Пациенты с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна (OSAHS) страдают от апноэ и гиповентиляции из-за повторяющегося коллапса и обструкции верхних дыхательных путей во время сна, что приводит к ночной гипоксии, микропробуждениям и нарушению архитектуры сна, ведущим к дневной сонливости и невнимательности, что серьезно влияет на качество жизни пациентов и может сочетаться с гипертонией, ишемической болезнью сердца, диабетом и другими полиорганными функциональными нарушениями [1]. В последние десятилетия это расстройство является одним из горячих точек исследования в клинической медицине и привлекает пристальное внимание многих дисциплин, включая оториноларингологию, респираторную медицину, стоматологию, сердечно-сосудистую медицину и неврологию. Обычные методы лечения включают долгосрочные поведенческие вмешательства, постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP), ортодонтические аппараты и хирургическое лечение. Однако для пациентов со структурными аномалиями верхних дыхательных путей и тех, кто не переносит CPAP, хирургическое лечение ОСАГС, представленное операцией по реконструкции верхних дыхательных путей, высоко ценится и постепенно развивается как важный метод лечения ОСАГС. В данной статье представлена предоперационная оценка хирургического лечения ОСАГС, совершенствование и развитие хирургических методов, факторы, влияющие на эффективность хирургического лечения, и современные противоречия в хирургическом лечении ОСАГС. I. Предоперационная оценка Для уточнения показаний к операции и обеспечения безопасности хирургического вмешательства следует задать предоперационные вопросы о таких симптомах, как храп и задержка дыхания во время сна и сонливость в течение дня, с акцентом на наличие сопутствующих заболеваний, таких как гипертония, диабет и ишемическая болезнь сердца. Эпидемиологические исследования показали, что ОСАГС является независимым фактором риска развития гипертонии, причем 30% пациентов с гипертонией имеют ОСАГС, а от 50% до 80% пациентов с ОСАГС страдают гипертонией. ОСАГС тесно связана с толерантностью к глюкозе и инсулинорезистентностью. 30,1% пациентов с ОСАГС и 13,9% пациентов с простым храпом имеют диабет, а 20% пациентов с ОСАГС и 13,9% пациентов с простым храпом имеют аномальную толерантность к глюкозе; чувствительность к инсулину снижается по мере увеличения степени ОСАГС, По мере увеличения ОСАГС чувствительность к инсулину снижается, а уровень глюкозы в крови натощак и постпрандиальной крови значительно увеличивается у пациентов с тяжелой формой ОСАГС. Поэтому при поступлении важно проверить уровень глюкозы в крови, измерить артериальное давление и сделать электрокардиограмму. Физикальное обследование включает индекс массы тела (ИМТ), окружность шеи, окружность талии, осмотр носа, стадирование по Фридману, стадирование и оценку развития челюстей, что полезно для выбора плана хирургического вмешательства, оценки риска и прогнозирования исхода. Полисомнография (ПСГ) является золотым стандартом диагностики ОСАГС, а полученные результаты помогают определить тяжесть заболевания и провести дифференциальную диагностику. Хотя не существует надежного метода точного определения места обструкции у пациентов с ОСАГС, рентгеновская цефалометрия, КТ верхних дыхательных путей и электронная (волоконная) назофарингоскопия ценны для определения места обструкции и полезны для определения вариантов хирургического вмешательства и улучшения результатов. Пациенты с ОСАГС подвергаются большему риску при хирургическом вмешательстве и анестезии из-за сочетания ожирения, гипертонии, сахарного диабета и других мультисистемных заболеваний, а также хронической гипоксии. Предоперационная вентиляция легких с постоянным положительным давлением может помочь контролировать системные заболевания и снизить риск операции и анестезии. Для пациентов с тяжелой степенью ожирения предоперационная профилактическая трахеотомия необходима для обеспечения проходимости дыхательных путей. Модификация и развитие хирургических методов 1. Назальная хирургия У 44% пациентов с ОСАГС имеется стеноз носа, а носовое сопротивление значительно превышает норму. Обструкция носа может привести к увеличению сопротивления верхних дыхательных путей, повышению отрицательного давления в глотке во