Туберкулез позвоночника является наиболее распространенной формой костно-суставного туберкулеза, составляя от 40 до 50 % случаев. В последние годы заболеваемость снизилась благодаря достижениям здравоохранения и противотуберкулезным препаратам, но он по-прежнему возглавляет список воспалительных заболеваний позвоночника. Большинство случаев туберкулеза позвоночника — это туберкулез позвонков, а туберкулез простой дуги встречается редко. Это связано с преобладанием в теле позвонка отменной кости, высокой нагрузкой, большим напряжением, низким прикреплением мышц, плохим кровоснабжением и тем, что трофоидные артерии в теле позвонка в основном являются терминальными артериями.
Наиболее часто встречаются поясничные позвонки, за ними следуют грудные позвонки, тораколюмбальный сегмент занимает третье место, а шейные и крестцово-копчиковые позвонки встречаются реже всего. Примерно в 3-7% случаев наблюдаются два поражения позвонков, разделенных не пораженным телом позвонка, что называется прыгающим спинальным туберкулезом. Туберкулез позвоночника чаще встречается у детей и подростков, но чем старше человек, тем реже заболеваемость, что может быть связано с иммунитетом организма.
За последние 20 лет или около того некоторые из основных концепций в понимании и лечении заболевания туберкулезом позвоночника стали более совершенными в результате интенсивного прогресса в фундаментальных и клинических исследованиях в области спинальной хирургии и значительных успехов в изучении противотуберкулезных препаратов. Основные принципы и методы борьбы с туберкулезом и хирургического удаления поражений также претерпевают значительные изменения с развитием хирургической техники и биоматериалов.
I. Типология и эволюция туберкулеза позвоночника Поражение происходит в основном в теле позвонка и, в меньшей степени, в пластинках позвонков, дугах, остистых отростках и поперечных отростках.
(i) Центральный или ювенильный тип У детей вокруг тела позвонка имеется много хряща, и центральная оссифицированная часть поражения может разрушаться после развития раннего межпозвоночного пространства.
(ii) Маргинальный тип, также известный как эпифизарный или взрослый тип, возникает у детей старшего возраста или взрослых и начинается в эпифизе у верхнего или нижнего края тела позвонка. Поражение часто быстро разрушает межпозвоночные мягкие ткани, вызывая сужение или исчезновение межпозвоночного пространства, при этом верхние и нижние тела позвонков соединяются.
(iii) Переднебоковая или субпериостальная форма также встречается у взрослых, располагается под передней позвоночной связкой и часто распространяется, вовлекая соседние позвонки выше и ниже.
(iv) Реже встречается аднексальный туберкулез, например, туберкулез поперечного отростка, пластинки, ножки или спинного отростка.
При поражении позвонков наблюдаются разрушение и некроз костей, казеозные изменения и образование абсцессов вследствие нарушения кровообращения и туберкулезной инфекции, а также разрушение тела позвонка вследствие поражения и нагрузки, что приводит к искривлению позвоночника, поднятию остистых отростков и горбатой деформации спины, особенно в грудном отделе позвоночника. При разрушении тела позвонка омертвевшая кость, грануляционная ткань и образование абсцесса могут вызвать параплегию со сдавлением спинного мозга, что чаще происходит в шейном и грудном отделах позвоночника. Кость разрушается, и под передней продольной связкой позвоночника образуются холодные абсцессы, которые могут пересекать связку в переднее фасциальное пространство позвоночника и распространяться от очага поражения под действием силы тяжести. Шейные туберкулезные абсцессы могут появляться в передних шейных позвонках, делая заднюю стенку глотки выпуклой, что может вызвать затруднение глотания или дыхания; с обеих сторон шеи они могут появляться подкожно на задней границе грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Туберкулез грудного отдела позвоночника часто формирует превертебральные и паравертебральные абсцессы, которые также могут развиваться в заднем средостении или вдоль межреберного пространства к грудной стенке; продвижение к позвоночному каналу может вызвать параплегию.
