I. Обзор Первичный рак печени (ПРП) является распространенной злокачественной опухолью. Из-за его коварного начала, бессимптомности или незначительных симптомов на ранней стадии и быстрого прогрессирования, большинство пациентов на момент постановки диагноза уже достигли продвинутой местной стадии или отдаленных метастазов, что затрудняет лечение и ухудшает прогноз. Ван Юэхуа, отделение общей хирургии, больница Сюаньву, Столичный медицинский университет Первичный рак печени в основном включает различные патологические типы, такие как гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), внутрипеченочная холангиокарцинома (ВХК) и смешанная гепатоцеллюлярная карцинома-внутрипеченочная холангиокарцинома, которые значительно отличаются по своему патогенезу, биологическому поведению, гистологической картине, клиническим проявлениям, методам лечения и прогнозу. Поэтому термин «рак печени» в данной работе в основном относится к ГЦК. Методы диагностики и применение (a) Наблюдение и скрининг групп высокого риска. Основными этиологическими факторами рака печени в Китае являются вирусная инфекция гепатита, загрязнение продуктов питания афлатоксином, длительное злоупотребление алкоголем и загрязнение сельской питьевой воды сине-зелеными водорослями, другие метаболические заболевания печени, аутоиммунные заболевания и криптогенные заболевания печени или криптогенный цирроз. Поскольку ранняя диагностика рака печени необходима для эффективного лечения и долгосрочного выживания, большое внимание уделяется раннему скринингу и раннему надзору за раком печени. Основными показателями планового скрининга являются сывороточный альфа-фетопротеин (АФП) и ультразвуковое исследование печени (УЗИ). Скрининг обычно проводится с интервалом в 6 месяцев для мужчин ≥40 лет или женщин ≥50 лет с HBV и/или HCV инфекцией, алкоголизмом, сопутствующим диабетом и семейным анамнезом рака печени в группах высокого риска. Общепризнано, что АФП является относительно специфическим опухолевым маркером ГЦК и что постоянно повышенный уровень АФП является фактором риска развития ГЦК. В последнее время некоторые европейские и американские ученые считают, что чувствительность и специфичность АФП невысоки, и в руководстве Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) издания 2010 года АФП больше не используется в качестве скринингового показателя. Однако большинство ГЦК в Китае связано с инфекцией HBV, что отличается от причинных факторов ГЦК в западных странах (в основном HCV, алкоголь и метаболические факторы), и в сочетании с результатами отечественных рандомизированных исследований (РКИ) и реальными (ii) Клинические проявления. 1. Симптомы. Под досубклинической стадией гепатоцеллюлярной карциномы понимается период от начала поражения до постановки диагноза субклинической гепатоцеллюлярной карциномы, когда у пациентов отсутствуют клинические симптомы и признаки и их трудно выявить клинически, обычно около 10 месяцев. На субклинической стадии (ранней стадии) гепатоцеллюлярной карциномы, когда опухоль составляет около 3-5 см, у большинства пациентов все еще нет характерных симптомов, и диагноз все еще затруднен, и в основном выявляется с помощью скрининга АФП в сыворотке крови в среднем около 8 месяцев. Поэтому для лиц с высокими факторами риска возникновение этих состояний должно насторожить пациента в отношении возможности развития рака печени. Как только появляются типичные симптомы, пациент часто уже находится на средней или продвинутой стадии рака печени, когда болезнь быстро прогрессирует в течение примерно 3-6 месяцев. Боль в правой верхней части живота является наиболее распространенным и важным симптомом заболевания. Она часто бывает периодической или постоянной, неясной, тупой или распирающей, и усиливается по мере прогрессирования заболевания. Если опухоль захватывает диафрагму, боль может распространяться на правое плечо или правую часть спины; опухоль, растущая сзади справа, может вызывать боль в правой поясничной области. Причина боли в основном связана с ростом опухоли, которая растягивает брюшину печени. Внезапное появление сильной боли в животе и раздражение брюшины может быть связано с раздражением брюшины, вызванным разрывом и кровотечением субэпителиальных раковых узелков. (2) Потеря аппетита. Такие симптомы, как полнота в эпигастрии после еды, несварение желудка, тошнота, рвота и диарея, легко упускаются из виду из-за их недостаточной специфичности. (3) Истощение и слабость. Все тело ослаблено, и у некоторых пациентов на поздних стадиях может наблюдаться кахектическое состояние. (4) Лихорадка. Чаще всего это стойкая и невысокая лихорадка, около 37,5-38℃, или нерегулярная или перемежающаяся, стойкая