Камни в желчном пузыре и полипы желчного пузыря являются одними из самых распространенных заболеваний в современном мире, а вопрос о хирургическом лечении заболеваний желчного пузыря обсуждался на протяжении сотен лет. Благодаря влиянию «доктрины очага» Лангенбурха, холецистэктомия была названа золотым стандартом лечения этих двух заболеваний. С развитием лапароскопической техники в последнее десятилетие или около того, холецистэктомия стала «легким бризом», и многие врачи расширили показания к холецистэктомии. Сообщается, что в США ежегодно удаляют желчный пузырь у 500 000 пациентов, а поскольку в Китае проживает большое количество населения, количество случаев удаления желчного пузыря в Китае нельзя недооценивать. Из-за побочных эффектов и осложнений после холецистэктомии и дальнейшего понимания функции желчного пузыря; из-за развития медицинской науки и техники в последние два десятилетия, совершенствования современной технологии операции по сохранению желчного пузыря (далее — билиарная хирургия) и снижения частоты рецидивов камней после операции; благодаря минимально инвазивной эндоскопической операции по удалению камней (полипов) желчного пузыря по сравнению с традиционной холецистэктомией или лапароскопической холецистэктомией имеет преимущества сохранения целостности органов, Показания к холецистэктомии переписываются, а объем билиосохраняющей хирургии определяется заново. Однако единых стандартов нет ни в стране, ни за рубежом. Авторы обсуждают показания к билиосохраняющей хирургии и выбор процедуры. Лю Янмин, отделение малоинвазивной общей хирургии, Первая больница медицинского университета Гуанчжоу
I. Показания и противопоказания к билиарной хирургии.
Большинство камней и полипов желчного пузыря являются доброкачественными образованиями. Разумная операция или успешное лечение должны не только отвечать требованиям удаления камней и полипов, но и обеспечивать безопасность пациентов, улучшать функции организма и отвечать их повышенным требованиям к качеству жизни. Выбор между билиосохранением и холецистэктомией зависит от характера и степени поражения желчного пузыря, от того, можно ли удалить камни из желчного пузыря и полностью ли очистить его от полипов; от того, функционирует ли желчный пузырь и может ли выбранное лечение принести больше пользы пациенту. Билиосохраняющая операция менее инвазивна, чем холецистэктомия, а показания к ней значительно отличаются от показаний к холецистэктомии. При сохранении желчевыводящих путей особое внимание уделяется функции желчного пузыря, тогда как показания к холецистэктомии противоположны; сохранение желчевыводящих путей предотвращает развитие поражений и делает акцент на раннем вмешательстве для поддержания функции желчного пузыря. Показаниями к холецистэктомии являются симптоматические, достаточно крупные полипы и более тяжелые поражения, в то время как сохранение желчи не является обязательным. Сохранение желчи более эффективно у бессимптомных людей с легкими поражениями желчного пузыря. Выбор метода лечения также зависит от состояния больницы и квалификации врача. В больницах первичной помощи без быстрой патологической диагностики проведение операции по сохранению желчи для удаления полипов затруднено. В соответствии с вышеизложенными принципами, показания и противопоказания к билиарной хирургии камней желчного пузыря и полипов желчного пузыря следующие.
