Тромбопоэтин (ТПО) вырабатывается в печени и регулирует пролиферацию и дифференцировку гемопоэтических стволовых клеток и мегакариоцитов, называемых панцитопеническими факторами. TPO активирует нижележащие сигнальные пути через свой рецептор c-Mpl (также называемый MPL), способствуя выживанию и пролиферации клеток. Поскольку TPO важен для кроветворения, изменения в его рецепторах и гормонах приводят к заболеваниям: например, врожденной и приобретенной тромбоцитемии, тромбоцитопении. Дисрегуляция экспрессии TPO или изменение функции c-Mpl может привести к апластической анемии (АА).
Рекомбинантный ТПО (rhTPO) не только стимулирует дифференцировку мегакариоцитов, но и способствует пролиферации предшественников мегакариоцитов. Эксперименты in vitro показали, что rhTPO значительно увеличивает количество и размер колониеобразующих единиц мегакариоцитов (CFU-MK). В отсутствие ТПО образование CFU-MK полностью прекращалось. В середине 1990-х годов, с пониманием структуры и функции ТПО, тромбопоэтин тромбоцитов начали использовать в лечении заболеваний человека. Первое поколение препаратов ТПО включало rhTPO и полиэтиленгликолированный рекомбинантный человеческий фактор роста и развития мегакариоцитов (PEG-rHuMGDF).
rhTPO представляет собой гликопротеиновую молекулу, экспрессированную в клетках млекопитающих и модифицированную путем интактного гликозилирования, и гомологична эндогенному ТПО. При внутривенном введении раковым больным rhTPO вызывает повышение уровня тромбоцитов через 5 дней, достигая пика на 10-14 день. PEG- rHuMGDF экспрессируется E. coli и имеет на один метионин больше на аминоконце, чем полноразмерная молекула TPO, при этом на аминоконце молекулы TPO всего 165 аминокислот. При подкожном введении PEG- rHuMGDF оказывает сходное действие с rhTPO.
Все испытания с участием препаратов ТПО первого поколения были прекращены из-за перекрестной реактивности между рекомбинантным препаратом и эндогенным ТПО и его способности вызывать антигенные реакции, что привело к развитию тромбоцитопении у 13 из 538 здоровых добровольцев, получавших PEG-rHuMGDF [1].
Cwirla et al [2] идентифицировали пептид, содержащий 14 аминокислот, который с высокой аффинностью связывает cCMpl. Поскольку он не гомологичен TPO, он не вызывает иммунного ответа. Четыре из этих линейных пептидов были ковалентно соединены с Fc-фрагментом тяжелой цепи IgG1 человека для увеличения продолжительности его жизни и активности в циркуляции [3]. Этот «пептидом», названный ромистатином, связывается с рецептором c-Mpl и успешно стимулирует тот же самый сигнальный путь, имитируя rhTPO.
Подкожное введение ромистатина увеличило количество тромбоцитов у 80% пациентов с иммунной тромбоцитопенической пурпурой (ИТП). Долгосрочные исследования показали, что препарат хорошо переносится и не имеет признаков антигенных реакций. В 2008 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило ромиплостим для лечения рефрактерной ИТП.
Другой аналог ТПО, этрепипат, был синтезирован путем широкомасштабного скрининга непептидных веществ и является пероральной версией аналога ТПО. В отличие от пептидных аналогов, этрибоплат неконкурентно связывается с TPO на cCMpl. Он взаимодействует с трансмембранным структурным доменом, который активирует активный рецептор cCMpl [5]. В клинических испытаниях у пациентов с ИТП, получавших итрапроп, наблюдалось увеличение количества тромбоцитов, несмотря на значительно меньшее увеличение тромбоцитов по сравнению с пациентами, принимавшими ромиплостим. В 2008 году FDA также одобрило итрапропа в качестве препарата второй линии для лечения пациентов с ИТП.
