Гемивертебральные деформации — это дефекты формирования тел позвонков, которые являются причиной примерно 46% врожденных сколиозов. Поскольку верхняя и нижняя пластинки роста полностью сегментированных гемивертебров не повреждены, большинство гемивертебральных деформаций, за исключением билатерально симметричных гемивертебров, характеризуются постепенным ухудшением деформации, в среднем около 4° (1°-33°) в год. Поэтому раннее хирургическое вмешательство является единственным эффективным методом лечения этого типа деформации. Передняя и задняя одномоментная гемивертебрэктомия выполняется в нашем отделении с августа 2000 года, о результатах первоначального лечения уже сообщалось. Здесь обобщены результаты 2-летнего и более чем 2-летнего наблюдения.
1. клинические данные.
Соответствующим автором было выполнено 25 операций такого типа, и все 20 пациентов наблюдались более 2 лет, за исключением 5 случаев, поскольку они были потеряны для последующего наблюдения или время наблюдения составило менее 2 лет. Среди них было 10 мужчин и 10 женщин; возраст варьировался от 5 до 16 лет, в среднем 11,7 лет. Всем пациентам проводилась полная фронтальная и боковая рентгенография позвоночника в положении стоя, в положении сгибания влево и вправо, в положении заднего выпуклого фулькрума, КТ 3D реконструкция, миелография или МРТ для подтверждения диагноза, определения положения тела гемивертебра и его отношения к соседним позвонкам, а также исключения сопутствующих аномалий спинного мозга. Для оценки компенсаторного сгибания и определения степени сращения используются рентгеновские снимки левого и правого сгибания. Положение тела гемивертебрального позвонка и связанные с ним деформации.
2. методы лечения.
(i) Хирургический метод: общая анестезия с интубацией трахеи, при этом пациента сначала укладывают в боковое положение. В зависимости от расположения гемивертебра может быть использована открытая грудная клетка, комбинированный экстраплеврально-ретроперитонеальный подход через 11-е ребро или ретроперитонеальный подход. Позвоночник обнажается, и сегментарные сосуды на поверхности тела гемивертебрального позвонка подвергаются электрокоагуляции, чтобы полностью обнажить тело гемивертебрального позвонка и два межпозвоночных диска над и под ним. После удаления тела гемивертебрального позвонка, верхнего и нижнего дисков и хрящевых концевых пластин соседнего позвонка, тело гемивертебрального позвонка удаляется задней частью до твердой мозговой оболочки, а контралатеральный диск удаляется с помощью остеотома и шпателя. Ножку удаляют как можно дальше кзади, а остаточное пространство после резекции обрезают до формы буквы «V». Твердая мозговая оболочка покрывается желатиновой губкой, а окклюзированная отменная кость разрезается на фрагменты и редко имплантируется в «V» образную щель, разрез закрывается плеврой или большой поясничной мышцей. Если деформация жесткая, одновременно освобождают два сегмента верхнего и нижнего гемивертебрального тела; для лиц моложе 10 лет, с признаком Риссера менее I, с еще не закрытым «Y» образным хрящом или с еще не наступившим менархе, одновременно выполняют два эпифизарных блока верхнего и нижнего гемивертебрального тела. После наложения швов на рану положение меняется на лежачее с подложенной мягкой подушкой. Задние структуры обнажаются в соответствии с предоперационным диапазоном сращения, вбивается педикулярный гвоздь и временно фиксируется стержнем на вогнутой стороне для предотвращения сдвиговой травмы спинного мозга после удаления задних структур тела гемивертебрального позвонка. Удаляются поперечные отростки, остистые отростки, пластинки и часть остаточной педикулы тела гемивертебрального позвонка. Пластинки верхних и нижних тел позвонков соответствующим образом окклюзированы, чтобы избежать сдавления твердой мозговой оболочки и спинного мозга пластинками во время компрессии. Стержень соответствующей длины предварительно сгибается и прикрепляется к латеральному выпуклому гвоздю и давит до тех пор, пока пластинчатое пространство не будет полностью закрыто. Во время компрессии необходимо постоянно наблюдать за твердой мозговой оболочкой на предмет явных складок, при появлении складок компрессию следует прекратить, а ламину дополнительно окклюзировать для предотвращения травмы спинного мозга. Перед фиксацией устройства следует провести тест пробуждения или мониторинг спинного мозга во время компрессии для контроля соматосенсорных вызванных потенциалов спинного мозга (SSEP), чтобы определить, что функция спинного мозга не нарушена. Затем на вогнутую сторону устанавливается стержень с умеренной поддержкой, после чего фиксируется. Наконец, передний аспект твердой мозговой оболочки исследуется на наличие смещенной кости, и любая смещенная кость должна быть затвердевшей. Разрез должен быть закрыт костным трансплантатом между пластинкой позвонка, суставным отростком и поперечным отростком.