В практике холецистэктомии мы обнаружили, что симптоматические пациенты с камнями в желчном пузыре чувствуют себя после операции лучше, чем бессимптомные пациенты, но в билиарной хирургии все наоборот, так как симптоматические пациенты с камнями в желчном пузыре имеют определенные последствия для функции желчного пузыря, и пациенты не чувствуют себя так же хорошо, как бессимптомные пациенты после билиарной хирургии. Для бессимптомного желчного пузыря с хорошей функцией удаление камней малоинвазивными методами имеет хороший послеоперационный эффект и является более значимым для поддержания функции желчного пузыря. Мы поддерживаем минимально инвазивную операцию по удалению камней в желчном пузыре для бессимптомных пациентов с камнями в желчном пузыре. (2) Хорошая функция желчного пузыря УЗИ, пероральная холецистография или изотопное исследование, сокращение желчного пузыря более чем на 1/3 в течение 1 часа после приема жирной пищи (2 жареных яйца в масле). Если возможно, исследование сократительной и концентрационной функции желчного пузыря можно проводить одновременно, и у тех, кто имеет обе функции, наблюдаются хорошие результаты хирургического вмешательства. Функция сокращения желчного пузыря делится на три уровня, сокращение желчного пузыря на 1/2 и более является хорошим, от 1/3 до 1/2 — хорошим, и ниже 1/3 — плохим. На практике мы видим, что иногда тест на сократительную функцию желчного пузыря не отражает истинного функционального состояния желчного пузыря пациента, потому что качество и количество жирной пищи, время обследования после приема жирной пищи слишком рано (например, <30 минут) или слишком поздно (более 2 часов), чтобы наблюдать истинную сократительную функцию желчного пузыря. Кроме того, слишком большие или слишком многочисленные желчные камни или воспаление желчного пузыря ограничивают сокращение желчного пузыря, и предоперационное обследование часто показывает плохую функцию желчного пузыря, но для таких пациентов некоторые врачи также проводят операцию по удалению желчи по просьбе пациента, и было показано, что некоторые из этих пациентов в той или иной степени восстановили функцию желчного пузыря после операции. Однако мы также обнаружили, что большинство этих пациентов с трудом восстанавливают нормальную функцию желчного пузыря и имеют более высокие шансы на рецидив камней после операции. Эту ситуацию необходимо объяснить пациентам, которые настаивают на сохранении желчного пузыря до операции. (3) Толщина стенки желчного пузыря <4 мм Если стенка желчного пузыря утолщена >4 мм, это часто указывает на холецистит и отек стенки желчного пузыря. В большинстве случаев функция желчного пузыря плохая. Операция на желчном пузыре в таком состоянии чревата кровотечением и инфекцией, а результаты сохранения желчного пузыря плохие. Сохранение желчного пузыря также противопоказано в случаях ограниченного утолщения стенки желчного пузыря, когда нельзя исключить рак. (4) Патентность кистозного протока и общего желчного протока После интраоперационной литотрипсии наблюдайте за открытием кистозного протока для поступления желчи, чтобы доказать проходимость протока. Если желчный пузырь быстро наполняется в течение 3 минут и давление в желчном пузыре продолжает расти, это указывает на то, что общий желчный проток не проходим и должен быть подтвержден интраоперационной прикроватной холецистограммой. (5) Информированное согласие пациента и его или ее семьи Хирургия желчевыводящих путей все еще вызывает споры. Удаление желчных камней должно быть желанием пациента и строгим показанием к операции, а после операции необходимы долгосрочные инструкции врача по уходу за желчевыводящими путями.
Некоторые пожилые пациенты или пациенты высокого риска с камнями в желчном пузыре, которые не переносят холецистэктомию, могут быть подвергнуты малоинвазивной литотомии для сохранения желчного пузыря, даже если желчный пузырь дисфункциональный, но метод отличается. После улучшения состояния пациента будет выполнена резекция или инактивация желчного пузыря.
Противопоказания
(1) нефункционирующий или дисфункциональный желчный пузырь, например, фарфоровый желчный пузырь, атрофический желчный пузырь, септический гангренозный холецистит; (2) комбинированный или неисключенный рак желчного пузыря; (3) обструкция кистозного протока или/и общего желчного протока, которую невозможно своевременно освободить; (4) деформированный желчный пузырь, например, двойной желчный пузырь, желчный пузырь с перегородками и маленький желчный пузырь; (5) желчный пузырь после гастрэктомии с преимущественно гастроеюностомией (6) Операция по сохранению желчевыводящих путей должна быть осторожной у пациентов с плохой функцией печени и сахарным диабетом.