I. Применение в лечении апластической анемии АА
Тромбоцитопения является одной из основных причин смерти пациентов с апластической анемией (АА). Тромбоцитопения вызвана изменением количества и функции гемопоэтических стволовых и прогениторных клеток, что приводит к нарушению выработки мегакариоцитов и недостаточной продукции зрелых тромбоцитов. Недавние исследования показали, что аналоги ТПО эффективны в лечении синдрома недостаточности костного мозга.
Хотя при синдроме костномозговой недостаточности уровень ТПО высок, супрафизиологические фармакологические уровни аналогов ТПО могут помочь в лечении костномозговой недостаточности. Предыдущие исследования показали плохие результаты при использовании других факторов роста, таких как эритропоэтин (ЭПО) и гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ), возможно, потому, что эти факторы действуют на предвзятые зрелые миелоидные прогениторные клетки, в то время как ТПО способен действовать на более примитивные прогениторные клетки и гемопоэтические стволовые клетки (ГСК), что подтверждает его роль в лечении недостаточности костного мозга.
Ромистатин активирует сигнализацию через пути JAK-STAT и MAPK. В нерандомизированном исследовании II фазы 25 пациентов с иммуносупрессивно-толерантной тяжелой АА и тромбоцитопенией получали ромипристин. До приема ромипристина все пациенты нуждались в переливании тромбоцитов и получали иммуносупрессивную терапию (ИСТ) средней продолжительностью 2 (от 1 до 4) курса. Начальная доза ромиплостима составляла 50 мг в день и увеличивалась со стандартной скоростью 25 мг каждые 2 недели, когда количество тромбоцитов оставалось ниже 20×109/л.
После 12-16 недель лечения 44% (11/25) пациентов были эффективны, и во всех трех линиях наблюдался гемопоэтический ответ. Наиболее эффективные пациенты смогли отказаться от переливания тромбоцитов (9/11), и количество тромбоцитов в конечном итоге смогло увеличиться до среднего значения 44×109/л. У шести пациентов (6/11) наблюдалось значительное увеличение красной линии крови, а у девяти пациентов (9/11) наблюдался нейтрофильный ответ. Эти клинические результаты подтверждают гипотезу о том, что аналоги ТПО могут непосредственно усиливать трехлинейное кроветворение.
В недавнем клиническом исследовании пациентов с тяжелой формой АА, которые были рефрактерны к иммуносупрессии и лечились этрибоплатом, результаты показали, что пациенты, которые хорошо реагировали на этрибоплат, могли поддерживать улучшение, а у части пациентов в конечном итоге наблюдалось значительное увеличение нейтрофилов, тромбоцитов и эритроцитов. Пациенты с гематологическим ответом наблюдались более 8 месяцев, и было установлено, что у них нормализовалась картина костного мозга и периферической крови.
Предыдущие исследования пациентов с ИТП, получавших аналог ТПО, показали, что агонисты тромбоцитов могут вызывать миелофиброз. Однако в текущем исследовании АА нет доказательств того, что аналоги ТПО вызывают развитие миелофиброза у пациентов с АА. Эти пациенты находились под наблюдением на предмет реакции на препарат и токсичности с помощью серии исследований костного мозга, включая биопсию костного мозга до и после лечения, которые проводились каждые 6 месяцев в течение более 30 месяцев.
У пациентов с ИТП, получавших аналог ТПО, наблюдался сверхвысокий уровень мегакариоцитов, которые использовались для компенсации разрушения тромбоцитов, а миелофиброз, вероятно, был связан с высвобождением фиброгенных факторов из мегакариоцитов. По сравнению со здоровым контролем, сывороточные концентрации ТПО были значительно выше у пациентов, получавших лечение, но это число не менялось с течением времени. Иммунофенотипирование длины теломер лейкоцитов и подмножеств Т-клеток у эффективных и неэффективных пациентов существенно не отличалось до, после и во время лечения ромиплостимом [8].