время вдоха, потере или ослаблению рефлекса носоглоточного нерва и дыханию открытым ртом, что в свою очередь может усугубить обструкцию верхних дыхательных путей. Основными факторами носовой обструкции являются увеличение нижней турбины, искривление носовой перегородки и сужение области носового клапана. Целью операции по реконструкции носа является облегчение обструкции носа и восстановление нормальной вентиляции. В зависимости от причины обструкции носа хирургические методы включают удаление нижней турбины или радиочастотную абляцию, коррекцию носовой перегородки и реконструкцию носового лоскута. Назальная хирургия может улучшить симптомы храпа у пациентов с простым храпом и легкой степенью OSAHS, в то время как она не имеет значительной эффективности у пациентов со средней и тяжелой степенью OSAHS и не имеет значительного снижения AHI после операции, но она по-прежнему является важной частью лечения OSAHS, особенно для улучшения соответствия CPAP-терапии. 2. Хирургия нёбоглоточной области В 1964 году Икемацу применил для лечения привычного храпа нёбофарингопластику и частичную увулопалатофарингопластику, которая была модифицирована Фуджитой в 1981 году и названа увулопалатофарингопластикой (УППФ), и впервые была применена для лечения пациентов с ОСАГС [7]. Традиционная увулопалатофарингопластика чревата такими осложнениями, как открытый носовой голос, носоглоточный рефлюкс при кормлении, стеноз носоглотки и ощущение инородного тела в глотке, поскольку язычок не сохранен и нормальная физиология нёба утрачена. Для неотборных пациентов процент успешного хирургического лечения (снижение AHI более 50% и менее 20 уд/час) составляет приблизительно 40% [8]. Процедура UPPP была модифицирована Фэрбенксом в 1993 году с целью минимизации длины обеих сторон мягкого неба при сохранении центральной мускулатуры, что важно для предотвращения стеноза носоглотки и поддержания функции мягкого неба. В 2000 году Хан Демин и др.[10] пришли к выводу, что язычок выполняет функции помощи при глотании, артикуляции, дыхании и защите, поэтому традиционная процедура UPPP была усовершенствована путем сохранения язычка неповрежденным, иссечения и удаления жировой ткани в нёбной щели и расширения области формирования мягкого нёба. Частота таких осложнений, как кровотечение, открытый носовой голос, регургитация входящего сока в нос и ощущение инородного тела, значительно ниже, чем при традиционной процедуре UPPP. Если снижение AHI на 50% и более определяется как значительный эффект, то в зависимости от метода локализации обструкции, показатели эффективности составляют 53,3% (рутинная оториноларингология), 68,7% (фиброоптическая ларингоскопия + тест Мюллера) и 82,4% (непрерывная манометрия верхних дыхательных путей) соответственно. Friedman et al [11] в 2004 году разработали Z-палатопластику (ZPP) в сочетании с радиочастотной абляцией корня языка для лечения пациентов с ОСАГС с резецированными миндалинами, и процент успеха через 6 месяцев после операции был значительно выше (68%), чем в группе UPPP (28%). Основное усовершенствование этой процедуры заключается в том, что слизистая и подслизистая оболочка оральной поверхности мягкого нёба удаляется, а язычок рассекается по средней линии, мягкое нёбо натягивается и сшивается переднелатерально, что эффективно увеличивает не только передне-задний диаметр нёбно-глоточной области, но и правый и левый диаметры. Поскольку мышечная ткань мягкого неба сохраняется, частота возникновения постоянной недостаточности нёбно-глоточного смыкания может быть снижена. Yi Hongliang и Yin Shankai et al [12] объединили ZPP с тонзиллэктомией и фарингопластикой и назвали ее Z-палатофарингопластика (ZPPP), которая применялась для лечения миндалин размером от 1 до 3 степени и заднего дыхательного пространства (PAS) ≥11 мм. Friedman II и III пациентов с ОСАГС, с показателем успешности 64,7%. Процедура укорачивания твердого нёба и продвижения мягкого нёба была предложена Вудсоном в 1997 году [13] и выполняется путем укорачивания части (приблизительно 1 см) заднего края твердого нёба, поднятия нёбной сухожильной мембраны вперед вместе с мягким нёбом и фиксации ее к укороченному твердому нёбу для расширения заднего дыхательного пути твердого нёба. Она характеризуется повышенным натяжением тканей