше, чем в контрольной группе. Пациенты обеспокоены тем, что недержание ограничивает их социальное взаимодействие, что, в свою очередь, приводит к снижению качества жизни. Клиницисты должны быть полностью внимательны к психологическому бремени пациентов и обеспечивать им психологический комфорт. Пациенты с болезнью Крона могут быть источником утешения друг для друга.