Обструктивное нарушение дыхания во сне (ОНДС) — это распространенная группа расстройств с комплексными причинами, включающими центральный привод и регуляцию дыхания, морфологию верхних дыхательных путей и функциональное состояние мышц, открывающих верхние дыхательные пути. Аномалии краниомандибулярной структуры, деформации мягких тканей околодверного пространства и дисфункции органов околодверного пространства могут привести к различным участкам сужения или коллапса верхних дыхательных путей, что приводит к нарушению дыхания во сне.
Возраст пациентов, состояние их здоровья, знание и принятие различных методов лечения и ожидание эффективности — все они разные, и уровень лечения варьируется от одного медицинского подразделения к другому.
1. Хирургические методы и развитие ОЗДБ
Аномалии мягких и твердых тканей краниомаксиллофациальной области являются распространенной причиной обструктивных нарушений сна, а хирургическое вмешательство является одним из эффективных методов лечения БДСМ. Хирургия в основном используется для разблокирования обструкции путем деконгестации мягких тканей вокруг верхних дыхательных путей, а также для удаления оккупации и увеличения костной структуры для достижения цели лечения.
В настоящее время хирургическое лечение включает как реконструктивную хирургию верхних дыхательных путей, так и бариатрическую хирургию. Реконструктивная хирургия верхних дыхательных путей может включать уменьшение мягких тканей и краниомандибулярную хирургию или их комбинацию, а бариатрическая хирургия делится на три категории: ограничение приема пищи, уменьшение поглощения пищи и их комбинация.
К процедурам в области головы и шеи относятся трахеотомия, появление палатопалатофарингопластики (Uvulopalatopharyngoplasty; UPPP/UP3) в 1970-х годах; гениоглоссная продвинуто-гиоидная митомия (GAHM) в ортогнатической хирургии в 1980-х годах, бимаксиллярное продвижение ( Бимаксиллярное продвижение (ММА); дистракционный остеогенез (ДО) в середине и конце 1990-х гг. и радиочастотная абляция тканей (РЧТА) в конце 1990-х гг. В начале 21 века для пациентов с выпуклыми лицами были разработаны дистракционный остеогенез верхнечелюстного продвижения (MMADO), одновременная палатопластика, палатофарингопластика и верхнечелюстное продвижение (MMAUP3).
С другой стороны, концепция хирургического лечения не ограничивается только головой и шеей, а для пациентов с выраженным ожирением замечательный эффект хирургического снижения веса позволяет не только вылечить нарушение дыхания во сне, но и эффективно лечить системные заболевания, вторичные по отношению к ожирению.
2, Концепция хирургического лечения OSDB — общий вид, вид в развитии
На какие аспекты следует обратить внимание при диагностике пациентов с БДСМ? При лечении пациентов, что должно быть приоритетным в лечении?
В дополнение к обычным клиническим исследованиям необходимо проводить рутинную ночную полисомнографию (ПСГ), дополненную оценкой состояния верхних дыхательных путей и визуализацией околодыхательных тканей для определения местоположения и характера стеноза верхних дыхательных путей. Кроме того, вторичные или сопутствующие заболевания сердца, головного мозга, почек и эндокринной системы также должны быть обследованы и оценены соответствующим образом.
В плане лечения необходимо уделять внимание не только заболеванию с нарушением дыхания во сне, но и его вторичным или сопутствующим сердечным, церебральным, почечным, эндокринным и другим системным нарушениям.
У пациентов подросткового возраста увеличение аденоидов/тонзилл является распространенной причиной БДСМ, и успешная операция по удалению аденоидов/тонзилл не является окончанием лечения. Хорошо известно, что распространенным проявлением увеличения аденоидов/тонзиллярной ткани является дыхание открытым ртом, которое часто не поддается хирургической коррекции. У развивающихся детей длительное дыхание открытым ртом может вызвать краниомаксиллофациальные скелетные дефекты, поэтому за такими детьми необходимо тщательно следить для коррекции дыхания открытым ртом, чтобы предотвратить рецидивы краниомаксиллофациальных деформаций развития и апноэ сна.
