В своей повседневной работе и отвечая на вопросы пациентов в Интернете, я часто сталкиваюсь с вопросами пациентов с болезнью Крона о хирургии, например, «Какой вид болезни Крона требует хирургического вмешательства?». «Когда мне нужна операция?» И так далее. Недавно Американский колледж колоректальных хирургов опубликовал издание 2015 года «Руководства по хирургической практике при болезни Крона», и я хотел бы познакомить вас с некоторыми достижениями в хирургии болезни Крона, основываясь на собственном клиническом опыте.
Болезнь Крона — это хроническое, неумолимое, неизлечимое воспалительное заболевание кишечника, которое может охватывать все отделы пищеварительного тракта, а также иметь некоторые внекишечные проявления. Основными симптомами являются боль в животе, диарея, лихорадка низкого уровня и потеря веса. В зависимости от поведения заболевания, его можно разделить на нестенотический, неперфорированный, фиброзно-стенотический и перфорированный типы, которые чередуются в течение болезни. Согласно статистике, примерно у 19%-38% пациентов на момент первоначальной диагностики болезни Крона имеется сочетание хирургических осложнений, таких как стеноз или перфорация. Эти осложнения возникают у 61-88% пациентов в течение 20-летнего периода наблюдения. До появления антител к фактору некроза опухоли, таких как классические граммы, исследования показали, что примерно 27-61% пациентов требовали хирургического вмешательства в течение 5 лет после постановки диагноза болезни Крона. Факторы, влияющие на первоначальную операцию, включают недавнюю историю курения, поведение болезни, такое как расположение поражения, стеноз или перфорация, и раннее использование высоких доз гормонов или иммуносупрессивных препаратов.
Показания к операции
I. Несостоятельность лекарств
1. Хирургическое вмешательство следует рассматривать, если пациент не реагирует на медикаментозное лечение, у него развились осложнения или он не переносит медикаменты. Пациенты, принимающие гормоны и испытывающие их побочные эффекты, должны быть переведены на другие препараты, независимо от тяжести заболевания. Хирургическое вмешательство должно быть рассмотрено, если другие препараты не переносятся или если поражение ограничено по протяженности.
2. пациентам, получающим лечение стероидами, высокими дозами гормонов и циклоспорином, часто требуется поэтапное хирургическое вмешательство из-за опасений по поводу риска послеоперационных осложнений. Конечно, решение о постановке операции также требует всесторонней оценки, основанной на классификации риска пациента, клиническом статусе и суждении хирурга. Как правило, по причинам метаболизма лекарств, использование таких препаратов, как классические граммы, требует 2 месяца отмены, прежде чем можно будет рассматривать возможность проведения операции.
II. Воспаление
Хирургическое вмешательство рассматривается у пациентов в острой воспалительной фазе, у которых имеются признаки надвигающейся перфорации или уже произошла перфорация. Острая воспалительная фаза определяется как >/6 кровавых стулов в день плюс любой из анемии, повышенного гемоглобина, лихорадки и учащенного сердцебиения. Состояние пациентов улучшается через 2-3 дня приема внутривенных гормонов, если этого не происходит, следует рассмотреть возможность классического или хирургического лечения. Хирургическое вмешательство рассматривается, если после 5-7 дней приема стероидов не наступает улучшения.
III. Стеноз
1. Эндоскопическая дилатация может быть рассмотрена при симптоматических стриктурах тонкой кишки или анастомозов, которые не поддаются медикаментозному лечению. Стриктуры можно классифицировать как воспалительные или фиброзные, и оба типа могут сосуществовать. При стриктурах тонкой кишки более точными в диагностике являются КТЭ и МРТ. Лекарства по-прежнему являются препаратами первого выбора при лечении стриктур, но можно также рассмотреть возможность эндоскопической дилатации, особенно при анастомотических стриктурах. Наиболее распространенными осложнениями эндоскопической дилатации являются кровотечение, перфорация и сепсис. Хотя процент успешных операций достигает 90%, в течение 5 лет наблюдается 36% клинических рецидивов.
2. Хирургическое вмешательство следует рассматривать при симптоматических стриктурах тонкой кишки или анастомозов, которые невозможно вылечить с помощью медикаментов или эндоскопической дилатации.
3. Хирургическая резекция должна рассматриваться при стриктурах толстой кишки, которые не могут быть адекватно визуализированы при колоноскопии. Около 17% пациентов со стриктурами толстой кишки будут иметь симптомы непроходимости, и даже если они протекают бессимптомно, примерно в 7% случаев будет иметь место скрытый оккультный рак. Если стриктура относительно короткая и продолжительная, то частота возникновения рака обычно выше. Если стриктура не исключает сопутствующую опухоль, необходимо рассмотреть вопрос о хирургическом удалении поражения.
IV. Перфорация
1. У пациентов со свободной перфорацией кишечника необходимо рассмотреть возможность хирургического вмешательства. В случае свободной перфорации тонкой кишки обычно используется резекция перфорированного участка, а не ремонт, также может быть рассмотрен вопрос о наложении анастомоза. У пациентов со свободной перфорацией толстой кишки после анастомоза может быть рассмотрен вопрос об отведении фекалий или энтеростомии.
Когда у пациента возникает абсцесс вне стенки кишечника, между кишечными коллатералями, в брыжейке или в забрюшинном пространстве, требуется применение антибиотиков без или с чрескожным чреспеченочным дренированием. Если вышеуказанное лечение не помогает, необходимо рассмотреть возможность хирургического дренирования с удалением или без удаления кишечника.
3. необходимо рассмотреть возможность хирургического вмешательства у пациентов с внекишечным свищом и сохраняющейся местной или системной септической инфекцией, независимо от того, целесообразно ли хирургическое вмешательство. При бессимптомном течении кишечный свищ не требует хирургического вмешательства, особенно при отсутствии нарушения всасывания, диареи и рецидива инфекции.
V. Кровотечение
Пациентов со значительным желудочно-кишечным кровотечением можно обследовать и лечить с помощью эндоскопических и интервенционных радиологических методов, если они стабильны, а нестабильных пациентов следует обследовать хирургическим путем.
VI. Задержка роста
Пациенты препубертатного возраста, у которых наблюдается задержка роста, несмотря на соответствующее медикаментозное лечение, должны быть рассмотрены на предмет хирургического вмешательства.
Образование опухоли
1. Пациенты с болезнью Крона, у которых имеются застарелые поражения в области подвздошной или толстой кишки, должны быть рассмотрены для проведения колоноскопии.
2. тотальная колэктомия с проктоколэктомией должна рассматриваться у пациентов с раком, неаденокарциномаподобными атипичными пролиферативными поражениями или образованиями, атипичными пролиферациями высокой степени или множественными атипичными пролиферациями низкой степени в толстой кишке.
3. необходимо регулярно проводить патологоанатомическую биопсию при подозрительных поражениях, таких как образования и язвы, особенно у пациентов, рассматривающих возможность стенопластики тонкой кишки.
Заключение
В целом, за исключением некоторых экстренных процедур, хирургическое лечение пациентов с болезнью Крона должно быть приведено в соответствие с наилучшим состоянием до операции, таким как коррекция недостаточного питания, активного воспаления и системных инфекций, чтобы снизить частоту послеоперационных осложнений.