2. Показания к билиарной хирургии полипов желчного пузыря
Полипы желчного пузыря, также известные как полипоподобные поражения желчного пузыря, имеют разнообразные патологические диагнозы: холестериновые полипы, воспалительные полипы, аденомы, аденомиома, аденоматозная гиперплазия, воспалительные полипы, гладкомышечные опухоли, гемангиомы, рак желчного пузыря, аденома-карцинома и др. С момента применения ультразвука в клинической практике частота диагностики полипов желчного пузыря значительно возросла. Поскольку некоторые полипы желчного пузыря могут быть ранней стадией рака желчного пузыря или могут стать раковыми, а характер полипов в прошлом нельзя было определить с помощью операции без холецистэктомии, большое количество пациентов с полипами желчного пузыря были вынуждены удалять желчный пузырь. Хотя рекомендации учебника по холецистэктомии у пациентов с полипами желчного пузыря основаны на диаметре >1 см, в литературе сообщается, что раковые образования встречаются даже при диаметре <1 см, поэтому многие пациенты не хотят ждать рака до операции. По данным литературы, большинство полипов желчного пузыря, перенесших холецистэктомию по поводу полипов желчного пузыря, были 5-10 мм в диаметре, и послеоперационная патология подтвердила, что большинство из этих полипов были доброкачественными полипами, и большинство из них были холестериновыми полипами, которые не стали раковыми. У большинства пациентов с полипами желчного пузыря нет значительных нарушений функции желчного пузыря, в то время как удаление желчного пузыря приносит им различные степени побочных эффектов, что влияет на качество жизни пациентов. Традиционное лечение полипов желчного пузыря одним методом удаления желчного пузыря является ненаучным. Операция по удалению желчного пузыря заставляет большинство людей страдать от необоснованного сверхнеобходимого лечения, приносит пациентам чрезмерную травму и неоправданные потери. Благодаря современным достижениям в области телевизионной эндоскопической техники и быстрой патологической диагностики, в настоящее время возможно удалить поражение и поставить правильный диагноз без удаления желчного пузыря, поэтому рекомендуется удаление полипов с сохранением желчного пузыря. Показания и противопоказания следующие.
Единичные или множественные полипы желчного пузыря, удовлетворяющие следующим условиям: (1) диаметр >5 мм; (2) хорошая функция желчного пузыря и уменьшение площади или объема желчного пузыря на ≥1/3 после приема жирной пищи (два жареных яйца); (3) доброкачественные полипы с неактивной клеточной пролиферацией, подтвержденной экспресс-патологическим исследованием; (4) отсутствие кровотечения от травмы в желчном пузыре после удаления полипа.
Противопоказания
(1) Плохая функция желчного пузыря, отсутствие значительного уменьшения площади желчного пузыря при ультразвуковом исследовании после приема жирной пищи или отсутствие значительного сокращения при пероральной холецистографии. (2) Обструкция желчных протоков или комбинированная желтуха. (3) Быстрое патологическое исследование полипов со злокачественными изменениями или активной клеточной пролиферацией, без исключения рака. (4) Кровотечение в желчном пузыре с трудностями в остановке кровотечения. (5) Основание полипа слишком широкое, чтобы его можно было полностью удалить.
B. Процедуры билиарной хирургии Существует несколько минимально инвазивных эндоскопических процедур билиарной хирургии, в основном эндоскопическое удаление камней из желчного пузыря (или полипов) через малый разрез, лапароскопическое эндоскопическое удаление камней из желчного пузыря (или полипов) с помощью малого разреза и полное лапароскопическое эндоскопическое удаление камней из желчного пузыря (или полипов). Выбор билиосохраняющей процедуры основывается на индивидуальных, медицинских и технических условиях. Для того чтобы гарантировать результат операции, хирургические процедуры разреза желчного пузыря, извлечения камней и восстановления разреза желчного пузыря должны включать в себя концепцию минимально инвазивного вмешательства и принцип сохранения и восстановления функции желчного пузыря или, по крайней мере, не разрушать или ослаблять его функцию. Избегают любых хирургических методов, влияющих на функцию желчного пузыря, например, дренирования холецистостомы От современной билиарной литотомии отказались, поскольку она приводит к образованию спаек в основании желчного пузыря и вокруг него и влияет на сокращение желчного пузыря. Кроме того, следует избегать грубой литотрипсии, которая разрушает слизистую желчного пузыря и может легко вызвать кровотечение в желчном пузыре. Современная билиосохраняющая процедура также требует обеспечения непроходимости желчных путей, обеспечения безопасности операции, обеспечения удаления камня (или полипа), а также соблюдения стандарта отсутствия фрагмента билиарного песка при микроскопическом исследовании.