Аналогичным образом, у детей-подростков с краниомандибулярными деформациями, связанными с БДСМ, корректирующая краниомандибулярная хирургия очень эффективна в лечении краниомандибулярных деформаций и БДСМ, но операция может привести к нарушениям развития краниомандибулярных костей, и в долгосрочной перспективе у ребенка может возникнуть рецидив БДСМ из-за краниомандибулярной деформации.
Для пациентов с ожирением БДСМ с деформацией в основном мягких тканей, вес и возрастные изменения тесно связаны с сужением и обструкцией верхних дыхательных путей, и лечение также должно быть направлено на настоящее и долгосрочное, и мы должны иметь целостную и развивающую концепцию.
3, стратегия хирургического лечения БДСМ — комплексная диагностика, индивидуализированное, консервативное, комплексное и комбинированное лечение
Недостаточно провести только клинический осмотр или обследование ПСГ. Существует множество клинических случаев применения вентиляции под положительным давлением для пациентов с образованиями дна полости рта или парафарингеальной области, и нередко для лечения всех пациентов используется радиочастотная или низкотемпературная плазма или операция UPPP. Комплексный диагноз должен включать характер и степень заболевания БДСМ, расположение, характер и степень обструкции верхних дыхательных путей, а также оценку вторичных или сопутствующих заболеваний.
Лечение БДСМ должно быть индивидуальным, консервативным, комбинированным и комплексным.
Авторы считают, что необходимо правильно оценить и понять тяжесть заболевания, расположение и характер обструкции верхних дыхательных путей, общее состояние пациента и его намерения относительно лечения, а также использовать комбинацию хирургических участков и нехирургических методов лечения с градиентом по размеру для пациентов с различной тяжестью, участками обструкции и деформациями мягких или твердых тканей. Лечение должно разрабатываться исходя из пожеланий пациента и реальности медицинского отделения. Хотя ориентация специалистов, уровень и специализация каждого медицинского подразделения могут различаться, план лечения, предоставляемый пациенту, должен быть комплексным и интегрированным, а междисциплинарное или межбольничное сотрудничество является необходимым.
Хирургическое лечение и нехирургические методы лечения, такие как CPAP или оральные аппараты, не являются диаметрально противоположными друг другу, и хирургические и нехирургические методы лечения могут органично сочетаться. Для пациентов с преимущественно нехирургической линией лечения соответствующее хирургическое вмешательство может улучшить комплаентность пациента или повысить эффективность нехирургического лечения, например, хирургическое вмешательство для пациентов с искривленной носовой перегородкой и увеличенными миндалинами может значительно снизить стресс CPAP-терапии и повысить комфорт лечения; последнее, например, хирургически ассистированное кортикальное или максиллярное расщепление для быстрого расширения дуги у детей с аденоидными чертами лица. Для пациентов, которым предстоит хирургическое лечение, такие вмешательства, как поведенческая терапия/бариатрическая терапия/CPAP/оральные аппараты, безусловно, могут оказать положительное влияние на снижение хирургической травмы и повышение эффективности процедуры.
У пациентов подросткового возраста распространенными причинами являются увеличенные миндалины/аденоиды, краниомаксиллофациальные пороки развития и ожирение. Хирургия является первым выбором для детей с поражением тканей и органов околодушевых пространств или краниомандибулярными деформациями, но если ребенок слишком мал, чтобы перенести операцию (например, синдром Пьера Робинсона, синдром Крузона, синдром первой и второй жаберной дуги, синдром Тричера-Коллинза, синдром Пфейффера, синдром Аперта, синдром Дауна, микромаксиллярная деформация и др. Синдром Дауна, микрогнатия и т.д.) можно лечить с помощью вентиляции под положительным давлением с последующей плановой операцией. У детей и подростков с ожирением и БДСМ основным направлением лечения должно быть нехирургическое снижение веса.