Абсцессы при туберкулезе поясницы часто достигают таза и образуют абсцессы поясничной мышцы, которые распространяются по подвздошной мышце до паха или медиальной части бедра, от задней части бедра до большого трохантера, по широкому фасциальному напрягателю и подвздошно-большеберцовому пучку до нижней латеральной части бедра; или распространяются назад до поясничного треугольника. Эти абсцессы, поскольку они не имеют признаков острого воспаления, называются холодными абсцессами. В процессе заживления туберкулеза позвоночника деструктивные продукты поражения, такие как абсцессы и мертвая кость, могут постепенно рассасываться, в то время как происходит заполнение и восстановление фиброзной ткани, и, наконец, фиброзное заживление и заживление кости, с длительным течением болезни. Однако течение болезни можно значительно сократить с помощью активного лечения.
II. Клинические особенности
(a) Системные симптомы Начало заболевания коварное, дата начала неясна. У пациентов наблюдаются генерализованные симптомы туберкулезного токсикоза, такие как вялость и слабость, потеря аппетита, невысокая температура во второй половине дня, ночная потливость и истощение. Иногда наблюдается несколько случаев обострения с температурой около 39°C, которые часто ошибочно диагностируются как сильная простуда или другая острая инфекция. Напротив, бывают случаи без вышеупомянутых системных симптомов, таких как низкая температура и только тупая боль или иррадиирующая боль в пораженной области, которые могут быть легко ошибочно диагностированы как другие заболевания.
(ii) Местные симптомы
1. боль: тупая боль в пораженной области и системные симптомы, такие как низкая температура, часто присутствуют одновременно, усиливаются при активности, вибрации, кашле и чихании, облегчаются при постельном режиме; боль усиливается ночью и может распространяться вдоль спинномозговых нервов, от верхних шейных позвонков до задней затылочной области, от нижних шейных позвонков до плеча или руки, от грудных позвонков вдоль межреберных нервов до верхней и нижней части живота, и часто ошибочно диагностируется как холецистит, панкреатит, аппендицит и т.д. Нижние грудные позвонки 11-12 могут иррадиировать по нижнему ягодичному нерву в поясницу или ягодицы, и по этой причине на рентгенограммах часто снимают только поясничные позвонки, поэтому поражения нижних грудных позвонков часто пропускают. Поражения поясничного отдела позвоночника вдоль поясничного сплетения обычно иррадиируют в переднюю часть бедра, иногда в заднюю часть ноги, и их легко ошибочно диагностировать как пролапс диска.
2. Постуральные нарушения: вызваны спазмом паравертебральных мышц в результате боли. У пациентов с шейным туберкулезом часто наблюдается наклон шеи, наклон головы вперед, укороченная шея и руки, лежащие на челюсти. Поза поднятой грудной клетки и выпяченного живота характерна для структур тораколюмбального или пояснично-крестцового отделов позвоночника. Нормальный человек может нагнуться и поднять вещи, но из-за болезни он не может нагнуться, но сгибает бедра и колени, при этом одна рука лежит на колене, а другая подбирает вещи на полу, что называется положительным тестом на поднятие. Маленькие дети не могут вытянуть талию, их можно заставить лечь в позу, экзаменатор поднимает их ноги руками, у нормального человека позвоночник изогнут, чтобы вытянуться назад естественным образом, в то время как при заболевании ребенка межпозвоночной фиксацией или спазмом параспинальных мышц, талия не может быть вытянута назад.
3. деформация позвоночника: в шейном и поясничном позвонках отмечается потеря физиологической протрузии, а в грудном позвонке — увеличение физиологической протрузии. Сверху вниз ищите аномальное выпячивание каждого отростка, особенно ограниченное угловое заднее выпячивание, которое чаще всего наблюдается при туберкулезе позвоночника, в отличие от эпифизарной хондромаляции молодых позвонков, анкилозирующего спондилита, плохой осанки и т.д. в дугообразное заднее выпячивание и круглую спину.
4. Холодные абсцессы: 70% — 80% случаев спинального туберкулеза на момент консультации осложняются холодными абсцессами, а паравертебральные абсцессы, расположенные глубоко в позвоночнике, могут быть выявлены при рентгенографии КТ или МРТ. Абсцессы могут выходить на поверхность по миофасциальному пространству или нервно-сосудистым пучкам.