II. Применение при миелодиспластических синдромах (МДС)
Клинические исследования показали, что ромиплостим стимулирует рост мегакариоцитов у пациентов с МДС и потенциально снижает количество злокачественных клональных клеток, что обеспечивает теоретическую основу для экспериментов с аналогами ТПО. Уровень ТПО также повышен при СДС, но лишь незначительно по сравнению с АА. Ромипристин применялся у пациентов с МДС низкого риска и тромбоцитопенией. В этом исследовании сообщалось об уменьшении числа кровотечений и снижении частоты переливания тромбоцитов у 46% пациентов.
В двух случаях (5%) прогрессировал острый миелоидный лейкоз (ОМЛ), а в четырех случаях (9%) наблюдалось увеличение количества примитивных клеток, которое впоследствии снизилось после прекращения приема ромиплостима. В последующем двойном слепом рандомизированном исследовании с участием пациентов с низким и средним риском-1 с плацебо в качестве контрольной группы и ромисетином в качестве экспериментальной группы, было 219 случаев, с соотношением 2:1 между экспериментальной и контрольной группой, группа ромисетина (147): группа плацебо (72). Двенадцать случаев прогрессировали до АМЛ, 10 в группе лечения и 2 в контрольной группе, что дало отношение рисков (HR) 2,51 для пациентов с ромиплостимом.
Количество примитивных гранулоцитов в периферической крови увеличилось до 10% в 28 случаях, 25 из которых были в группе лечения. В восьми случаях был диагностирован АМЛ, и это исследование было прекращено досрочно, поскольку у большего числа пациентов в группе лечения прогрессировал АМЛ. Результаты об увеличении числа примитивных клеток и высоком риске перехода в АМЛ у этих пациентов с МДС были добавлены в информацию о назначении ромиплостима.
Однако в контрольной группе более 2 случаев развития АМЛ не были проанализированы ранее; вероятность прогрессирования лейкемии составила 8,9% при применении ромипристина и 8,5% в контрольной группе, а HR для ромипристина, способствующего прогрессированию АМЛ, составил 1,2. Из 22 случаев, прогрессировавших до лейкемии, 12 были вызваны рефрактерной анемией с примоцитозом-I (RAEB-I).
Обычные варианты лечения СДС включают деметилирование и ранадоламид. Эти схемы эффективны у половины пациентов, но связаны со значительной лекарственной токсичностью и общим гематокритом. Аналоги ТПО были объединены с этими схемами при МДС низкого риска в надежде уменьшить осложнения, связанные со снижением тромбоцитов. Начаты клинические исследования комбинации ромипристина с десметиловым препаратом децитабином. Пациенты с МДС низкого или промежуточного риска-1 рандомизированы 2:1 в группу ромипристина или плацебо.
В качестве конечных точек исследования использовались клинически значимые события (CSTEs) тромбоцитопении. Результаты исследования показали тенденцию к увеличению количества тромбоцитов, меньшей частоте переливания тромбоцитов и меньшему количеству кровотечений у пациентов с МДС низкого или среднего риска-1, получавших лечение ромиплостимом. В исследовании фазы 2 пациентов с МДС с низким и промежуточным риском, получавших азацитидин в комбинации с ромисетином. 40 пациентов были рандомизированы на получение ромисетина 500 мкг, 750 мкг и плацебо в 4 курсах азацитидина, вводимого подкожно один раз в неделю. Конечными точками оценки были CSTE и количество переливаний тромбоцитов.
Результаты не показали статистически значимой разницы в показателях CSTE. Однако в день 1 из 3 сеансов — когда количество тромбоцитов было самым низким — среднее количество тромбоцитов было увеличено в экспериментальной группе по сравнению с группой плацебо. В многоцентровом открытом исследовании II фазы 28 пациентов с тромбоцитопенией и МДС низкого риска получали ромиплостим 750 мкг подкожно раз в неделю или раз в 2 недели или внутривенно раз в неделю в течение 8 недель.