Для пациентов с БДСМ с преимущественно гипертрофией мягких тканей, хотя краниофациальная хирургия является радикальным методом лечения, из-за травматичности, риска и необратимости операции также трудно достичь полного излечения, как в случае краниомандибулярной деформации у пациентов с БДСМ. В этом случае в качестве варианта рассматривается хирургическое вмешательство. Это не только разумно, но и повышает осведомленность пациента о заболевании и существующих вариантах лечения, а также положительно влияет на соблюдение пациентом режима лечения и предотвращение споров между врачом и пациентом.
Для пациентов OSAHS с ИМТ ≥ 32, страдающих тяжелым ожирением в сочетании с другими системными заболеваниями, корень лечения лежит в снижении веса и контроле системных метаболических заболеваний и осложнений, вызванных ожирением, а лечение нарушений дыхания во сне является лишь одной из его частей.
4. Методы, показания и индикации в краниомаксиллофациальной хирургии
Строгое понимание хирургических показаний и показаний к операции является одним из залогов успешного хирургического лечения и стоит на первом месте в нашем хирургическом лечении. Краниомаксиллофациальная хирургия в основном используется для восстановления верхних дыхательных путей и морфологии черепно-лицевой области пациента, но для пациентов с СДБ с неморфологическими факторами операция не подходит.
Авторы считают, что показаниями к операции при ОСДБ являются: морфологические причины ОСДБ; отсутствие общих противопоказаний к операции; активное желание пациента подвергнуться хирургическому лечению; стабильный социально-психиатрический статус пациента, отсутствие депрессии, тревоги и других психических расстройств.
(1) Операция по реконструкции носа
Хотя обструкция верхних дыхательных путей у пациентов с ОСДБ в основном происходит в ротоглоточной полости, обструкция носовых дыхательных путей играет важную роль в возникновении ОСДБ. Из-за сужения или обструкции носовых дыхательных путей у пациента увеличивается сопротивление верхних дыхательных путей, что заставляет пациента бороться за усиление дыхания и увеличивает отрицательное давление в верхних дыхательных путях, что затем вызывает усиленный коллапс верхних дыхательных путей и провоцирует возникновение обструктивного нарушения дыхания во сне. Именно поэтому реконструкция носа играет важную роль в лечении пациентов с БДСМ.
Реконструктивная хирургия носа включает традиционную коррекцию искривления носовой перегородки, удаление носовых полипов, ревизию гипертрофии турбины или радиочастотную/низкотемпературную плазменную абляцию, а также такие методы расширения носа, как трилинейная субтензионная пластика носовой перегородки, внутренняя транспозиция и фиксация средней турбины, симметричное двустороннее открытие пазух в среднем носовом ходе, а также внешняя транспозиция и фиксация нижней турбины.
У пациентов с аденоидной формой лица хирургическое или нехирургическое расширение верхнечелюстной кости не только улучшает окклюзию, но и значительно облегчает обструкцию носовых дыхательных путей.
(2) Тонзиллэктомия и аденоидэктомия (Т&А)
Тонзиллэктомия и аденоидэктомия — распространенная причина обструкции верхних дыхательных путей у детей и подростков. Ротоглотка богата лимфоидной тканью, и удаление миндалин или аденоидов не влияет на иммунную функцию ребенка.
(3) Увулопалатофарингопластика (UPPP/UP3)
UPPP/UP3 является распространенной процедурой для пациентов с сужением и обструкцией нёбно-глоточной плоскости и подходит для пациентов с умеренной или легкой ОСАГС, не страдающих тяжелым ожирением, и для пациентов с тяжелой ОСАГС с гипертрофией миндалин II-III степени. В настоящее время существует оппозиция этой процедуре из-за плохого долгосрочного результата и возможности развития дыхательной, фонаторной и глотательной дисфункции.