Абсцессы задней стенки глотки могут вызывать дисфагию или нарушения дыхания; абсцессы средних и нижних шейных позвонков могут возникать в переднем или заднем шейном треугольнике; абсцессы латеральной стороны тела позвонка грудного отдела могут представлять собой напряженный веретенообразный или столбчатый абсцесс и могут протекать вдоль межреберного сосудисто-нервного пучка к спине грудной клетки, иногда проникая в легкие, грудную полость и, редко, в пищевод и грудную аорту; абсцессы тораколюмбальных и поясничных позвонков могут протекать вниз вдоль фасции подвздошной мышцы с одной или обеих сторон или между их телами Абсцессы тораколюмбальных и поясничных позвонков могут вводиться вдоль одной или обеих сторон фасции подвздошной мышцы или между их паренхимой вниз в забрюшинное пространство, иногда проникая в неподвижные органы, такие как толстая кишка, вниз без стремления вверх в подвздошную ямку, пах, ягодицы или ноги; абсцессы крестцовых позвонков часто собираются перед крестцом или вдоль грушевидной мышцы через большой седалищный канал вблизи большого трохантера бедра.
5. Синусные тракты: Холодные абсцессы могут выходить на поверхность тела и рассасываться самостоятельно при лечении, или они могут разрушаться и самостоятельно образовывать синусные тракты. Если в синусовый тракт попадет инфекция, состояние усугубится, лечение будет сложным, а прогноз плохим, поэтому его следует избегать. 6. признаки компрессии спинного мозга Пациенты с туберкулезом позвоночника, особенно над конусом шейно-грудного туберкулеза, должны обращать внимание на наличие признаков компрессии спинного мозга и дисфункции нервов конечностей, чтобы выявить осложнения компрессии спинного мозга на ранней стадии.
Осложнения и проявления Параплегия является наиболее распространенным осложнением спинального туберкулеза
(a) Препараплегические предшественники спинального туберкулеза.
1. нарушение чувствительности Если пациент жалуется на ощущение стягивания от спины ко лбу или животу, или ненормальное ощущение ползания муравьев, онемение или холодовую стимуляцию
2. Двигательные нарушения: ощущение неловкости при ходьбе, неподчинение при движении ног, скованность, дрожание или слабость обеих нижних конечностей, легкость при падении и т.д.
3. дисфункция сфинктера В основном это дисфункция сфинктера мочевого пузыря и прямой кишки, проявляющаяся в виде слабости, недержания и т.д.
4.Фитодисфункция, такая как сухая, лишенная пота кожа под пораженным позвонком, низкая температура кожи, ощущение жара и холода при прикосновении к нормальному позвонку или нервам, иннервируемым пораженным позвонком, вверх и вниз, влево и вправо.
(b) Около 10% вертебральных узлов сочетаются с параплегией, и основные меры должны заключаться в применении подхода, ориентированного на профилактику, настаивая на отсутствии переноса тяжестей в активной фазе спинального туберкулеза, постельном режиме и приеме противотуберкулезных препаратов. Если параплегия уже возникла, ее следует лечить на ранней стадии и активно, и в большинстве случаев можно добиться хорошего выздоровления. Если время упущено, последствия могут быть серьезными. Если уже есть частичный паралич, то обычно сначала проводится безоперационное лечение, в соответствии с уходом за параплегией, абсолютный постельный режим, противотуберкулезные препараты для улучшения общего состояния и стремления к лучшему выздоровлению; если через 1-2 месяца не наблюдается выздоровления, необходимо как можно скорее провести операцию, чтобы снять напряжение; если параплегия развивается быстро или даже полностью, то операция должна быть проведена как можно скорее и ждать не рекомендуется.
При туберкулезе шейного отдела позвоночника в сочетании с параплегией или с холодным абсцессом необходимо раннее хирургическое вмешательство. Можно сделать разрез на передней стороне шеи, войдя между передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и внутренней яремной веной общей сонной артерии (или перед оболочкой сонной артерии), чтобы выявить и удалить поражение, при необходимости обрабатывая обе стороны сразу. В грудном отделе позвоночника операция чаще всего проводится с удалением поперечного ребра или переднелатерального переднего позвоночного очага и декомпрессией с последующим соединением позвонков для стабилизации позвоночника после восстановления параплегии и улучшения общего состояния.
