40-летняя женщина обратилась в клинику через шесть месяцев после обнаружения припухлости в левой груди. Каков курс лечения после консультации?
Диагностика началась с обследования молочных желез
Припухлость была твердой на ощупь, но подвижной при надавливании. При надавливании на припухлость не было боли, а кожа на поверхности груди не была красной, опухшей или нарушенной. Женщина вспомнила, что ни у кого из членов ее семьи не было злокачественных опухолей.
При осмотре груди врач обнаружил в верхней части левой груди образование размером 2,5 см х 2 см, которое было твердым и поддавалось надавливанию, но граница четко не прощупывалась. Врач отметил, что грудь женщины была симметричной с обеих сторон, не было явных впадин или неровных «изменений апельсиновой корки» на поверхности груди, не было впалых, переполненных, потрескавшихся или разорванных сосков, не было явной припухлости в правой груди, не было припухлости (увеличенных лимфатических узлов) в подмышках или над ключицей с обеих сторон.
При осмотре врач сначала заподозрил рак молочной железы и рекомендовал визуализацию.
Что показывают тесты визуализации?
На маммограмме (рентгеновском снимке) обнаружено образование в левой молочной железе и уровень 4C по системе Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS), что предполагает дальнейшее обследование. В заключении маммограммы также указано гипоэхогенное образование в левой молочной железе с оценкой BI-RADS 4C.
Что означают эти отчеты? На самом деле, будь то рентген, УЗИ или магнитно-резонансная томография (МРТ), результаты обследования часто сообщаются с аббревиатурой BI-RADS, поэтому просто посмотрите на цифру в конце. В целом, чем меньше номер, тем безопаснее. Объясните подробно.
если цифра равна 0, то обследование не является четко видимым или наблюдаемое изображение является неполным и не может быть четко оценено, и требуются другие тесты.
если цифры равны 1 и 2, то аномалий не обнаружено или обнаружено доброкачественное поражение
число 3 указывает на доброкачественное образование с очень низкой вероятностью злокачественного перерождения, но требующее тщательного наблюдения
Число 4 указывает на то, что вероятность злокачественности увеличивается от 4A до 4C, и что опухоль очень подозрительна на злокачественность.
Число 5 указывает на высокую вероятность злокачественности, но пункционная биопсия все равно необходима.
Число 6 указывает на определенный диагноз рака по результатам биопсии до проведения визуализации.
Патологическая диагностика — ключ к подтверждению диагноза рака молочной железы
Врач рекомендовал провести пункционную биопсию уплотнения молочной железы для постановки окончательного диагноза. Патологический отчет показал: инвазивная протоковая карцинома левой молочной железы, II класс, тромбоз хориоидальных сосудов не наблюдался. Иммуногистохимия показала: рецептор эстрогена (ER) (сильно положительный, 90%), рецептор прогестерона (PR) (сильно положительный, 80%), рецептор эпидермального фактора роста человека-2 (HER-2) (++) и индекс пролиферации клеток Ki-67 (30%+).
Гистологический тип и градация опухоли являются важной частью патологоанатомического заключения. Патологоанатомические результаты этой женщины показали инвазивный рак молочной железы, распространенный гистологический тип рака молочной железы; что касается градации, то она обычно классифицируется от Ⅰ до Ⅲ, отражая разницу между опухолью и нормальной тканью, причем чем выше градация, тем более злокачественной является опухоль, а градация II предполагает умеренную злокачественность. ER, PR, HER2, Ki-67 и другие показатели в заключении патологоанатома — это иммуногистохимические тесты, которые являются важной основой для направления лечения и могут указать, к какому виду лечения опухоль более чувствительна.
Вышеуказанные исследования привели к диагнозу рака молочной железы ранней стадии с клинической стадией IIA и молекулярной стадией рака молочной железы люминал B на основе иммуногистохимии. Этот тип раннего рака молочной железы имеет 5-летнюю выживаемость от 85% до 90% при соответствующем лечении, т.е. почти 90% пациенток выживают более 5 лет.
Пациентки могут решить, проводить ли им консервацию молочной железы или нет
Лечение рака молочной железы на ранней стадии включает местное лечение, в основном хирургическое, и системное лечение, такое как химиотерапия и эндокринная терапия. В случаях, когда лечение схоже, может быть выбран менее вредный вариант, например, консервативная операция на молочной железе + биопсия сентинельного лимфатического узла. У этой женщины был рак молочной железы ранней стадии, опухоль была небольшого диаметра, ожидалось, что она сохранит хорошую форму груди после консервативной операции, а в подмышечных лимфатических узлах не было обнаружено метастазов, поэтому врач рекомендовал ей консервативную операцию.
Многие пациентки опасаются, что операция по сохранению груди не будет чистой. На самом деле, ряд крупных исследований показал, что пациентки с ранними стадиями рака молочной железы, получающие консервативную терапию в сочетании с радиотерапией, имеют схожие показатели выживаемости и более склонны к развитию отдаленных метастазов, чем пациентки, получающие тотальную мастэктомию. Кроме того, пациентки, получившие консервативное лечение молочной железы, имеют меньшую частоту психологических расстройств и могут вернуться к семейной и общественной жизни раньше, чем те, кто перенес тотальную мастэктомию.