Процедура противопоказана пациентам с рубцами или хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с ОСАГС, несовершеннолетним пациентам, а также пациентам с высокими требованиями к голосу, таким как учителя, актеры и певцы.
Некоторые исследования обобщили результаты хирургических вмешательств на мягких тканях при БДСМ в последние десятилетия и пришли к выводу, что операции по уменьшению мягких тканей (за исключением окклюзионной болезни) имеют плохие долгосрочные результаты и большое влияние на функцию, и в настоящее время в Европе и США существует тенденция отказа от этого вида хирургического вмешательства.
Мягкое нёбо и язык тесно связаны с артикуляцией и глотанием, и хирургическое уменьшение мягких тканей не только нарушает эти функции, но также было обнаружено, что мягкое нёбо, нёбная доля и слизистая оболочка языка содержат механорецепторы, участвующие в регуляции дыхания, и хирургическое уменьшение вызывает потерю этих рецепторов, тем самым нарушая регуляцию дыхания.
(4) Краниомандибулярная хирургия
Краниомандибулярная хирургия является методом выбора для лечения краниомандибулярных деформаций при ОСДБ, а также эффективным хирургическим вмешательством для пациентов с ожирением не экстремальной степени с тяжелой формой ОСАГС. Механизм краниомандибулярной реконструкции и расширения при ОСДБ заключается в компенсации сужения верхних дыхательных путей, вызванного коллапсом мягких тканей во время сна, с помощью расширенных дыхательных путей, поддерживая диаметр между воздухом и дыхательными путями выше минимума, необходимого для предотвращения развития нарушений дыхания во сне.
Ортогнатическая хирургия предназначена для взрослых с краниомандибулярной деформацией с OSDB, тучных пациентов с тяжелой OSAHS, или пациентов, которые не смогли выполнить другие операции на мягких тканях; она подходит для случаев с диапазоном движения челюсти 10-15 мм или меньше, но пациенты, которым требуется значительное движение кости, должны быть решены с помощью дистракционного остеогенеза.
Переднее подбородочное смещение подъязычной подвески (GAHM)
Система GAHM была разработана Райли и др. в 1989 году для предотвращения смещения подъязычной кости назад путем фиксации подъязычной кости к щитовидному хрящу. Поскольку подбородочно-язычная и подбородочно-глоссальная мышцы относительно слабые, подвеска ограничена. Клинически мы получили усиленную подвеску, удалив все надгортанные мышцы и укоротив надгортанные мышцы 10-миллиметровыми выравнивающими швами.
В целом, эта процедура имеет ограниченный эффект, поскольку она усиливает подвеску и практически не оказывает расширяющего действия, и подходит только для случаев рецессии подбородка и легкого гипофарингеального стеноза.
Передняя верхнечелюстная или нижнечелюстная остеотомия
В случаях недоразвития и рецессии верхней или нижней челюсти для восстановления формы лица используется одночелюстное выдвижение верхней или нижней челюсти. Для достижения максимально возможного выдвижения и корректировки окклюзионных взаимоотношений верхней или нижней челюсти может быть проведено двустороннее удаление верхней или нижней челюсти с одним бикуспидом и блочная остеотомия; послеоперационное ортодонтическое лечение необходимо для получения идеальных окклюзионных взаимоотношений.
Бимаксиллярное продвижение и формирующая подбородок лингвальная подвеска
Результаты операции по бимаксиллярному продвижению челюсти, которая является первичным или окончательным методом лечения тяжелой формы ОСАГС, зависят от степени выдвижения челюсти, а также от послеоперационных изменений веса и изменений нервно-мышечной функции в связи со старением. По данным одного исследования, операция по бимаксиллярному продвижению показана пациентам с ИМТ ≤ 32 кг/м2 и AHI ≤ 70, при этом процент успеха составляет > 90%; для пациентов с ИМТ ≥ 32 кг/м2 и AHI ≥ 70 процент успеха составляет около 60%. Видно, что операция по бимаксиллярному продвижению не играет роль «последней инстанции» и что для пациентов с выраженным ожирением лечение все же направлено на снижение веса.