Вспомогательное обследование
(На ранних стадиях заболевания рентгенограммы в основном отрицательные. Ранние рентгенографические признаки проявляются в большинстве случаев расширенными паравертебральными тенями, вовлечением переднего и нижнего краев тела позвонка, сужением межпозвоночного пространства, разреженной позвоночной костью, расширенными паравертебральными тенями и мертвой костью. Боковые виды участков разрушения позвоночной кости диаметром <15 мм в основном не вызывают замечаний, в то время как на теле можно обнаружить участки разрушения диаметром около 8 мм. В позвонковой отмененной кости или абсцессах можно увидеть большие и маленькие мертвые кости. При центральном туберкулезе позвонков межпозвоночное пространство не претерпевает значительных изменений, что затрудняет его отличие от опухолей позвонков; однако некоторые медленно растущие опухоли, такие как метастатический рак щитовидной железы, хордома и злокачественная лимфома, могут демонстрировать различную степень стеноза межпозвоночного пространства, что затрудняет их отличие от эпифизарного туберкулеза позвонков. Обычно в случаях туберкулеза позвонков увеличение паравертебральной тени двустороннее, за исключением пациентов в пожилом возрасте или в период заживления. Однако опухоли позвоночника, такие как гигантоклеточные опухоли позвонков, хордома, злокачественная лимфома и спинальные метастазы рака почек, отличаются односторонним или двусторонним увеличением паравертебральной тени на ортоптических рентгенограммах, особенно если они ограничены одной стороной. (ii) КТ-исследование может выявить тонкие скелетные изменения и степень абсцессов на ранней стадии, и более ценно в тех областях, где удовлетворительные изображения нелегко получить при обычной рентгенографии, например, в околопозвоночной области, шейно-грудном отделе позвоночника и крестцовом отделе позвоночника неправильной формы. КТ при туберкулезе позвоночника чаще всего фрагментарна, а опухоли позвоночника часто имеют сходство с ней, поэтому ее следует сочетать с клиническими данными, чтобы помочь диагностировать туберкулез позвоночника, если в увеличенной паравертебральной тени имеются очаги обызвествления или мелкие костные фрагменты. Несмотря на эту типизацию, КТ иногда не может дифференцировать спинальный туберкулез от спинальных опухолей. (iii) МРТ с ее высоким разрешением мягких тканей превосходит КТ при обследовании черепа и позвоночника и может использоваться в сагиттальной, аксиальной и корональной плоскостях позвоночника. МРТ при туберкулезе позвоночника показывает высокий сигнал в теле позвонка, межпозвоночных дисках и аднексах по сравнению с нормальным сигналом в нормальном позвоночном аналоге, и низкий сигнал в тех областях, которые расположены ниже. 1. Поражения позвонков: на Т1-взвешенных изображениях отмечается низкий сигнал в области поражения или короткий сигнал Т1, смешанный с ним. На Т2-взвешенных изображениях поражений позвонков наблюдается усиление сигнала. На снимке видно пораженное тело позвонка с изменениями сигнала в дополнение к контурам разрушения тела позвонка, параллелограммные изменения после разрушения тела позвонка и увеличенные паравертебральные изображения. 2. Паравертебральные абсцессы: Паравертебральные абсцессы при туберкулезе позвоночника показывают низкий сигнал на Т1-взвешенных изображениях и высокий сигнал на Т2-взвешенных изображениях. На корональной плоскости изображены контуры и степень паравертебрального абсцесса или двустороннего абсцесса поясничной мышцы. 3. Изменения диска: сужение межпозвоночного диска на рентгенограммах позвоночного туберкулеза является одним из ранних признаков, а Т1-взвешенные изображения на МРТ показывают сужение диска с низким уровнем сигнала. Нормальное пульпозное ядро имеет поперечную щель на Т2-взвешенном изображении, которая исчезает при воспалении, что позволяет рано обнаружить воспалительные изменения диска. МРТ более чувствительна в ранней диагностике спинального туберкулеза, чем любой другой визуализирующий тест, включая ЭСТ. У пациентов с подозрением на внутренний спинальный туберкулез, у которых клинические симптомы наблюдаются в течение трех-шести месяцев и нет никаких отклонений на рентгенограмме, МРТ может показать пораженное тело позвонка и паравертебральные мягкие ткани (абсцессы) с низким сигналом на Т1-взвешенных изображениях и высоким сигналом на Т2-взвешенных изображениях. Ранние МРТ-изображения спинального туберкулеза можно разделить на три типа. (i) воспаление тела позвонка; (ii) воспаление позвонков в сочетании с абсцессом; (iii) воспаление позвонков и абсцесс в сочетании с межпозвонковым дисцитом. Стоит отметить, что пораженные позвонки в фазе воспаления без изменений сигнала мягких тканей и дисков невозможно отличить от опухолей позвонков, и при необходимости их следует подтвердить биопсией. 