1.Что такое миелома? Каковы группы повышенного риска? При миеломе плазматические клетки миеломы проникают в костный мозг и вырабатывают моноклональный белок, который может быть обнаружен в крови или (и) моче, повреждая органы или ткани. Эпидемиологические исследования показали, что возникновению множественной миеломы предшествует моноклональная иммуноглобулинемия неизвестного механизма (МГУС) — бессимптомное состояние болезни. Множественная миелома чаще всего возникает у пожилых людей (средний возраст 70 лет), но может развиться в любом возрасте, причем 15% диагностированных случаев приходится на возраст до 60 лет и 2% — на возраст до 40 лет. Заболеваемость множественной миеломой в два раза выше у афрокарибских, чем у белых людей, и на 50% выше у мужчин, чем у женщин всех расовых групп. Не существует известных генетических факторов или явных экологических факторов риска развития множественной миеломы. 2. Какие патофизиологические процессы вовлечены? Патогенез множественной миеломы заключается в мутациях генов во время дифференцировки В-лимфоцитов в плазматические клетки. Примерно в половине случаев происходят хромосомные транслокации, например, транслокация онкогена к гену тяжелой цепи иммуноглобулина (транслокация гена IgH) на хромосоме 14, что приводит к сверхэкспрессии онкогена и неконтролируемой клеточной пролиферации. Другими патологическими признаками являются клетки с частичными нечетными трисомиями, то есть хромосомами 3, 5, 7, 9, 11, 15, 19 и 21. Проявление этих многочисленных трисомий называется гипердиплоидией. По мере развития исследований при миеломе также были выявлены некоторые генетические мутации, например, мутации в гене RAS. Поскольку рост и выживание клеток миеломы зависят от других клеток костного мозга, таких как фибробласты, остеобласты, остеокласты, стромальные клетки и дендритные клетки, развиваются терапевтические подходы, направленные на микроокружение костного мозга. 3. Почему это приводит к заболеванию костей и гиперкальциемии? Дисбаланс восстановления костной ткани у пациентов с миеломой вызван повышенной активностью остеокластов и снижением функции остеобластов. Клетки миеломы способствуют повышенной выработке активаторов остеокластов и цитокинов, которые подавляют дифференцировку остеобластов. Неконтролируемый остеолиз также может вызвать гиперкальциемию. 4. Почему это вызывает почечную недостаточность? В большинстве случаев злокачественные плазматические клетки производят аномальные белки, называемые моноклональными иммуноглобулинами (в основном IgG или IgA). При множественной миеломе обычно нет аномальных белков IgM, и их наличие часто свидетельствует о других заболеваниях, таких как макроглобулинемия Вальдена. Также плазматические клетки могут производить различное количество моноклональных свободных легких цепей. Легкие цепи, известные как перикардиальные белки, могут быть обнаружены в моче пациентов с множественной миеломой и MGUS. Около 20% пациентов с множественной миеломой имеют легкие цепи в сыворотке и моче, а 2% пациентов не производят ни легких цепей, ни аномальных белков и называются несекреторными. Легкие цепи фильтруются гломерулами и реабсорбируются проксимальными канальцами. Когда фильтрация легких цепей превышает реабсорбцию в проксимальных канальцах, легкие цепи осаждаются в дистальных канальцах и образуют тубулярные формы, вызывая обструкцию канальцев и тубулоинтерстициальное воспаление, что приводит к острому повреждению почек. 90% почечных повреждений при множественной миеломе вызваны тубулярной нефропатией. Другие причины включают отложение амилоида, обезвоживание, гиперкальциемию, гипервискоземию и применение нефротоксичных препаратов, таких как НПВС. 5.Каковы симптомы множественной миеломы? Общие симптомы включают анемию (75%), гиперкальциемию (30%), почечную недостаточность (25%) и заболевание костей (70%). Клиническими проявлениями заболевания костей являются болезненные остеолитические поражения, компрессионные переломы позвонков или переломы длинных костей. Патологические дегенеративные переломы позвоночника приводят к сдавлению спинного мозга, а плазмацитомы развиваются в экстрамедуллярных мягких тканях у 5% пациентов с множественной миеломой. Гиперкальциемия, острая почечная недостаточность и компрессия спинного мозга — все это неотложные состояния, и для уменьшения долгосрочного повреждения органов важны быстрая диагностика и лечение. Высокий уровень аномальных белков может привести к симптомам гипервискозности (головная боль, ринорея, затуманенное зрение и спутанность сознания) и может вызвать снижение гуморальной иммунной функции, что приводит к рецидивирующим бактериальным инфекциям. В 30% подтвержденных случаев диагноз ставится при случайном обнаружении повышенной скорости оседания эритроцитов, общего белка или иммуноглобулина. Такие симптомы, как вялость или боль в спине, обычно неспецифичны и приводят к задержке диагноза. Недавно опубликованный отчет показывает, что 56% пациентов обычно обращаются в гематологическое отделение более чем через 6 месяцев. В одной трети случаев диагноз ставится в условиях неотложной помощи и не проводится регулярное лечение, что приводит к плохому прогнозу для этой группы пациентов (одногодичная выживаемость составляет 51% и 82%, соответственно).