В восточной популяции, для которой характерен слегка выпуклый профиль лица, степень выдвижения челюстей вперед ограничена, особенно верхней челюсти, что ограничивает общее движение и может вызвать выпуклую деформацию лица, если верхняя челюсть выдвигается вперед больше. Исходя из наших клинических исследований и опыта, существует два способа решения этой проблемы: использование одновременного UP3 для контроля величины верхнечелюстного продвижения и соответствующее вращение против часовой стрелки фиксированного верхнечелюстного блока для увеличения величины нижнечелюстного продвижения. Для тех, кто не может устранить деформацию выпуклости путем моделирования первого варианта, следует применить удаление зубов, субапикальную остеотомию верхней и нижней челюсти, удаление зубных зон 1-44, чтобы контролировать переднее смещение переднего блока верхнечелюстной кости и переднее смещение заднего блока верхнечелюстной кости и нижней челюсти, насколько это возможно.
②дистракционный остеогенез (ДО)
Лечение OSDB в основном используется у пациентов подросткового возраста с краниомандибулярными деформациями и у взрослых пациентов с тяжелыми краниомандибулярными деформациями или тяжелой OSAHS, которым требуется значительное переднее смещение краниомандибулярных костей, а также является эффективным методом лечения аденоидной лицевой/максиллярной боковой гипоплазии.
Ретракционная остеотомия является эффективным методом лечения для всех возрастов, во всех областях или направлениях недоразвития и дефицита костной ткани, а также может использоваться для расширения костной структуры у пациентов с «нормальным» лицом. Fort I-III, а нижнечелюстная остеотомия представляет собой двустороннее сагиттальное расщепление восходящей ветви.
В клинической практике встречаются случаи, когда маленькие челюсти «успешно» лечатся дистракционным остеогенезом в детстве, а затем вновь появляются во взрослом возрасте. Является ли это результатом хирургической травмы развивающейся челюсти, или это результат нарушения развития самой челюсти, или и то, и другое? Влияние дистракционного остеогенеза на развивающуюся челюсть еще предстоит изучить, а также разработать направление и величину дистракции развивающейся челюсти.
Коррекция или завершение дистракционного остеогенеза — это реконструкция скелетного каркаса и уточнение окклюзионных взаимоотношений, что необходимо сочетать с ортодонтическим лечением у пациентов подросткового и молодого возраста и с методами ортогнатической хирургии у пациентов среднего и пожилого возраста с ОСАГС.
5. Принципы краниомаксиллофациальной хирургии у пациентов с БДСМ
Все пациенты с БДСМ имеют морфологические или структурные аномалии в краниомаксиллофациальной области, некоторые в основном в мягких тканях, другие в основном в нарушениях развития краниомаксиллы; также могут быть морфологические аномалии как в твердых, так и в мягких тканях, что является основанием для краниомаксиллофациальной хирургии.
Строгие показания к операции, понимание показаний к операции и предотвращение злоупотребления операцией; контроль послеоперационной краниомаксиллофациальной морфологии и окклюзионных взаимоотношений верхних дыхательных путей; защита функции тканей и органов в области операции — вот принципы лечения, которых следует придерживаться в нашей хирургии.
(1) Операция при краниомандибулярной деформации с OSDB — восстановление морфологии/структуры краниомандибулярной области
Размер и положение основания черепа, верхней и нижней челюсти и подъязычной кости являются одним из факторов, определяющих внешний вид человека и морфологию верхних дыхательных путей; изменение формы или положения черепно-челюстных костей может изменить внешний вид и морфологию верхних дыхательных путей.