1. Противотуберкулезные препараты: важное место в лечении спинального туберкулеза Применение противотуберкулезных препаратов является ключевой мерой в лечении спинального туберкулеза. Без эффективных противотуберкулезных препаратов полагаться только на хирургическое лечение - очень опасный метод. Противотуберкулезные препараты, местная тормозная и системная поддерживающая терапия являются наиболее важными и необходимыми мерами в лечении туберкулеза позвоночника. Хирургическое лечение туберкулеза позвоночника без противотуберкулезной терапии является очень опасным и пугающим методом лечения, и может быть назначено только при наличии эффективной противотуберкулезной терапии. Поэтому противотуберкулезные препараты играют чрезвычайно важную роль в хирургическом лечении спинального туберкулеза. В настоящее время используются препараты первого ряда: изониазид (INH), рифампицин (REP), пиразинамид (PZA), этамбутол (EMB) и стрептомицин (SM), а препараты второго ряда: бутиламин-канамицин (AK), канамицин (KM) и циклосерин (CCFA). В настоящее время в клинической практике используется множество комбинированных лекарственных схем. Многие исследования показали, что комбинация INH, RFP и PZA может действовать индивидуально и синергично на три различных метаболических и внутри- и внеклеточных флоры, и что препараты достигают бактерицидного и стерилизующего эффекта при различных уровнях pH, что значительно сокращает время лечения. Наиболее часто используемая схема лечения - это короткий курс лечения, основанный на комбинации стрептозотоцина, изониазида и рифампицина, продолжительностью 9-12 месяцев и, как правило, не более 1,5 лет. Некоторые исследования показали, что ультракороткий курс химиотерапии продолжительностью от 4 до 6 месяцев недостаточен для определения результата. Необходимо учитывать безопасность применения препарата и терпимость к нему. Слепое следование кратковременной дозировке не контролирует поражение. На сегодняшний день многие авторы считают общепринятым курс химиотерапии 18 месяцев, единственный недостаток, курс слишком длительный и его легко пропустить или пренебречь им. Следите за токсическими и побочными эффектами во время приема, регулярно проверяйте и своевременно корректируйте прием препарата. Обращайте внимание на регулярную проверку функции печени и почек, чтобы добиться безопасного применения препарата. V. Диагностика Диагноз типичного случая не представляет сложности на основании истории болезни, симптомов, признаков и визуализации. Однако в ранних случаях, когда на рентгеновском снимке не видно явных отклонений, диагностика может быть очень сложной. Важно знать клинические симптомы и признаки заболевания, предварительно определить место поражения позвоночника, провести визуализацию и лабораторные исследования. При необходимости следует провести пункционную или даже эксцизионную патологическую биопсию. Дифференциальная диагностика (i) Дегенеративное заболевание дисков: у людей в возрасте около 40 лет, особенно у рабочих, занятых на производстве, распространено в шейном и поясничном отделах позвоночника, с хронической болью в пораженной области или с сопутствующим неврологическим стенозом, с плотными краями соседних позвонков или с липоматозной гиперплазией, без увеличенных паравертебральных теней. (ii) врожденная деформация позвонков: чаще всего встречается в возрасте 16-18 лет, боль в пояснице, появление или сколиоз и другие деформации, гемивертебральное тело, клиновидные изменения тела позвонка или слияние двух соседних тел позвонков или в то же время видимые деформации, такие как ребра, количество поперечных отростков и ребер по обе стороны дуги, такие врожденные деформации следует отличать от лечебного туберкулеза позвонков. (iii) Пролапс поясничного диска: чаще всего встречается у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет, с болями в пояснице и ишиасом, которые усиливаются при кашле. При осмотре выявляется поясничный сколиоз, сниженная или отсутствующая физиологическая пронация, положительный тест на поднятие прямых ног на пораженной стороне, но показатели оседания крови и температуры тела пациента в норме. С