или леденящая лихорадка, похожая на абсцесс печени, но без озноба перед лихорадкой, и лечение антибиотиками неэффективно. Лихорадка в основном является раковой лихорадкой, которая связана с поглощением некротического материала опухоли; иногда она может быть вызвана холангитом из-за сдавливания или вторжения рака в желчные протоки, или лихорадкой из-за других инфекций в сочетании с ослабленной сопротивляемостью. (5) Симптомы внепеченочных метастазов. Например, метастазы в легких могут вызывать кашель и кровохарканье; метастазы в плевре могут вызывать боль в груди и кровавый плевральный выпот; метастазы в костях могут вызывать боль в костях или патологический перелом. (6) Желтуха, склонность к кровотечениям (десневые, носовые кровотечения и подкожные кровоподтеки), кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, печеночная энцефалопатия и печеночно-почечная недостаточность часто наблюдаются у пациентов на поздних стадиях заболевания. (7) Паранеопластический синдром — это синдром эндокринных или метаболических нарушений, вызванных аномальным метаболизмом самой раковой ткани печени или множественным воздействием раковой ткани на организм. Клинические проявления разнообразны и неспецифичны. К общим относятся спонтанная гипогликемия и эритроцитоз; к другим — гиперлипидемия, гиперкальциемия, преждевременное половое созревание, синдром секреции гонадотропинов, кожная порфирия, аномальная фибриногенемия и карциноидный синдром, но они встречаются относительно редко. 2. Физические признаки. На ранней стадии гепатоцеллюлярной карциномы у большинства пациентов нет явных положительных признаков. Лишь у некоторых пациентов при физикальном обследовании можно обнаружить легкую гепатомегалию, желтуху и кожный зуд, которые должны быть неспецифическими проявлениями основного заболевания печени. При гепатоцеллюлярной карциноме средней и продвинутой степени распространены желтуха, гепатомегалия (твердая консистенция, неровная поверхность, с узелками или без них, шум сосудов) и перитонеальный выпот. При наличии предшествующего гепатита или цирроза печени могут быть обнаружены печеночные ладони, паукообразные невусы, красные невусы, варикозное расширение вен брюшной стенки и спленомегалия. (1) Увеличение печени: часто прогрессирующее, с твердой, неровной поверхностью, узелки разных размеров или даже гигантские комки, с четкими границами и часто с различной степенью болезненности при пальпации. Если гепатоцеллюлярная карцинома выступает ниже правой костальной дуги или подсерозного отростка, можно увидеть, что соответствующая область локально полна и приподнята; если карцинома расположена на диафрагмальной поверхности печени, диафрагма в основном приподнята ограниченно без какого-либо увеличения нижнего края печени; узелки карциномы, расположенные на поверхности печени вблизи нижнего края, наиболее легко пальпируются. (2) Сосудистый шум: из-за богатых и извилистых кровеносных сосудов при раке печени артерии внезапно становятся тонкими или раковая масса сдавливает печеночную артерию и брюшную аорту, примерно у половины пациентов можно услышать ветроподобный сосудистый шум в соответствующей области; этот признак имеет важное диагностическое значение, но не является значимым для ранней диагностики. (3) Желтуха: желтое окрашивание кожи и склер, часто на поздних стадиях, обычно из-за обструкции желчных протоков, вызванной раком или увеличенными лимфатическими узлами, или из-за повреждения клеток печени. (4) Портальная гипертензия: у пациентов с раком печени часто имеется цирроз печени, поэтому у них часто наблюдается портальная гипертензия и спленомегалия. Кровянистый выпот в основном вызван прорывом рака в брюшную полость или метастазами в брюшину; рост выпота в брюшной полости может быть ускорен эмболией рака в воротную и печеночную вену. 3. Инфильтрация и метастазирование. (1) Внутрипеченочное метастазирование: первоначально большинство гепатоцеллюлярных карцином являются внутрипеченочными метастазами, которые легко проникают в воротную вену и ее ветви и образуют опухолевые эмболы, а после вытеснения вызывают множественные метастазы в печени. Если опухолевый тромб обтурирует ветвь ствола воротной вены, это часто вызывает или усугубляет существующую портальную гипертензию. (2) Внепеченочные метастазы: ① Наиболее распространены метастазы в легких, но они также могут распространяться в плевру, надпочечники, почки и кости. (2) Лимфатические метастазы, чаще всего в подколенные лимфатические узлы, а также в поджелудочную железу, селезенку и парааортальные лимфатические узлы, иногда в надключичные лимфатические узлы. Иногда метастазы могут располагаться в брюшине, диафрагме и грудной клетке, вызывая кровянистые выпоты в брюшной полости и плевре; у женщин могут возникать метастазы в яичниках, образуя большие образования. 