(ii) Послеоперационное ведение: Вы можете покинуть постель на второй-пятый послеоперационный день. После операции бостонский бандаж следует носить в течение 6 месяцев для несговорчивых детей. В некоторых случаях продолжительность внешней фиксации должна быть увеличена в зависимости от заживления и компенсаторных изменений сгибания.
3. Оценка эффективности.
В период наблюдения всем пациентам были сделаны рентгеновские снимки позвоночника во фронтальном и боковом направлениях. Париетальное смещение определялось как вертикальное расстояние (см) от вершины сколиоза до отвесной линии, проходящей через остистый отросток C7 (грудной изгиб) или до средней линии крестца (поясничный/тораколюмбальный изгиб).
4. Результаты.
Оперативное время колебалось от 140 до 520 минут, в среднем 315 минут. Интраоперационное кровотечение колебалось от 180 до 1600 мл, в среднем 798 мл. Фиксация сросшихся сегментов колебалась от 2 до 9 сегментов, в среднем 4,7 сегмента. 5 плановых 2-сегментных фиксаций были выполнены в среднем в возрасте 10,6 лет; все случаи наблюдались в течение 24-72 месяцев, в среднем 40,5 месяцев. Корональный угол Кобба до операции был скорректирован в среднем с 61,7° (30°-90°) до 18,3° (0°-46°), средняя степень коррекции составила 70,3%. Сагиттальный угол Кобба был скорректирован со среднего значения 48,2° (от 8° до 118°) до 16,6° (от 0° до 52°); среднее значение составило 18,7° при последнем наблюдении, с потерей 2,1°. Теменное смещение было исправлено в среднем с 3,7 см (от 0,8 до 9 см) до 1,9 см (от 0 до 3,2 см) до операции.
Интраоперационные осложнения включали: один случай интраоперационного разреза дуги во время компрессии, продольный разрез левой дуги Т5 после гемивертебральной резекции Т6, с использованием дугообразного гвоздя диаметром 5,5 мм, который был заменен компрессионной фиксацией с помощью комбинированного дугообразного крюка и крюка поперечного отростка, после операции неврологических симптомов не выявлено.
Отдаленные осложнения: потеря поясничного изгиба у одного пациента, 10-летнего мальчика с гемивертебрами Т6, 0 градусов признака Риссера, 100 дооперационных поясничных изгибов и II градусов ротации верхнего поясничного позвонка. Учитывая, что сросшееся искривление поясницы может существенно повлиять на рост пациента и возможность варусного дисбаланса. После гемивертебрэктомии была сведена только грудная кривая (T4-T8), а поясничная кривая была автоматически исправлена до 70 после операции. В течение 14 месяцев после ревизии ортез не выпал. У 2 пациентов развился варусный дисбаланс. Случай 1 — 12-летняя пациентка с гемивертебром Т8, I степенью признака Риссера и отсутствием менархе, которой была проведена одномоментная передняя эпифизарная блокада, резекция гемивертебра, задняя внутренняя фиксация Т5-Т12 CDH и сращение костного трансплантата. Во время послеоперационного наблюдения ротация нижнегрудного изгиба ухудшилась, а дуга боковой выпуклости удлинилась, и через 48 месяцев была проведена ревизионная операция для продления сращения (T5-L3). В течение 4 месяцев после ревизии ортез не выпадал. Случай 2 — 5-летний пациент мужского пола с гемивертебром T12 и признаком Риссера 0 градусов, которому была проведена одноэтапная передняя эпифизарная блокада, резекция гемивертебра, задняя внутренняя фиксация Isola на уровне T7-L4 и сращение с костным трансплантатом. Послеоперационная эпифизарная блокада была наложена на два межпозвоночных пространства выше и ниже тела гемивертебрального сустава, послеоперационный сколиоз и ротация постепенно ухудшались. Остальные 16 случаев наблюдались в среднем в течение 38,2 (24-72) месяцев, и в них не наблюдалось расширения дуги деформации, расшатывания или перелома внутренней фиксации.