1. Удаление камней (полипов) желчного пузыря через малый разрез подходит для пациентов, у которых дно желчного пузыря расположено под костальной дугой, а брюшная стенка относительно тонкая. Это наиболее часто используемая процедура в Китае с самой длинной историей. Для проведения этой процедуры требуется УЗИ для определения расположения дна желчного пузыря, непрерывная эпидуральная анестезия и разрез в брюшной стенке под грудной клеткой для поднятия дна желчного пузыря к разрезу брюшной стенки для удаления камней или полипов под прямым зрением. Операция удобная, быстрая, с меньшим скоплением жидкости в брюшной полости и менее дорогостоящая. Однако, если печень и желчный пузырь расположены высоко, а дно желчного пузыря находится в грудной клетке, операция затруднена. Разрез получается большим, и пациент получает много травм. Иногда чрезмерное растяжение может вызвать кровотечение из-за разрыва ложа желчного пузыря.
2. Лапароскопическая литотрипсия желчных путей с малым разрезом применяется так же, как и выше, но предоперационная ультразвуковая локализация основания желчного пузыря не требуется. Желчный пузырь располагается лапароскопически, определяется проекция брюшной стенки и вход в дно желчного пузыря и выполняется операция, как описано выше. Преимуществом является то, что как только дно желчного пузыря оказывается высоко и в пределах костальной дуги, процедура может быть преобразована в полную лапароскопическую эндоскопическую билиарную литотрипсию. Недостатком является то, что пациенту требуется пневмоперитонеум и общая анестезия, что несколько увеличивает стоимость.
Послеоперационный разрез после лапароскопической билиарной литотрипсии с малым разрезом
Полная лапароскопическая холецистэктомия является новым достижением в области холецистэктомии и подходит для любого расположения желчного пузыря, независимо от размера и количества камней, с широчайшим диапазоном адаптации. Все операции выполняются лапароскопически, через 5 мм ножны, с жесткой люмпэктомией и минимальной раной брюшной стенки. Камни удаляются из скрытой раны пупочной ямки с наилучшими косметическими результатами. Однако эта операция требует высокого лапароскопического мастерства хирурга и требует наложения микроскопических швов для восстановления разреза желчного пузыря. Требуется общая анестезия, а стоимость операции самая высокая.
Послеоперационный хирургический разрез после полной лапароскопической холецистэктомии
В-третьих, обратите внимание на «проект по уходу за желчным» после операции на желчевыводящих путях
Удаление камней и полипов является малой частью сохранения желчного пузыря, чтобы действительно сохранить желчный пузырь, мы должны предотвратить рецидив камней или полипов, а послеоперационная защита функции желчного пузыря и содействие восстановлению функции желчного пузыря (называемая защитой желчного пузыря) является важной мерой, чтобы избежать рецидива камней и полипов после операции, что является систематическим проектом, который должен сохраняться в течение длительного времени. Причины образования камней сложны, а патологическая природа полипов различна. Врачи должны оценить возможные причины образования камней у разных людей на основе своих медицинских знаний и истории болезни разных пациентов, образа жизни и питания, характера состава камней, липидов крови пациентов, сахара крови и функции печени, а также проинструктировать пациентов о послеоперационном уходе за желчным пузырем, Пациенты будут проинструктированы по уходу за желчным пузырем после операции, включая изменение предоперационных привычек и структуры питания, медикаментозное лечение и физиотерапию при необходимости, улучшение Пациенты будут проинструктированы по уходу за желчным пузырем после операции, включая изменение предоперационных привычек и диеты, медикаментозное лечение и физиотерапию при необходимости, чтобы улучшить функцию желчного пузыря и избежать рецидива камней.
Желчный пузырь является полезным органом в организме человека, и изучение сохранения желчного пузыря полезно для здоровья человека, а усилия по защите функции желчного пузыря и снижению частоты рецидивов — это основные задачи и горячие точки исследования, с которыми мы сталкиваемся.
(Эта статья была опубликована в Китайском журнале общей хирургии (электронная версия), 2008, 2(3):259-262)