Происхождение краниофарингиомы тесно связано с гипофизом и гипофизарным стеблем, но единого заключения нет. Теория гистогенеза предполагает, что краниофарингиома возникает из сквамозной метаплазии примитивного эпителия ротовой полости, который дифференцируется в буккальную слизистую. Ни одна из теорий не дает полного объяснения происхождения краниофарингиомы, но обе поддерживают версию происхождения краниофарингиомы в дистальной части аденогипофиза и его узловой части. Примерно на третьей неделе беременности бурса Ратке и примитивная часть гипофиза постепенно срастаются, и часть бурсы Ратке, которая прикрепляется к примитивной ротовой полости, называется краниофарингеальным протоком. Передняя стенка капсулы Ратке утолщается, образуя дистальную часть гипофиза, и оборачивается вокруг ножки фуникула, образуя узловую часть гипофиза, а задняя стенка постепенно дегенерирует, образуя среднюю часть гипофиза [1-2]. Краниофарингиома возникает из остатков клеток бурсы Ратке, которые постепенно мигрировали вверх, как описано выше. Аденогипофизарные узлы и фуникулярная ножка гипофиза вместе образуют ножку гипофиза, а портальная система гипофиза покрывает поверхность ножки гипофиза в продольном направлении. Интраселлярные краниофарингиомы возникают из аденогипофиза или интерселлярного сегмента ножки гипофиза, а супраселлярные краниофарингиомы — из супраселлярного сегмента ножки гипофиза. Место возникновения зависит от степени ротации узла ножки гипофиза. Если отстающие в развитии мягкие менинги не вставляются должным образом между примитивным отверстием и мозговым пузырьком, некоторые из узловых клеток проникают в мягкие менинги, что приводит к развитию чистых интрацеребровентрикулярных краниофарингиом [3-4]. Понимание происхождения краниофарингиомы и ее связи со стволом гипофиза важно для интраоперационной идентификации и сохранения ствола гипофиза. Идентификация стебля гипофиза Идентификация стебля гипофиза является основой для сохранения стебля гипофиза. В литературе сообщалось, что большинство нормальных людей и пациентов с длительным увеитом способны обнаружить и идентифицировать стебель гипофиза на предоперационной визуализации [1,3]. При краниофарингиоме, вследствие частичного происхождения ножки гипофиза и сдавливания и разрушения опухолью, ножка гипофиза может быть смещена вперед, назад и латерально. Ножка гипофиза скручена и деформирована, истончена, истончена и удлинена, в результате чего ножка гипофиза может быть смещена в различные места на поверхности опухоли. Трудно идентифицировать и обнаружить ножку гипофиза на предоперационной КТ или МРТ [5], и направление перемещения может быть только приблизительно определено в соответствии с расположением и характером роста опухоли, что дает некоторые подсказки для интраоперационного обнаружения и Он может лишь дать некоторые подсказки для интраоперационного обнаружения и защиты ножки гипофиза. Гипофизарная ножка обычно может быть идентифицирована по следующим характеристикам во время операции [5,6]: (i) по специфическому направлению и расположению гипофизарной ножки: гипофизарная ножка начинается от воронки в основании трех желудочков к септальному отверстию и входит в седло, чтобы достичь гипофиза, а структура, соединяющая основание трех желудочков и септальное отверстие, является гипофизарной ножкой, особенно септальное отверстие относительно фиксировано, поэтому найти гипофизарную ножку легко; (ii) по характеристикам самой гипофизарной ножки: длинная воротная вена на поверхности гипофизарной ножки образует полосатую форму. Полосатая форма длинных портальных вен на поверхности ножки гипофиза уникальна среди структур седла тем, что эти вены сохраняют свою первоначальную параллельную форму даже при сильном смещении ножки гипофиза. В литературе имеется мало сообщений об интраоперационной идентификации ножки гипофиза; Yasargil [5], Honegger [7] и Shi Xiang-en [8] сообщили, что частота обнаружения ножки гипофиза составила 56,3%, 67,4% и 80,2%, соответственно, а в нашей группе ножка гипофиза была идентифицирована интраоперационно у 82,6% пациентов. Мы узнали, что в соответствии с характеристиками ножки гипофиза при хирургической резекции опухоли вначале следует проводить внутрикапсульную декомпрессию опухоли. При кистозных опухолях вначале достаточно частичного извлечения кистозной жидкости, поскольку киста, содержащая кистозную жидкость, обеспечивает напряженный интерфейс, что облегчает отделение опухоли вдоль границы раздела между стенкой кисты и арахноидальной мембраной. Однако в небольшом числе