4. Обсуждение.
I. Терапевтические результаты передне-задней гемивертебрэктомии.
Royle впервые описал гемивертебрэктомию в 1928 году. В 1979 году Leatherman и др. сообщили о 60 передне-задних гемивертебрэктомиях у пациентов со средним возрастом 11 лет и средней коррекцией сколиоза с 77 до 43 до операции, получив 44% процент коррекции. В 1999 году Lazar и др. сообщили об 11 пациентах, перенесших одномоментную передне-заднюю гемивертебрэктомию с коррекцией сколиоза от В 2006 году Боллини и др. сообщили о 69,3% коррекции у 34 пациентов, перенесших одномоментную передне-заднюю гемивертебрэктомию. В нашей группе из 20 пациентов процент коррекции сколиоза составил 70,3%, что сходно с показателями коррекции, о которых сообщалось в литературе, и намного выше, чем при слиянии in situ и выпуклом боковом эпифизарном блоке. Сравнение степени сколиоза с данными литературы по резекции задних гемивертебров показало, что при резекции передних и задних гемивертебров достигается такая же степень коррекции, как и при резекции задних гемивертебров, несмотря на большую среднюю степень предоперационного сколиоза.
В литературе сообщается, что долгосрочные послеоперационные ортопедические потери после передней и задней гемивертебрэктомии находятся в пределах 5°, особенно в сагиттальной плоскости. Это подтверждается результатами долгосрочного наблюдения за этой группой. Причины этого в основном связаны с тщательностью резекции гемивертебра и созданием прочного межпозвонкового сращения в соседних позвонках после резекции гемивертебра. Кроме того, высвобождение и сращение двух верхних и нижних сегментов гемивертебрального тела также приводит к меньшим ортопедическим потерям. Поэтому очень важно, чтобы хрящевые концевые пластинки соседних позвонков были полностью удалены, чтобы обнажить отменную кость, и чтобы промежуток, оставшийся после компрессии, был заполнен отменной костью, или чтобы окклюзированная отменная кость была свободно имплантирована в межпозвоночное пространство до компрессии для получения прочного сращения. Костная ткань полупозвонков должна быть максимально сохранена из-за небольшого количества кости у маленьких детей и малого количества мест, доступных для забора кости. В этой группе мы использовали костный нож и шпатель для удаления отломков кости из тела гемивертебральной кости, по возможности не используя шлифовальные сверла. Для короткосегментных сращений обычно достаточно аутогенной отломковой кости, тогда как для многосегментных сращений требуется смесь аллотрансплантата или искусственной кости.
Таким образом, передняя и задняя гемивертебрэктомии обеспечивают удовлетворительные ортопедические результаты как в корональной, так и в сагиттальной плоскостях, а долгосрочные ортопедические результаты могут быть подтверждены такими же ортопедическими результатами, как и при задней гемивертебрэктомии в случаях более выраженного сколиоза и ригидности.