Недоразвитие или рецессия черепно-челюстных костей может стать причиной черепно-лицевых деформаций и БДСМ, таких как микромаксиллярные (нижнечелюстные, верхнечелюстные) деформации, синдром первой и второй жаберной дуги, синдром Пьера-Робина, синдром Даунса, синдром Тричера-Коллинза, синдром Крузона, синдром Мари-Сентон, синдром Аперта, и Сужение или обструкция верхних дыхательных путей у этих пациентов обусловлены морфологическими факторами и вызваны недоразвитием опорных костных структур. Клиническая практика показала нам, что после восстановления черепно-лицевой морфологии пациента с помощью хирургического вмешательства, сужение и обструкция верхних дыхательных путей могут быть полностью устранены и OSDB может быть вылечена.
Поэтому для пациентов с краниомандибулярными деформациями с OSDB, несомненно, краниомандибулярная реконструктивная хирургия является первым выбором. Для этих пациентов нашей основной целью является восстановление морфологии черепно-челюстно-лицевой области пациента.
(2) Принципы краниомаксиллофациальной хирургии для пациентов с ожирением БДСМ
(1) Костная хирургия в сравнении с редукцией мягких тканей — костная хирургия предпочтительнее
При хирургическом лечении пациентов с ожирением БДСМ следует использовать операцию по уменьшению мягких тканей или по расширению костей? Для пациентов с OSDB из-за занятости немягких тканей вокруг верхних дыхательных путей мы считаем, что костная хирургия является предпочтительным вариантом, если она доступна.
Причины двоякие: под слизистой мягких тканей вокруг верхних дыхательных путей находятся различные рецепторы, и хирургическое удаление мягких тканей может повлиять на соответствующие функции, а изменение морфологии может также вызвать дисфункцию дыхания, глотания и речи; по сравнению с мягкими тканями, кость в основном играет роль движения и строительного каркаса, и современные методы ортогнатической хирургии могут сделать так, чтобы операция не нарушала ее функцию движения, а предоперационные изменения можно предсказать и уловить после операции, и результаты лечения являются Стабильность и надежность.
② Сокращение мягких тканей и сохранение функций
Мягкие ткани, окружающие язык, мягкое нёбо и верхние дыхательные пути, отвечают за целый ряд функций, поэтому пациентам, которым предстоит операция по уменьшению мягких тканей, необходимо уделять пристальное внимание защите соответствующих функций во время уменьшения мягких тканей.
В случае операции UP3 важно защитить нёбофарингеальное смыкание и обеспечить достаточную длину мягкого нёба, что необходимо для правильного функционирования речи и глотания. В случае операции по уменьшению корня языка или язычного корня защита гипоглоссального нерва, язычного нерва и длины языка очень важна для защиты жевания, глотания и фонации.
(iii) Понять соотношение верхних дыхательных путей и формы лица — окклюзия
Движение верхней и нижней челюстей неизбежно изменяет форму лица и вызывает изменения в окклюзионных взаимоотношениях зубов. Для пациентов, которым проводится операция по выдвижению верхней/нижней челюсти или бимаксиллярного выдвижения, необходимо учитывать форму лица и окклюзионные взаимоотношения верхних дыхательных путей, чтобы лечение OSDB не вызвало вторичных деформаций или нарушений окклюзионных взаимоотношений челюстей.
У нормальных людей возможны колебания положения челюсти, и в пределах этого диапазона внешний вид не будет визуально деформирован. Нормальные окклюзионные взаимоотношения влияют на нормальное осуществление жевательной функции, произношение и функцию височно-нижнечелюстного сустава, а также на внешний вид. Пациенты, которым проводится операция на челюсти, перед операцией должны пройти компьютерное хирургическое моделирование и модельную операцию, а во время операции кость должна быть остеотомирована и перемещена строго в соответствии с проектом.