4. Общие осложнения. (1) Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: гепатоцеллюлярная карцинома часто ассоциируется с гепатитом и циррозом с портальной гипертензией, а эмболия портальной и печеночной вен раком может еще больше усугубить портальную гипертензию, поэтому она часто вызывает кровотечение из варикозных вен в средней и нижней части пищевода или дна желудка. Если рак вторгается в желчный проток, это может привести к желчному кровотечению, рвоте кровью и черному стулу. У некоторых пациентов может возникнуть обильное кровотечение из-за эрозии слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, изъязвления и нарушения коагуляции, что может привести к шоку и печеночной коме. (2) Гепаторенальная нефропатия и печеночная энцефалопатия (печеночная кома): На поздних стадиях гепатоцеллюлярной карциномы, особенно диффузной гепатоцеллюлярной карциномы, может возникнуть печеночная недостаточность или даже отказ, вызывающий гепаторенальный синдром (HRS), т.е. функциональную острую почечную недостаточность (FARF), которая в основном проявляется как значительной олигурией и снижением артериального давления с гипонатриемией, гипокалиемией и азотемией, часто с прогрессирующим развитием. Печеночная энцефалопатия (ПЭ), т.е. печеночная кома, часто является проявлением конечной стадии гепатоцеллюлярной карциномы и часто провоцируется желудочно-кишечным кровотечением, массивным приемом диуретиков, электролитными нарушениями и вторичными инфекциями. (3) Разрыв и кровотечение из узлов гепатоцеллюлярной карциномы: Это наиболее срочное и серьезное осложнение гепатоцеллюлярной карциномы. Поэтому при пальпации узла во время клинического осмотра рекомендуется быть осторожным и не оказывать сильного давления. Разрыв ракового узла может ограничиваться субэпителием, вызывая острую боль, быстрое увеличение печени, при этом локально может пальпироваться мягкая масса, или острую боль в животе и раздражение брюшины при разрыве в брюшную полость. Небольшое кровотечение может проявиться в виде кровавой перитонеальной жидкости, а большое кровотечение может привести к шоку или даже быстрой смерти. (4) Вторичная инфекция: из-за длительного потребления и постельного режима пациенты с гепатоцеллюлярной карциномой имеют ослабленную сопротивляемость, особенно после химиотерапии или радиотерапии, когда их лейкоциты снижены, они склонны к таким осложнениям, как пневмония, кишечная инфекция, грибковая инфекция и сепсис. (iii) Дополнительные анализы. 1. биохимическое исследование крови. При гепатоцеллюлярной карциноме могут наблюдаться нарушения функции печени, такие как повышение портальной аминотрансферазы (AST или GOT) и глутамат-аминотрансферазы (ALT или GPT), сывороточной щелочной фосфатазы (AKP), лактатдегидрогеназы (LDH) или билирубина, снижение альбумина, а также изменения иммунных показателей, таких как подмножество лимфоцитов. Положительный поверхностный антиген гепатита В (HBsAg) или пять количественных тестов (включая HBsAg, HBeAg, HBeAb и анти-HBc) и/или положительные антитела к гепатиту С (анти-HCVIgG, анти-HCVst, анти-HCVns и анти-HCVIgM) — все это важные признаки заражения вирусом гепатита. HBVDNA и HCVmRNA могут отражать вирусную нагрузку гепатита. 2. тесты на опухолевые маркеры. Сывороточный АФП и его гетероплазма являются важными показателями и наиболее специфическими опухолевыми маркерами для диагностики гепатоцеллюлярной карциномы и широко используются в Китае для скрининга, ранней диагностики, послеоперационного мониторинга и последующего наблюдения за гепатоцеллюлярной карциномой. При АФП ≥ 400 мкг/л в течение более 1 месяца или ≥ 200 мкг/л в течение 2 месяцев, исключая беременность, зародышевую эмбриональную карциному и активное заболевание печени, следует сильно подозревать рак печени; ключевым моментом является одновременное проведение визуализации (КТ/МРТ) для выявления характерных признаков рака печени. АФП остается отрицательным у 30-40% пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, включая пациентов с МТП, высокодифференцированной и низкодифференцированной ГЦК или ГЦК, которая является некротической и разжиженной. Положительный показатель АФП для диагностики гепатоцеллюлярной карциномы обычно составляет 60-70%, иногда с большим разбросом, что подчеркивает необходимость регулярного тестирования и динамического наблюдения, а также окончательной диагностики с помощью визуализации или даже пункционной биопсии под контролем УЗИ. Другими маркерами, которые могут быть использованы для диагностики ГЦК, являются различные сывороточные ферменты, включая р-глутамилтранспептидазу (ГГТ) и ее изоферменты, альфа-L-аргиназу (АФУ), аномальный протромбин (ДКП), белок Гольджи 73 (GP73), изофермент 5-нуклеотидфосфодиэстеразы (5’NPD), изофермент альдолазы А (ALD -A) и глутатион S-трансферазы плацентарного типа (GST), а также аномальный протромбин (DCP), ферритин (FT) и кислый ферритин (AIF). У некоторых пациентов с ГЦК может наблюдаться аномальное повышение карциноэмбрионального антигена (CEA) и гликоантигена CA19-9 и т.