с обеих сторон носоглотки без ущерба для формы и внешнего вида лица и уменьшает коллапс полости глотки в большей степени, чем процедура UPPP. Он подходит для пациентов с сужением заднего пространства мягкого неба, чрезмерным ростом твердого нёба, костным стенозом носоглоточного дыхательного пути и обструкцией нёба после УППН или лазерной увулопалатопластики (LAUP), при этом процент успеха составляет от 67% до 68,8% [13-14]. Радиочастотная абляция (РЧА) использует энергию, генерируемую биполярной радиочастотой, для преобразования электролита между радиочастотным наконечником и тканью в плазму. Заряженные ионы в плазме ускоряются электрическим полем и при относительно низкой температуре (40-70°C) вызывают постепенный молекулярный распад клеток в ткани-мишени, создавая эффект разрезания и сокращения тканей. Эта техника может быть применена к нескольким областям верхних дыхательных путей, таким как нижняя турбина, мягкое небо, миндалины, корень языка и т.д. В 1997 году Пауэлл и др. сообщили о клинических результатах применения этой техники у пациентов с ОСАГС. Благодаря низкой температуре и минимальным побочным эффектам, боль и послеоперационные осложнения встречаются относительно редко. Этот метод в основном используется у пациентов с привычным храпом, синдромом сопротивления верхних дыхательных путей (ССРВП) и легкой формой ОСАГС для уменьшения симптомов храпа [16]. Радиочастотно-ассистированная УППП и радиочастотная абляция или частичное иссечение корня языка могут применяться для лечения пациентов с умеренной и тяжелой формой ОСАГС, однако убедительные доказательства их клинической эффективности отсутствуют. 3. Хирургия в языкоглоточной области: Подбородочно-язычная передняя смещаемая подъязычная подвеска была предложена Райли в 1986 году, при которой подбородочный позвоночник перемещается вперед вместе с подбородочно-язычной мышцей так, что напряжение подбородочно-язычной мышцы увеличивается и корень языка вытягивается вперед, таким образом расширяя заднюю дыхательную щель на уровне языкоглотки. Эта процедура используется в сочетании с UPPP для лечения пациентов с обструкцией OSAHS как в нёбно-глоточной, так и в языкоглоточной плоскостях, при этом процент успеха составляет приблизительно 65-67%. Традиционное выдвижение подбородочно-язычной мышцы является более инвазивным, более сложным и требует больше времени для проведения операции. Ван Линъе и Инь Шанкай усовершенствовали эту процедуру, упростив операцию и снизив стоимость лечения и осложнения. Система Genial Bone Advancement Trephine (система GBAT) была позже разработана и усовершенствована на основе анатомии подбородочного позвоночника, что позволило еще больше упростить операцию, уменьшить травму и оперативное время, а также достичь результатов, схожих с традиционным выдвижением подбородка и языка[26-28] . Результаты были схожи с результатами обычного подбородочно-язычного продвижения[26-28] . 4. Выдвижение верхнечелюстной и нижнечелюстной костей: этиология ОСАГС сложна, и одной из основных причин является дисплазия челюстей. У пациентов с ОСАГС максилломандибулярное продвижение (ММА) является первым вариантом расширения верхних дыхательных путей и исправления челюстно-лицевых деформаций. Максилломандибулярное продвижение также является вариантом для пациентов, которые не прошли процедуру I стадии или имеют тяжелую форму ОСАГС. С показателем успеха от 95% до 100%, в настоящее время это самый эффективный хирургический метод лечения ОСАГС, кроме трахеотомии. Yi Hongliang и Yin Shankai недавно применили ММА для лечения 10 пациентов с OSAHS, и шесть пациентов наблюдались более 6 месяцев, с показателем значимости (успешности) 83% и эффективностью 100%. Однако эта техника более инвазивна и сложна в исполнении, с изменением формы лица и возможным нарушением окклюзионных взаимоотношений. Для пациентов с OSAHS, которые очень хотят вылечиться хирургическим путем, у которых есть дисплазия челюсти или которые потерпели неудачу на I этапе операции, бимаксиллярное продвижение является лучшим вариантом. 