случаев краниофарингиомы стебель гипофиза не удается идентифицировать и обнаружить во время резекции опухоли из-за сильного разрушения стебля гипофиза и его полного слияния с опухолью. В 12 случаях (17,3%) ножку гипофиза не удалось определить интраоперационно, а повторное исследование операционного поля и опухолевой ткани после резекции опухоли не выявило ножку гипофиза. Вопрос о сохранении ножки гипофиза в хирургии краниофарингиомы остается спорным. Yasargil, Honegger, Effenterre et al[5,7,9] считают, что ножка гипофиза может быть принесена в жертву с целью полной хирургической резекции, в то время как Hoffman, Sweet et al[10,11] считают, что ножка гипофиза является источником рецидивов краниофарингиомы и выступают за жертвование ножки гипофиза. Tae-Young Jung et al[12] выступал за сохранение целостности стебля гипофиза, насколько это возможно, чтобы сохранить целостность функции передней доли гипофиза, а Shigeru Nishizawa et al[13] выступал за сохранение стебля гипофиза, насколько это возможно, даже если дистальное рассечение стебля гипофиза поможет в восстановлении дистального увеита. Все большее число экспертов считают, что сохранение ножки гипофиза более позитивно, чем ее отсутствие, и что даже если ее нельзя сохранить неповрежденной, ножка должна быть иссечена как можно дистальнее, чтобы обеспечить остаточную основу для будущей реконструкции портальной системы гипофиза [14]. Он также может использоваться в качестве маркера того, что гипоталамус сохранен [15]. Клинических исследований, посвященных сохранению стебля гипофиза, в литературе немного. Ясаргил [5], Эффентерре [9], Хонеггер [7] и Ши Сян-ен [8] сообщили о сохранении стебля гипофиза в 32%, 52%, 63% и 62,0% соответственно. Уровень удержания составил 72,5% (50/69). В 1990 году Ясаргил[5] классифицировал краниофарингиомы на шесть типов в зависимости от расположения опухоли: тип I: чисто внутриседловидно-поддиафрагмальные, тип II: внутриседловидно-супраседловидные, тип III: наддиафрагмальные, паравентрикулярные, внежелудочковые, тип IV: внутри- и внежелудочковые, тип V: паравентрикулярные, включающие в себя Тип VI: чисто интрацеребровентрикулярный тип. Наша группа использовала стадирование по Ясаргилу в соответствии с предоперационными МРТ признаками опухоли, а затем подтвердила и скорректировала его, объединив с интраоперационными результатами. Мы обнаружили, что легкость сохранения ножки гипофиза была связана с типированием по Ясаргилу, т.е. с местом расположения опухоли. В сочетании с интраоперационными результатами мы обнаружили, что чистые интрацеребровентрикулярные краниофарингиомы могут сохранять стебель гипофиза интактным, поскольку они не вовлекают стебель гипофиза. Для опухолей, которые возникают в седле и растут супраселлярно, и для опухолей, которые возникают из основания тривентрикулярного желудочка и растут интравентрикулярно-супраселлярно, существует четкая граница между опухолью и супраселлярной частью ножки гипофиза, и ножка гипофиза часто более интактна в этих двух типах опухолей. Для краниофарингиом, берущих начало от перегородки верхнего седла до узла ножки гипофиза гипоталамической воронки, мы условно классифицируем их на следующие типы, которые следует рассматривать отдельно во время операции: ① поверхностный тип разрушения ножки гипофиза: опухоль находится у начала ножки гипофиза, опухоли поражена только поверхность ножки гипофиза, и ножка гипофиза может быть сохранена в основном неповрежденной, если тщательно отделить границу между опухолью и ножкой гипофиза во время операции; ② частичный тип разрушения ножки гипофиза: опухоль находится у начала ножки гипофиза, и часть ножки гипофиза поражена опухолью. (2) Частичное разрушение ножки гипофиза: опухоль локализуется у начала ножки гипофиза и часть ножки гипофиза опухолизирована. Клиновидная резекция ножки гипофиза необходима для отделения опухоли от верхушки ножки гипофиза и частичного сохранения ножки гипофиза; (3) Диффузный рост опухоли внутри ножки гипофиза: реже встречается, опухоль растет диффузно внутри ножки гипофиза и вся ножка гипофиза полностью опухолизирована. Стебель гипофиза типа ① в основном может быть сохранен, в то время как небольшое количество типов ② могут быть легко отрезаны во время интраоперационного отделения опухоли из-за тонкости остаточного стебля гипофиза, а типы ③ и ④ не могут сохранить стебель гипофиза для удаления опухоли. Ножка гипофиза была обнаружена в 7 (10,1%) случаях в нашей группе, но не могла быть сохранена интраоперационно, в основном при опухолях типа ② и типа ③.