Однако операция по сохранению груди — это не «все» и требует послеоперационной лучевой терапии, а также ряда адъювантных методов лечения и регулярного наблюдения. Хотя послеоперационное адъювантное лечение при консервативной хирургии молочной железы в основном такое же, как и при тотальной мастэктомии, консервативная хирургия молочной железы должна сочетаться с послеоперационной радиотерапией всей груди, что увеличит стоимость и продолжительность лечения, связанного с радиотерапией, и, в определенной степени, увеличит финансовую и психологическую нагрузку. Поэтому врачи будут рассматривать вопрос о том, подходит ли пациентка с медицинской точки зрения для проведения консервативного лечения молочной железы, а пациентки должны учитывать свое финансовое положение, доступ к медицинской помощи и общее состояние здоровья, прежде чем выбрать консервативное лечение молочной железы.
Эта женщина отказалась от консервативной операции на молочной железе по финансовым причинам и поэтому перенесла тотальную мастэктомию + биопсию сентинельных лимфатических узлов, что было для нее приемлемым вариантом.
После простой мастэктомии слева + биопсии сентинельного лимфатического узла послеоперационная патология показала: инвазивная протоковая карцинома левой молочной железы III степени, без метастатической карциномы в сентинельных лимфатических узлах. Заключение иммуногистохимии: ER (сильно положительный, 90%), PR (умеренно положительный, 70%), HER2 (++), Ki-67 (40%+). На основании этого женщине был поставлен окончательный диагноз: инвазивная протоковая карцинома левой молочной железы стадии IIA pT2N0M0.
Как проводится послеоперационная химиотерапия?
Целью адъювантной химиотерапии при раке молочной железы на ранних стадиях является достижение излечения, поэтому требуется стандартизированная химиотерапия, с корректировкой дозы или поддерживающей терапией в зависимости от частоты токсических эффектов при химиотерапии и индивидуальной вариабельности.
Патологоанатомическое молекулярное стадирование у женщины проводилось по Люминальному раку молочной железы В с гистологическим классом III. Высокий класс указывал на высокую степень злокачественности с Ki-67 40%, что являлось показанием для проведения адъювантной химиотерапии, а обследование показало хорошее общее состояние без противопоказаний к химиотерапии. Поэтому врач рекомендовал послеоперационную адъювантную химиотерапию. Учитывая низкий риск рецидива, включая диаметр опухоли <3 см, отсутствие метастазов в лимфатических узлах и высокую экспрессию ER и PR, был рекомендован режим АС [доксорубицин/эпирубицин + циклофосфамид] или режим ТС [доцетаксел + циклофосфамид]. Доцетаксел + циклофосфамид] в течение 4 недель. Каковы общие схемы химиотерапии при раке молочной железы? Эндокринная терапия, делать или не делать? Адъювантная послеоперационная эндокринная терапия необходима пациенткам с ER- и PR-позитивным раком молочной железы. Поскольку эти гормон-рецептор-положительные раковые опухоли груди нуждаются в питании эстрогеном, блокирование питания клеток рака груди эстрогеном в организме может быть хорошим способом подавления роста раковых клеток. Было показано, что эндокринная терапия снижает риск рецидива и продлевает выживаемость пациенток с гормональным рецептором-положительным раком молочной железы. В настоящее время считается, что эндокринная терапия должна рассматриваться для пациентов с гормон-рецептор-позитивным раком молочной железы, независимо от возраста, наличия метастазов в лимфатических узлах или необходимости проведения адъювантной химиотерапии. Эндокринную терапию обычно необходимо продолжать в течение 5-10 лет, чтобы обеспечить полное уничтожение опухолевых клеток. Какие препараты доступны для эндокринного лечения рака молочной железы? Учитывая, что у женщины еще нет менопаузы и относительно низкий риск рецидива, ее врач рекомендует пероральный тамоксифен (Tamoxifen once daily), который можно применять в любом возрасте, независимо от того, есть ли менопауза или нет, в течение 5 лет. После стандартных 5 лет эндокринной терапии, при хорошей переносимости, может быть рассмотрено продление эндокринной терапии до 10 лет для дальнейшего снижения риска рецидива, а после менопаузы может быть рассмотрен переход на другой класс эндокринной терапии - ингибиторы ароматазы. Важно регулярно наблюдаться во время эндокринной терапии для контроля состояния и оценки толщины эндометрия, функции печени и почек, а также информировать врача о любых побочных эффектах или осложнениях, которые могут возникнуть. Резюме: При раке молочной железы ранней стадии консервативная операция может быть выполнена, если диаметр опухоли небольшой, соотношение объема поражения и объема молочной железы соответствующее, прогнозируется сохранение хорошей формы молочной железы после консервативной операции и нет противопоказаний к операции, но желание пациентки также является важным фактором в решении вопроса о проведении консервативной операции. Однако пожелания пациентки также являются важным фактором при принятии решения о необходимости проведения консервативной операции на молочной железе.