ним часто путают заднебоковые поражения поясничного отдела позвоночника 4-5 или туберкулез поясничного отдела позвоночника 5 крестцового отдела 1. (iv) Анкилозирующий спондилит: преимущественно у молодых мужчин, с выраженной утренней скованностью в пояснично-крестцовой области, положительным результатом на HLA-B27 и отсутствием симптомов туберкулезной токсичности, таких как лихорадка. Рентген выявляет деструктивные изменения в крестцово-подвздошном суставе. (v) Септическое воспаление позвоночника: перед началом заболевания у пациента обычно возникают кожные фурункулы или другие септические очаги с внезапным началом, высокой температурой тела, выраженными токсическими симптомами, болью в пораженной области, ограничением движений, местным отеком мягких тканей и индурацией. рентгенография тела позвонка показывает разрушение кости, сужение межпозвоночного пространства, часто с образованием мертвой кости, в основном без образования абсцесса. для подтверждения диагноза необходимо провести бактериологическое и гистологическое исследование. (vi) Спонтанный подвывих шейки матки: часто является вторичным по отношению к воспалению глотки. у детей до 10 лет ребенок часто держит челюсть рукой, у него наклонная шея, ограниченные движения шеи, шейные позвонки подвывихнуты вперед на рентгенограмме, зубной ряд смещен латерально или задне, без разрушения кости, и нет тени холодного абсцесса. для диагностики полезно КТ-исследование. (vii) уплощение позвонков: чаще всего встречается у детей, проявляется болью в спине, кифозом, ограничением подвижности позвоночника, без системных симптомов, есть две распространенные причины этого заболевания: эозинофильная гранулема позвонка и остеохондроз. рентгенограмма пораженного позвонка клиновидные изменения, может оставаться тонкий срез, в то время как соседнее позвоночное пространство в норме, паравертебральная видимая слегка увеличенная тень, после излечения поражения, высота тела позвонка может быть восстановлена в разной степени. (viii) Опухоли позвоночника Их можно разделить на две категории: первичные и метастатические 1. первичная: обычно встречается у пациентов в возрасте до 30 лет, доброкачественная гигантоклеточная опухоль кости, остеохондрома, гемангиома, злокачественная лимфома, хордома, саркома Юинга и др. 2. метастатический рак: чаще всего встречается у пациентов в возрасте около 50 лет. часто встречаются рак легких, рак молочной железы, рак почек, рак печени, рак щитовидной железы, рак простаты и т.д. Метастазы в позвонки или аднексию, в то время как нейробластома в основном встречается у младенцев и детей в возрасте до 5 лет. VII. Лечение (i) Нехирургическое лечение: Пациенты с туберкулезом позвоночника, не имеющие показаний для хирургического вмешательства, должны лечиться с помощью рационального режима химиотерапии и местного торможения. Пациенты с гипотермией и болью в спине или биомеханической нестабильностью должны лежать в жесткой кровати. Вытяжение с помощью тканевого пояса Глиссона или жилета Halo-vest показано для пациентов с нестабильностью шейного отдела. В случае абсцессов на поверхности тела, задняя стенка глотки может быть проколота и аспирирована, если абсцесс большой и влияет на дыхание или глотание. Применение Halo-Vest: Halo-Vest используется в качестве тракционного устройства при нестабильности шейного отдела позвоночника, вызванной заболеваниями шейного отдела позвоночника, с 1950-х годов и превосходит другие тракционные устройства, такие как тракционные щипцы или гипсовый жилет Минерве, которые являются традиционными методами внешней фиксации. После иммобилизации пациент получает трехмерную прочную фиксацию. Пациент может сидеть, стоять и ходить, что позволяет сократить время, проводимое пациентом в постели, и избежать других осложнений. (ii) Хирургическое лечение: В соответствии с показаниями к операции удаление очага поражения проводится элективно после стихания симптомов генерализованного туберкулезного токсикоза. Маршрут операции выбирается в зависимости от состояния, объективных условий и маршрута, с которым оператор знаком. При туберкулезе грудного отдела позвоночника обычно используется экстраплевральный подход. Лица моложе 60 лет, чья сердечно-легочная функция еще возможна, имеющие длинные паравертебральные абсцессы, разрушения от 4 до 6 позвонков и много мертвых костей, и желающие подготовиться к превертебральной костной пластике; или имеющие паравертебральные абсцессы, проникающие в грудную полость или легкие, могут