II. Осложнения и профилактика передней и задней гемиламинэктомии.
Осложнения передней и задней гемивертебрэктомии включают периоперационное рассечение ножки и неврологическую травму, а долгосрочные осложнения включают потерю компенсации и варусную диспропорцию. Наиболее распространенным неврологическим осложнением, о котором сообщается в литературе после гемивертебрэктомии, является неврологическое, которое в основном представляет собой сдавление нервного корешка на соответствующем уровне и проявляется в виде преходящей гипотонии. 20,5% (8/39) неврологических осложнений было зарегистрировано Holte et al. с одним случаем постоянной травмы. Кинг и др. также сообщили об одном случае паралича нервного корешка L5 в семи случаях. В этой группе не было неврологических осложнений, а основные меры предосторожности включали необходимость поддержания осевого поворота при переходе из бокового в лежачее положение во время операции. Дистальная временная фиксация должна быть выполнена до задней резекции задних гемивертебральных структур, чтобы предотвратить повреждение спинного мозга. Любое смятие дурального мешка во время компрессии должно быть немедленно остановлено и дальнейшая окклюзия позвоночных пластин дистально и проксимально для предотвращения компрессии спинного мозга и нервных корешков.
Основной причиной интраоперационных разрезов дуги является травма дуги, вызванная большим диаметром спинального гвоздя, а также концентрацией напряжения при фиксации короткого сегмента и мягкостью кости ребенка. Во избежание рассечения дуги первым шагом является полное удаление гемивертебра до отсутствия значительного сопротивления компрессии; кроме того, для грудного гемивертебра следует удалить соответствующий уровень костального бугорка и соответствующим образом расширить диапазон фиксации. Наконец, дети, которые могут быть несговорчивыми, должны быть обездвижены в гипсовом жилете в конце операции, чтобы предотвратить послеоперационное скручивание тела, которое может привести к разрезам арки.
В этой группе было два случая варусного дисбаланса, оба из которых произошли у детей с далеко не зрелым развитием костей. Хотя передняя эпифизарная блокада была выполнена, в этой группе блокада была короткой и охватывала только верхние и нижние 2 межпозвонковых пространства гемивертебрального тела, а не все тело позвонка в пределах дуги сращения, поэтому возник послеоперационный варусный дисбаланс. Поэтому рекомендуется, чтобы передние эпифизарные блоки включали все позвонки в пределах дуги сращения, насколько это возможно, чтобы предотвратить возникновение таких осложнений.
III. Показания к передней и задней гемивертебрэктомии.
По сравнению с задней гемивертебрэктомией, передняя и задняя одномоментная гемивертебрэктомия требует двух хирургических разрезов, более длительной и инвазивной операции и несет риск интраоперационного заражения. Хотя в этой группе не было неврологических осложнений, данные литературы свидетельствуют о том, что частота послеоперационных неврологических осложнений все же несколько выше, чем при заднем подходе. В отличие от этого, с точки зрения ортопедических показателей, существенной разницы с задней гемивертебрэктомией не было. Поэтому по мере совершенствования хирургической техники все больше хирургов отдают предпочтение задней гемиламинэктомии. Однако передняя и задняя гемиламинэктомия все же имеет свои преимущества. У пациентов с большими степенями и более жестким сколиозом передняя и задняя гемивертебрэктомия позволяет более полно удалить гемивертебра и одновременно высвободить переднюю часть позвонка для лучшего ортопедического и фузионного результата; у пациентов с низким костным возрастом можно одновременно выполнить несколько сегментарных эпифизарных блоков в пределах диапазона внутренней фиксации, чтобы уменьшить возникновение варуса. Поэтому, хотя задняя гемиламинэктомия в настоящее время является основным методом хирургического лечения, все еще существуют показания к передней и задней гемиламинэктомии, т.е. пациенты с длинной дугой сколиоза, возрастом менее 10 лет, признаком Риссера менее II степени, еще не закрытым «Y»-образным хрящом или не достигшим менархе, а также пациенты с большим, жестким сколиозом, которым требуется передняя гемиламинэктомия. Пациенты с большим, жестким сколиозом, требующим переднего релиза.
В целом, передняя и задняя гемивертебрэктомия может непосредственно устранить деформирующие факторы и достичь тех же ортопедических результатов, что и задняя гемивертебрэктомия, но с некоторыми неврологическими осложнениями из-за высокой степени травмы. Показания к его применению постепенно сужаются, и он показан только для пациентов с жесткой боковой выпуклостью, требующих переднего релиза, и для пациентов с небольшим диапазоном сращения, требующих эпифизарного блока.