5. Дистракционный остеогенез: Дистракционный остеогенез (ДО) — это метод, который создает напряжение в костной ткани путем постепенного внешнего вытягивания и стимулирует активный рост кости за счет напряжения, таким образом, достигается рост новой кости. Преимуществами этой техники являются минимальная травматичность, низкий процент рецидивов и одновременное расширение мягких и твердых тканей. По мере развития этой методики ее применение у пациентов с краниомаксиллофациальными деформациями с ОСАГС постепенно расширяется. В технике быстрого тракционного расширения верхнечелюстной дуги используется ортодонтический аппарат, закрепленный на обоих верхнечелюстных молярах, для постепенного приложения силы расширения с обеих сторон для расширения зубной дуги, поднятия мягкого неба, расширения эффективной зоны носовой вентиляции и расширения нижнечелюстной дуги за счет компенсаторного действия. Эта техника должна применяться в возрасте от 5 до 16 лет, когда хрящ в области твердого неба остеогенен. В сочетании с аденоидэктомией миндалин эта техника может успешно лечить детей с ОСАГС, имеющих узкие верхнечелюстные дуги. У детей с ОСАГС с краниомаксиллофациальными деформациями, когда трахеотомия необходима из-за обструкции дыхательных путей или когда трахеотомия была проведена, но не может быть удалена, тракционный остеогенез может быть использован для устранения как краниомаксиллофациальной деформации, так и обструкции дыхательных путей, что позволяет избежать трахеотомии или постоянной установки трубки [33]. У взрослых пациентов с ОСАГС с краниомаксиллофациальной деформацией тракционную остеотомию следует проводить, если челюсти необходимо выдвинуть вперед более чем на 15 мм. У пациентов с тяжелой формой микромаксилии с OSAHS можно проводить множественные тракционные остеотомии на нескольких участках и на одном участке одновременно. У пациентов с гипоплазией как верхней, так и нижней челюсти тракционный остеогенез может быть выполнен как на верхней, так и на нижней челюсти. Тракционный остеогенез является эффективным методом лечения пациентов с деформацией челюсти при ОСАГС, позволяет спасти новорожденных и детей от трахеотомии или ранней экстубации, а также значительно улучшить симптомы у взрослых с ОСАГС. В 1960-х годах Kuhlo et al [46] впервые использовали трахеотомию для лечения синдрома обструктивного апноэ сна, что привело к продлению жизни некоторых тяжелобольных пациентов. Хотя трахеотомия может эффективно устранить обструкцию дыхательных путей у пациентов с ОСАГС, она, однако, в большинстве случаев неприемлема из-за необходимости пожизненного ношения передней шейной трахеотомической канюли, что сильно ухудшает качество жизни. В 1981 году Фуджита предложил увулопалатофарингопластику и применил ее в лечении ОСАГС, сместив принцип хирургии ОСАГС с обходной вентиляции на реконструкцию верхних дыхательных путей. С широким внедрением операции UPPP постепенно возникли такие проблемы, как неудовлетворительные отдаленные результаты у некоторых пациентов и хирургические осложнения, такие как асфиксия, носоглоточный рефлюкс и открытый носовой голос, и хирургическое лечение ОСАГС в свое время вызывало споры. CPAP, несомненно, является современным методом лечения OSAHS, однако 8-15% пациентов отказываются от CPAP, несмотря на обучение и уговоры [48], а долгосрочная комплаентность пациентов, получающих CPAP, колеблется от 46% до 83%, для которых хирургическое лечение является важной альтернативой. Для пациентов, которые не переносят CPAP из-за назальной обструкции, хирургическое удаление назальной обструкции может значительно улучшить комплаентность [50]. У пациентов с ОСАГС со значительными анатомическими аномалиями верхних дыхательных путей (например, миндалины, аденоиды, гипоплазия челюсти) операция может быть первой линией лечения. Для пациентов без значительных анатомических аномалий верхних дыхательных путей, которые отказываются или не соблюдают CPAP-терапию, можно ожидать разумного хирургического плана, если пациент желает пройти операцию для определения места обструкции с помощью локализации обструкции. С прогрессирующим пониманием роли обструкции верхних дыхательных путей в причине ОСАГС, а также анатомии и функции области мягкого неба, различные методы хирургического лечения были направлены на увеличение площади поперечного сечения вентиляции верхних дыхательных путей, уделяя при этом больше внимания сохранению нормальной структуры и физиологической функции, снижению хирургических осложнений и улучшению результатов лечения.