Безопасность и эффективность ромиплостима позволяют предположить, что 750 мкг, вводимые подкожно один раз в неделю, являются подходящей начальной дозой для будущих клинических исследований при СДС и тромбоцитопении [20]. В пилотном исследовании I фазы, изучавшем безопасную дозу этрепипата, требовалось, чтобы пациенты были первично больны МДС, имели уровень тромбоцитов << span=""">75×109/л и могли получать азацитидин. В 3 циклах терапии азацитидином назначалась комбинация с этрибоплатом и доза препарата постепенно увеличивалась. Всего было пролечено 12 пациентов со средним возрастом 74 года.
Серьезные побочные эффекты включали инфекцию, тромбоз глубоких вен нижних конечностей и транзиторную ишемическую атаку. В четырех случаях была достигнута полная ремиссия или ремиссия костного мозга. Несмотря на применение азацитидина, в 9 случаях количество тромбоцитов увеличилось или оставалось стабильным. Не наблюдалось увеличения количества примитивных клеток, прогрессирования заболевания или миелофиброза, как сообщалось в предыдущих исследованиях препарата.
Тромбоцитопения возникла у 44% — 74% пациентов с МДС низкого риска, получавших ранадолид, что привело к снижению дозы ранадолида или прекращению терапии. Комбинированная терапия с аналогами ТПО может уменьшить степень тромбоцитопении, поддерживать адекватные дозы и режимы, а также добиться лучших результатов. В многоцентровом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании II фазы 39 пациентов с МДС низкого или промежуточного риска-1 были рандомизированы в группы плацебо, ромипристима 500 мкг и 750 мкг, и эти пациенты получали 4 одновременных курса ранадолида.
В группе ромипристина эффективность лечения была выше, а частота переливания препаратов крови — ниже. Из-за небольшого количества случаев дозовый ответ для ромиплостима не наблюдался. 50% пациентов в группе плацебо, 36% в группе ромиплостима 500 мкг и 15% в группе ромиплостима 750 мкг потребовалось снижение дозы ранадолида. Результаты подтвердили, что ромипристин снижает риск снижения дозы ранадомида или прекращения его приема.
В другом исследовании комбинация ранадомида и этраполпа у пациентов с АМЛ и МДС показала, что эта комбинация значительно подавляла пролиферацию злокачественных клонов у большинства пациентов с первичным МДС и АМЛ. Кроме того, при первичном МДС этрибоплат смог уменьшить антимегакариоцитарные и тромбоцитопонижающие побочные эффекты ранадомида. Эти результаты дают доклиническое обоснование для комбинации МДС и АМЛ.
Продолжающееся итальянское многоцентровое клиническое исследование дало многообещающие результаты у пациентов с МДС низкого и промежуточного риска-1 с IPSS и тромбоцитами менее 30 х 109/л. Дозировка ромиластина была начата с 50 мг и увеличивалась каждые 2 недели до 300 мг.
При медиане наблюдения в 6 месяцев, определяемой по тромбоцитам более 100×109/л и отсутствию кровотечений, 5 из 10 пациентов находились в полной ремиссии, а 1 — в частичной ремиссии. Только один пациент в группе плацебо находился в ремиссии, которая считалась «нестабильной ремиссией». Ни один пациент в группе лечения не прогрессировал до прогрессирующего МДС (промежуточный риск-2 — высокий риск по критериям ВОЗ), в то время как один пациент в группе плацебо прогрессировал.
III. Перспективы
Новое поколение аналогов тромбопоэтина может действовать на гемопоэтические стволовые клетки и мегакариоциты, способствуя пролиферации и дифференцировке миелоидных клеток, включая мегакариоциты, без антигенности rhTPO, открывая новые идеи для лечения заболеваний, связанных с недостаточностью костного мозга. Предыдущие клинические испытания подтвердили его эффективность при заболеваниях костномозговой недостаточности, включая АА и МДС. Однако в настоящем исследовании он используется в основном как адъювантный препарат и средство второй линии лечения, что еще нуждается в подтверждении в клинических испытаниях на больших выборках. Кроме того, необходимо продолжить изучение механизма его действия на гемопоэтические стволовые и прогениторные клетки.