С развитием методов медицинской визуализации увеличивается число случаев обнаружения неразорвавшихся внутричерепных аневризм. В связи с потенциальным риском субарахноидального кровоизлияния, вызванного ненарушенными аневризмами, и высоким уровнем смертности и инвалидности после субарахноидального кровоизлияния, а также уровнем смертности и инвалидности, связанным с используемыми в настоящее время интервенционными методами лечения, включая хирургическое и эндоваскулярное лечение, лечение или нелечение ненарушенных аневризм вызывает все большую озабоченность. В данной статье рассматриваются риски кровотечения из ненарушенных аневризм и риски лечения в надежде предложить лучшие стратегии лечения ненарушенных аневризм. 1. Риск кровотечения из разорвавшейся аневризмы. Частота субарахноидальных кровоизлияний при неразорвавшихся аневризмах варьирует в широких пределах, но Ювела пришел к выводу, что кумулятивная частота субарахноидальных кровоизлияний при неразорвавшихся аневризмах составляет 10,5% в 10 лет, 23% в 20 лет и 30,3% в 30 лет при среднем сроке наблюдения 19,7 лет (0,8-38,9 лет). Смертность после кровоизлияния из разорвавшейся аневризмы составила приблизительно 1,2% от всех случаев наблюдения, а Ринкель и др. предположили, что при кровоизлиянии в субарахноидальную аневризму из неразорвавшейся аневризмы этот показатель составляет 1,9%. Существует ряд факторов, влияющих на кровотечение из разорвавшихся аневризм. В настоящее время наиболее определенными факторами являются размер аневризмы, ее расположение, возраст пациента, артериальное давление и история курения. (1) Размер аневризмы: хорошо известно, что размер аневризмы является одним из наиболее важных факторов возникновения субарахноидального кровоизлияния из неразорвавшейся аневризмы, и что ежегодная частота разрывов составляет 1,1% для неразорвавшихся аневризм диаметром ≤7 мм, 2,3% для аневризм от 7 до 10 мм и 2,8% для аневризм >10 мм. Ежегодная частота разрывов аневризмы диаметром более 10 мм составляет 2,8%. (2) Расположение аневризмы: аневризмы в задней системе кровообращения чаще разрываются и кровоточат, чем аневризмы в других местах. 50%, что значительно отличалось от переднего кровообращения. (3) Возраст пациента: Чем старше пациент, тем выше вероятность разрыва и кровотечения из неразорвавшейся аневризмы; Wiebers пришел к выводу, что риск разрыва и кровотечения у пациентов старше 59 лет в два раза выше, чем у более молодых пациентов. (4), факторы артериального давления: пациенты с гипертонией отличаются высокой гемодинамикой, что может влиять не только на формирование аневризмы, но и на кровотечение при разрыве аневризмы. juvela изучила 142 пациента с ненарушенными аневризмами, из которых у 8 из 30 пациентов с гипертонией (27%) было кровотечение, а у 24 из 111 пациентов без гипертонии (22%) было кровотечение, что не было статистически значимым. Однако у пациентов со смертельным субарахноидальным кровоизлиянием среднее артериальное давление составило 148±11/92±8 мм рт.ст. по сравнению с 135±15/83±11 мм рт.ст. при несмертельном субарахноидальном кровоизлиянии, при этом имелась статистическая значимость, что указывает на важность гипертонии у пациентов со смертельным субарахноидальным кровоизлиянием. (5), Факторы курения: Исследования показали, что курение может влиять на формирование аневризмы, рост аневризмы, а также на разрыв аневризмы. Несколько исследований показали, что в Северной Америке и Европе вероятность аневризматического субарахноидального кровоизлияния у курильщиков выше, чем у некурящих, причем у первых примерно в два раза выше, чем у вторых. В целом, у курильщиков артериальное давление ниже, чем у некурящих, но курение может вызвать преходящее повышение артериального давления, а также патологические изменения в стенках кровеносных сосудов, что также может привести к развитию вазоспазма. (6) Другие факторы: У пациентов женского пола вероятность разрыва аневризмы и кровотечения выше, чем у пациентов мужского пола. Лобулированные аневризмы чаще разрываются, чем обычные аневризмы. Симптоматические аневризмы чаще разрываются, чем бессимптомные аневризмы. Множественные аневризмы чаще разрываются, чем одиночные, а если одна аневризма уже разрывалась, то вероятность разрыва других неразорвавшихся аневризм значительно возрастает. Вероятность разрыва аневризмы выше во время беременности и родов. 