д. 3. тесты визуализации. (1) Абдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ): УЗИ стало наиболее распространенным и важным методом обследования печени благодаря простоте проведения, интуитивности, неинвазивности и доступности. Оно позволяет определить наличие окклюзионного поражения в печени, предположить его природу, определить, является ли оно жидкостным или значительным, уточнить точное расположение раковых очагов в печени и их связь с важными кровеносными сосудами в печени, чтобы руководствоваться выбором методов лечения и хирургического вмешательства; оно помогает понять распространение и инфильтрацию рака печени в печени и соседних тканях и органах. Он имеет большое справочное значение в дифференциальной диагностике гепатоцеллюлярной карциномы от кист печени и печеночных гемангиом. Однако на чувствительность и точность его обнаружения влияют ограничения оборудования, анатомическое расположение, техника и опыт оператора. Ультразвуковая визуализация в реальном времени (ультрасонография CEUS) позволяет динамически наблюдать гемодинамику поражения и помогает улучшить качественную диагностику, но может быть ложноположительной у пациентов с ICC и должна быть принята во внимание; в то время как интраоперационная US зондирует непосредственно поверхность печени после вскрытия, что позволяет избежать затухания ультразвука и помех от брюшной стенки и ребер, и может обнаружить небольшие внутрипеченочные поражения, не выявленные при предоперационной визуализации. (2) Компьютерная томография (КТ): в настоящее время является наиболее важным методом визуализации для диагностики и дифференциальной диагностики рака печени, используется для наблюдения за морфологией и кровоснабжением рака печени, для обнаружения, характеристики и стадирования рака печени, а также для обзора рака печени после лечения. Возможность проведения многофазного динамического сканирования с усилением с минимальной толщиной слоя 0,5 мм значительно повышает частоту обнаружения и качественную точность небольших поражений раком печени. Обычно при обычном сканировании рак печени в основном представляет собой низкоплотное образование с четкими или размытыми краями, некоторые из которых имеют признаки ореола, а крупные раковые опухоли печени часто имеют центральный некроз и разжижение; это позволяет определить характер поражения и понять, есть ли раковые очаги в окружающих печень тканях и органах, что может помочь в локализации радиотерапии; помимо четкого отображения количества, размера, морфологии и характеристик усиления поражения, это также может прояснить связь между поражением и важными кровеносными сосудами, а также связь между холмиком и брюшной полостью. Помимо количества, размера, морфологии и характеристик усиления поражения, оно также может уточнить взаимосвязь между поражением и важными кровеносными сосудами, наличие увеличения лимфатических узлов в хилуме и брюшной полости и инвазию в соседние органы, обеспечивая надежную основу для точного клинического стадирования и помогая различать печеночные гемангиомы. (3) Магнитно-резонансная томография (МРТ или MR): отсутствие радиоактивного излучения, высокое тканевое разрешение, многонаправленная и многопоследовательная визуализация, лучшее отображение и разрешение по сравнению с КТ и США для структурных изменений внутри поражения гепатоцеллюлярной карциномой, таких как геморрагический некроз, стеатоз и оболочка; может быть лучше, чем КТ для дифференциации доброкачественных и злокачественных внутрипеченочных окклюзий, особенно от гемангиом; в то же время, может показать воротную вену и ветви печеночной вены без усиления. МРТ превосходит КТ при небольших гепатоцеллюлярных карциномах, в отношении которых в настоящее время имеется больше доказательств. В частности, растущая популярность и развитие МР-оборудования с высокой напряженностью поля значительно ускорили скорость МР-сканирования, позволяя проводить тонкие многофазные сканирования с динамическим усилением так же, как и КТ, полностью демонстрируя усиливающие особенности поражения и улучшая частоту обнаружения и качественную точность поражения. Кроме того, методы функциональной визуализации МРТ (такие как диффузионно-взвешенная визуализация, перфузионно-взвешенная