④ Остановить злоупотребление хирургическим вмешательством
Каждая операция имеет свои показания, но в настоящее время в клинической практике часто встречаются случаи абсолютного злоупотребления хирургическим вмешательством. Такие как UP3 хирургия для лечения всех пациентов OSDB, например, неограниченное применение радиочастотной или низкотемпературной плазменной хирургии …… для хирургического лечения, предоперационные пациенты должны пройти PSG, оценку состояния верхних дыхательных путей и системного состояния диагностики и скрининга перед проведением операции.
6, пациенты с ожирением БДСМ методы и показания к бариатрической хирургии
Ожирение является одной из социальных и медицинских проблем, стоящих перед человечеством в настоящее время, с очень высоким уровнем распространенности, ожирение является не только проблемой нарушения дыхания во сне, но и следующие риски для здоровья, такие как высокий уровень холестерина, высокое кровяное давление, атеросклероз, болезни сердца, жировая печень и нарушение функции печени, диабет II типа, желчные камни, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, бесплодие, депрессия и т.д., серьезно влияющие на физическое и психическое здоровье пациентов, должны вызвать всестороннее К ней следует относиться серьезно и уделять ей первостепенное внимание.
Показания к хирургическому лечению ожирения, установленные в китайских рекомендациях 2007 года: простое ожирение с сопутствующими синдромами метаболических нарушений, такими как диабет II типа, жировая печень, нарушения липидного обмена, ОСАГС и т.д.; стабильный или стабильно увеличивающийся вес более 5 лет подряд, ИМТ ≥32; возраст 16-65 лет, плохо поддающийся нехирургическому лечению или непереносимость; отсутствие алкогольной или наркотической зависимости, отсутствие серьезных заболеваний. Пациенты, которые осведомлены о методах бариатрической хирургии, понимают и принимают потенциальные риски осложнений; понимают послеоперационные изменения образа жизни и диеты и могут активно сотрудничать с послеоперационным наблюдением, в противном случае операция не рекомендуется.
Buchwald et al. сообщают, что риск простого ожирения без лечения намного выше, чем риск хирургического вмешательства: смертность пациентов, получивших хирургическое лечение, составляет 0,68% по сравнению с 6,17% в течение 5 лет без лечения; бариатрическая хирургия может полностью вылечить или частично улучшить заболевания, связанные с ожирением: 77% для диабета, 62% для гипертонии, 86% для СДБ и 71% для высокого уровня холестерина. Это свидетельствует о важности хирургической бариатрической операции для пациентов с тяжелой степенью ожирения.
Противопоказания к бариатрической хирургии: злоупотребляющие активными веществами, пациенты с психическими расстройствами, критическими расстройствами личности, шизофренией, активной большой депрессией, булимическими расстройствами пищевого поведения, полный отказ от изменения образа жизни и отказ от последующего наблюдения, пациенты с раком, туберкулезом и ВИЧ, пациенты с язвой желудка, люди с высоким риском операции, беременные женщины и др.
(1) Операция по ограничению приема пищи
Обычно выполняются регулируемое бандажирование желудка, вертикальное бандажирование желудка, рукавная гастрэктомия и т.д., которые ограничивают прием пищи, сохраняя нормальную функцию пищеварения и всасывания без снижения побочных эффектов всасывания. Средняя потеря веса через 2, 4 и 5 лет после операции составляет 49%, 55% и 57% соответственно. Регулируемое бандажирование желудка является наиболее широко используемым и предпочтительным хирургическим методом снижения веса, при котором силиконовая лента обводится вокруг верхней части желудка с помощью лапароскопической техники для формирования желудочной бурсы объемом менее 15 мл, тугость ленты регулируется односторонним насосом, закапываемым под кожу. Это уменьшает количество потребляемой пациентом пищи.