рассмотреть возможность трансторакального удаления поражения. Принципы удаления мультисегментарных (прыгающих) туберкулезных поражений поясничного отдела позвоночника экстраперитонеальным путем. ① Определите приоритет поражений, которые могут вызвать параплегию; (2) Если тяжесть поражения двух сегментов одинакова, то сначала следует лечить верхний сегмент, а затем нижний; (3) Лечите сначала более тяжелую форму, а менее тяжелую можно вылечить безоперационно; (iv) туберкулез шейки матки при хорошем кровоснабжении можно вылечить без хирургического вмешательства. Спинальный туберкулез, осложненный синусовыми трактами, который не излечивается нехирургическим лечением в течение 3-6 месяцев, может быть подвергнут хирургическому лечению. После операции по поводу туберкулеза позвоночника пациент обычно прикован к постели в течение 6-8 недель. Если боль в позвоночнике уменьшается, существующий абсцесс исчезает, температура тела становится нормальной, оседание крови уменьшается, а структура позвоночника стабильна, пациент может заниматься спортом и вставать. В первую очередь пациент должен заботиться о себе, а затем постепенно увеличивать свою активность и придерживаться полного курса химиотерапии. Показания и сроки хирургического лечения: не весь туберкулез позвоночника требует хирургического лечения, и значительное число таких пациентов обычно лечат безоперационно противотуберкулезными препаратами на ранних стадиях, когда поражение ограничено, деструкция кости незначительна и нет явных холодных абсцессов. Целью хирургического лечения является удаление поражения, предотвращение или уменьшение патологических переломов и деформаций позвоночника, снятие компрессии спинного мозга и cauda equina, а также восстановление и возобновление физиологической функции позвоночника. Показания к операции при туберкулезе позвоночника должны рассматриваться комплексно, с учетом общего состояния пациента и степени поражения, и не должны расширяться произвольно. (1) Явный очаг туберкулеза и холодный абсцесс; (2) Большая мертвая кость или полость в очаге поражения; (3) Образование синусовых каналов, которые со временем не заживают; (4) Неврологическое нарушение с признаками сдавления спинного мозга и хвостового эквинуса; (5) В пораженном сегменте возникает тяжелая кифотическая деформация позвоночника. Плохое общее состояние, значительная анемия или гипопротеинемия, тяжелые заболевания сердца, легких, печени, почек и других жизненно важных органов, не переносящие операцию; активные туберкулезные поражения в других местах; устойчивость к противотуберкулезным препаратам и неэффективное противотуберкулезное лечение должны быть противопоказаниями к операции по поводу туберкулеза позвоночника. На практике нехирургическое лечение рекомендуется в некоторых легких случаях, при значительном медикаментозном лечении, для педиатрических пациентов, а также для пациентов с плохим общим состоянием и заболеваниями крупных органов, когда могут возникнуть серьезные осложнения. Время операции при туберкулезе позвоночника обычно выбирается до того, как прорвется холодный абсцесс; до того, как туберкулезные палочки станут устойчивыми к лекарствам; до сдавления спинного мозга или до полной параплегии. Операция должна быть проведена сразу после возникновения параплегии. Своевременное и полное удаление туберкулезных очагов под контролем противотуберкулезных препаратов может значительно сократить курс лечения, предотвратить деформацию или параплегию и значительно повысить процент излечения туберкулеза позвоночника. Сращивание позвоночника может только поддерживать или восстанавливать стабильность позвоночника и предотвращать возникновение или обострение кифоза, но не может исправить деформацию позвоночника. Коррекция деформации позвоночника необходима для предотвращения развития замедленной параплегии, для предотвращения деформации грудной клетки, для предотвращения нарушения сердечно-легочной функции и для улучшения степени деформации позвоночника. Если поражение кифоза стабильно. Если деформация не очевидна внешне, коррекция не требуется. Операции по коррекции деформации позвоночника можно разделить на коррекцию задней деформации позвоночника, коррекцию передней деформации и комбинированную коррекцию передней и задней деформации. Передний подход должен поддерживаться внутренней фиксацией, иначе костный трансплантат может быть вдавлен в тело позвонка или поглощен силами отскока позвоночника, что приведет к ортопедической неудаче.