визуализация и спектральный анализ) и использование контрастных веществ, специфичных для гепатоцитов, могут предоставить ценную дополнительную информацию для обнаружения и характеристики поражений, помогая еще больше повысить чувствительность и точность обнаружения и характеристики гепатоцеллюлярной карциномы, а также всесторонне и точно оценить эффективность различных методов местного лечения. Каждый из этих трех важных методов визуализации имеет свои особенности и дополнительные преимущества, и на них следует обратить особое внимание при проведении комплексного обследования и оценки. (4) Селективная печеночная артериография (DSA): в настоящее время цифровая субтракционная ангиография в основном используется для четкого выявления небольших поражений печени и их кровоснабжения, при этом может быть назначена химиотерапия и эмболизация йодистым маслом. Основными проявлениями гепатоцеллюлярной карциномы на ДСА являются: (1) сосуды опухоли, которые появляются в ранней артериальной фазе; (2) окрашивание опухоли, которое появляется в паренхимальной фазе; (3) более крупные опухоли, которые можно увидеть как смещенные, выпрямленные или перекрученные внутрипеченочные артерии; (4) внутрипеченочные артерии, инвазированные гепатомой, которые могут выглядеть как зазубренные, бисеристые или жесткие; (5) артериовенозные фистулы; «объединение» или (5) артериовенозные фистулы; участки контрастного наполнения в форме «бассейна» или «озера» и т.д. Значение исследования DSA заключается не только в диагностике и дифференциальной диагностике, оно может быть использовано до операции или до начала лечения для оценки степени поражения, особенно для понимания ситуации с диссеминированными субузлами в печени; оно также может предоставить правильную и объективную информацию о сосудистых анатомических вариантах и анатомических отношениях важных сосудов и инфильтрации воротной вены, что имеет большое значение для определения возможности и полноты хирургической резекции и принятия решения о разумном плане лечения.DSA является инвазивным инвазивный тест и может быть использован у пациентов, чей диагноз не был подтвержден другими тестами. Кроме того, предоперационная ДСА была рекомендована при резектабельной гепатоцеллюлярной карциноме, даже если визуализация показывает ограниченную резектабельность гепатоцеллюлярной карциномы, для потенциального обнаружения поражений, которые не могут быть выявлены другими методами визуализации, и для уточнения наличия сосудистой инвазии. (5) Позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ-КТ): ПЭТ-КТ — это функциональная молекулярная система визуализации, объединяющая ПЭТ и КТ в единое целое, которая может отражать биохимическую и метаболическую информацию занимающей печень функциональной визуализации ПЭТ, и может использоваться для точной анатомической локализации поражения с помощью морфологической визуализации КТ, а одновременное сканирование всего тела позволяет понять общую ситуацию и оценить метастазы для достижения раннего обнаружения поражения. Также можно понять размер и метаболические изменения до и после лечения опухоли. Однако чувствительность и специфичность ПЭТ-КТ для клинической диагностики рака печени требуют дальнейшего улучшения, и она еще не получила широкого распространения в большинстве больниц Китая, поэтому она не рекомендуется в качестве рутинного теста для диагностики рака печени, но может использоваться в качестве дополнения к другим методам. (6) Эмиссионная однофотонная компьютерная томография (ЭСТ): ЭСТ визуализация костей всего тела может помочь диагностировать костные метастазы рака печени, и может обнаружить костные метастазы на 3-6 месяцев раньше, чем рентгеновское и компьютерное исследование. 4. аспирационная биопсия печени. Гистологическое или цитологическое исследование путем чрескожной аспирации печени с помощью corebiopsy или тонкоигольной аспирации (FNA) под ультразвуковым наведением может быть использовано для получения патологического диагноза гепатоцеллюлярной карциномы, а также молекулярных маркеров, которые очень важны для уточнения диагноза, патологического типа, оценки состояния, направления лечения и оценки прогноза. Этот метод очень важен для уточнения диагноза, патологического типа, суждения о состоянии, лечения и прогноза, и в последние годы он находит все более широкое применение. При выполнении пункционной биопсии печени необходимо соблюдать осторожность, чтобы предотвратить кровотечение из печени и имплантацию раковых клеток в тракт иглы; противопоказаниями являются пациенты со значительной склонностью к кровотечениям, тяжелыми сердечно-легочными, церебральными и почечными нарушениями и системной недостаточностью.