2. Риски при лечении неразорвавшихся аневризм. (1) Риски, связанные с краниотомией. Краниотомия является более классическим методом лечения внутричерепных аневризм. Наиболее идеальным подходом является пережатие шейки аневризмы, другие методы — изоляция, укрепление стенки аневризмы, изоляция + шунтирование и т.д. Все методы лечения связаны с определенным уровнем смертности и инвалидности. Согласно большому количеству статистических отчетов, общий уровень смертности и инвалидности при краниотомии составляет 0-5% и 2-17%. 2460 пациентов были проанализированы Raaymakers, и уровень смертности и инвалидности составил 2,6% и 10,9% соответственно. Анализ 604 неразорвавшихся аневризм у 481 пациента, проведенный Christopher, показал, что 98% молодых пациентов с аневризмами диаметром 5 мм-10 мм, расположенными в передней циркуляции, имели хороший исход при хирургическом лечении, однако При аневризмах в заднем круге кровообращения диаметром около 10 мм хороший прогноз был у 97% пациентов в возрасте около 45 лет, в то время как в возрасте около 65 лет хороший прогноз был только у 86% пациентов. Различия в статистических результатах связаны с региональными различиями, количеством статистических случаев и искусственным отбором данных, а также с хирургическим подходом и хирургической техникой. В последние годы отмечается общая тенденция к снижению зарегистрированных показателей операционной смертности и инвалидности. Существует множество факторов, влияющих на исход операции по поводу ненарушенных аневризм, четыре наиболее распространенных фактора — это возраст пациента, размер аневризмы, расположение аневризмы и общее качество работы медицинского отделения и медицинского персонала. Ханна классифицирует пациентов в зависимости от их возраста, размера и расположения аневризмы, при этом возрастные группы подразделяются на группы менее 40 лет, 40-60 лет и более 60 лет. 25 мм, а место расположения аневризмы классифицируется как простая аневризма передней циркуляции, сложная аневризма передней циркуляции, простая аневризма задней циркуляции и сложная аневризма задней циркуляции. Общие показатели смертности и инвалидности при хирургии аневризмы увеличились примерно с 0% до 66,6% от класса 0 до класса 6. Кристофер использовал множественный регрессионный анализ, чтобы показать связь между исходом хирургии аневризмы без повреждения и возрастом пациента, размером аневризмы и местом расположения аневризмы, выявив корреляцию между исходом хирургии аневризмы без повреждения и этими тремя показателями. Общее качество медицинского отделения, медицинского и сестринского персонала также является одним из важных факторов, влияющих на исход операции. (2) Риск эндоваскулярного лечения. В последние годы эндоваскулярное лечение неразорвавшихся аневризм получило значительное развитие, особенно применение электролитических съемных пружинных катушек, которые стали одним из важных средств лечения неразорвавшихся аневризм. В случае ненарушенных аневризм целью эндоваскулярного лечения является окклюзия просвета аневризмы или несущей аневризму артерии, что предотвращает возникновение субарахноидального кровоизлияния. Из 4060 пациентов с неразорвавшимися внутричерепными аневризмами Wieber et al. проследили, что 1692 остались без лечения, 1917 были пролечены хирургически, а 451 — эндоваскулярно, и обнаружили, что уровень инвалидности после разрыва кровоизлияния при нелеченых аневризмах был немного выше, чем при хирургическом и эндоваскулярном лечении. Он также предположил, что основными факторами, влияющими на эффективность эндоваскулярного лечения, являются размер и расположение аневризмы и возраст пациента.1 В обзоре 1383 пациентов с неразорвавшимися аневризмами, пролеченными эндоваскулярно, Брильстра1 обнаружил, что постоянные осложнения эндоваскулярного лечения составили 3,7%.2 В обзоре 421 эндоваскулярного лечения неразорвавшихся аневризм Баркер обнаружил, что смертность при эндоваскулярном лечении составила Уровень смертности составил около 1,7%, а уровень инвалидности — около 7%, что ниже, чем у пациентов, получавших открытое хирургическое лечение, но не является статистически значимым. По мере совершенствования методов эндоваскулярного лечения показатели смертности и инвалидности при эндоваскулярном лечении неразорвавшихся аневризм постепенно снижаются. Мои исследования показывают, что для пожилых пациентов эндоваскулярное вмешательство имеет значительные преимущества перед открытой операцией. 