(2) Ограничение потребления + операция по снижению абсорбции
Желудочно-кишечное замыкание или тощекишечно-подвздошное замыкание/желудочное шунтирование выполняется с помощью прямого режущего анастомоза для создания 12-25 мл желудочной бурсы на проксимальном конце желудка, вскрытия всей двенадцатиперстной кишки и приблизительно 40 см проксимальной части тощей кишки, анастомозирования бурсы с тощей кишкой, с длиной рукава Ру 75-150 см в зависимости от ожирения пациента. Это значительно укорачивает пищеварительный тракт с целью уменьшения переваривания и всасывания, одновременно уменьшая объем желудка для ограничения питания и переваривания пищи и снижения избыточного веса на 56% в течение 4 лет после операции. Эта процедура используется для пациентов, которые неудачно перенесли операцию по установке желудочного бандажа или страдают тяжелой формой ожирения.
(3) Операция по уменьшению резорбции
Открытая билиопанкреатическая операция и транспозиция двенадцатиперстной кишки — это две процедуры, основной целью которых является снижение всасывания. 74% избыточной массы тела теряется в течение 1 года, 78% — в течение 2 лет, 81% — в течение 3 лет, 84% — в течение 4 лет и 91% — в течение 5 лет после операции. Эти два типа операций, хотя эффект потери веса хороший, но операция сложная, уровень осложнений и смертности выше, чем другие операции, плюс побочные эффекты мальабсорбции питательных веществ являются более серьезными, необходимо принимать соответствующие дополнительные минеральные препараты для жизни, в основном для других хирургии потери веса неудачу пациентов или очень тяжелых пациентов с ожирением, на данный момент не рекомендуется для продвижения национальных людей.
7. оценка и лечение психологического и психического состояния пациентов
Физические и косметические изменения и нарушения дыхания во сне у пациентов с БДСМ могут вызвать серьезные психологические нарушения или даже психические расстройства, и нередко пациенты с нарушениями дыхания во сне страдают от тревоги и депрессии. Психологические или психические расстройства часто вызывают у пациентов серьезные предубеждения в оценке вещей, и для таких пациентов простая операция неизбежно приведет к серьезным последствиям. Дооперационная оценка, обследование и лечение являются обязательными. Пациентам, которые не могут эффективно устранить свои психологические или психиатрические расстройства, хирургическое лечение не рекомендуется.
8. периоперационное ведение верхних дыхательных путей
При лечении верхних дыхательных путей в периоперационный период на карту поставлена жизнь пациента. Длительный гипоксический сон пациента приводит к нарушению центральной регуляции дыхания, нечувствительности к гипоксии, влиянию препаратов для анестезии на регуляцию дыхания и функцию мышц, открывающих верхние дыхательные пути, а также отеку, увеличению выделений или кровотечению из разреза в результате операции — все это может вызвать асфиксию. .
Трахеотомия является эффективной временной, экстренной мерой для облегчения обструкции верхних дыхательных путей у пациентов в периоперационный период или в экстренной ситуации. В больницах первичной помощи и у пациентов с тяжелой формой ОСАГС трахеотомия не только облегчает коррекцию предоперационной гипоксии и улучшает регуляцию и стабильность дыхательного центра, но и обеспечивает безопасность введения хирургической анестезии и послеоперационного ведения дыхательных путей, что может значительно снизить риски операции.
В клинической практике есть много пациентов, которым трудно перенести трахеотомию, и наш текущий рутинный подход заключается в следующем.
(1) рутинное предоперационное лечение с использованием CPAP/Bi-PAP/Auto-PAP для коррекции гипоксического состояния пациента и улучшения переносимости пациентом процедуры.
(2) Предоперационная седация отключается, и анестезия вводится с помощью трансназальной канюли, которая остается на месте в течение от 0 до 3 дней после операции, в зависимости от ситуации.
(3) вспомогательная вентиляция с положительным давлением после операции; таким образом можно избежать трахеотомии у большинства пациентов.