3. Стратегии лечения. (1) Проводить или не проводить лечение. Не существует единого стандарта относительно того, нужно ли лечить неразорвавшиеся аневризмы. Компания «Ювела» считает, что пациентов с ненарушенными аневризмами диаметром менее 10 мм следует рассматривать для лечения, если их возраст не превышает 60 лет, при условии отсутствия противопоказаний. Пациенты с неразорвавшимися аневризмами диаметром менее 10 мм должны рассматриваться для лечения, если у них нет противопоказаний. Пациентов следует лечить, если они курят, даже если они старше 60 лет, поскольку курение ускоряет рост аневризмы и провоцирует кровотечение из разорвавшихся аневризм. Паниграхи считает, что лечение следует настоятельно рекомендовать, если аневризма растет со скоростью более 0,95 мм в год. (2) Избирательность лечения. Показатели смертности и инвалидности при эндоваскулярном лечении неразорвавшихся аневризм ниже, чем у пациентов, получивших хирургическое лечение, и подавляющее большинство ученых согласны с этим мнением. По данным Barker, показатели смертности и стойкой нетрудоспособности при хирургическом лечении не являются статистически значимыми по сравнению с эндоваскулярным лечением, однако, если рассматривать показатель немедленной нетрудоспособности при лечении, то хирургическое лечение значительно превосходит эндоваскулярное. Целью эндоваскулярного лечения неразорвавшихся аневризм является предотвращение разрыва аневризмы и кровотечения, что предотвращается путем полной окклюзии аневризмы или несущей аневризму артерии и изменения естественной истории развития неразорвавшейся аневризмы. Однако электролитические съемные пружинные катушки используются только с 1991 года, поэтому их долгосрочная эффективность в предотвращении повторного кровотечения из неразорвавшихся аневризм должна быть подтверждена долгосрочным наблюдением. При выборе метода лечения учитывается возраст пациента, другие сопутствующие заболевания, расположение аневризмы, требования пациента и технические факторы группы лечения. Наиболее важными из этих факторов являются возраст пациента и другие сопутствующие заболевания. Если пациент старше 65 лет, эндоваскулярное лечение значительно эффективнее хирургического, и это превосходство еще более выражено, если учитывать другие сопутствующие заболевания. В дополнение к этим факторам, выбор метода лечения неразорвавшихся аневризм должен также основываться на квалификации врача и медицинского персонала. По данным Hoh, интервенционное лечение, проводимое высококвалифицированными медицинскими группами и отделениями, ассоциируется со значительно более низкими показателями смертности и стойкой утраты трудоспособности, а также со значительно более низкими расходами на госпитализацию и продолжительностью пребывания в стационаре. Программы интервенционного лечения также должны быть интегрированы с лечебными характеристиками медицинской группы. Медицинские группы, специализирующиеся на хирургическом лечении, предпочтут хирургическое лечение, в то время как медицинские группы с преобладанием эндоваскулярных методов лечения будут более заинтересованы в эндоваскулярном лечении. Открытое хирургическое лечение и эндоваскулярное лечение не являются отдельными лечебными мероприятиями, они должны дополнять друг друга. 4. заключительные замечания. Существует множество факторов, влияющих на кровотечение и лечение разрыва неразорвавшихся аневризм, и нет единого стандарта ведения неразорвавшихся аневризм, который необходимо взвесить с учетом «соотношения риск-польза». Лечение или нелечение необразованных аневризм требует дальнейшего анализа данных, особенно в связи с отсутствием данных о необразованных аневризмах в Китае. Эндоваскулярное лечение в последние годы было связано с неполной окклюзией просвета аневризмы, и необходимость понимания повторного кровотечения после эндоваскулярного лечения привела к необходимости дальнейшего накопления данных и более длительных периодов наблюдения.