Первичный рак печени (ПРП) является распространенной злокачественной опухолью. Из-за коварного начала, отсутствия симптомов на ранней стадии или отсутствия явных симптомов, а также быстрого прогрессирования, большинство пациентов при постановке диагноза уже достигли продвинутой местной стадии или отдаленных метастазов, что затрудняет лечение и делает прогноз очень плохим. Первичный рак печени в основном включает различные патологические типы, такие как гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), внутрипеченочная холангиокарцинома (ВХК) и смешанная гепатоцеллюлярная карцинома-внутрипеченочная холангиокарцинома, которые имеют очевидные различия в их патогенезе, биологическом поведении, гистологической морфологии, клинических проявлениях, методах лечения и прогнозе; поскольку ГЦК составляет более 90% из них, то в данной статье речь идет о том, что называется Термин «гепатоцеллюлярная карцинома» в данной статье относится в основном к ГЦК. Методы диагностики и применение (i) Наблюдение и скрининг групп высокого риска Этиологические факторы гепатоцеллюлярной карциномы в Китае включают вирусную инфекцию гепатита, загрязнение продуктов питания афлатоксином, длительное злоупотребление алкоголем и загрязнение питьевой воды в сельской местности токсинами сине-зеленых водорослей, другие метаболические заболевания печени, аутоиммунные заболевания и криптогенные заболевания печени или криптогенный цирроз. Ранняя диагностика гепатоцеллюлярной карциномы необходима для эффективной диагностики. Поскольку ранняя диагностика рака печени необходима для эффективного лечения и долгосрочного выживания, большое внимание уделяется раннему скринингу и раннему наблюдению за раком печени. Рутинные показатели наблюдения и скрининга включают сывороточный альфа-фетопротеин (АФП) и ультразвуковое исследование печени (УЗИ). Скрининг обычно проводится с интервалом в 6 месяцев для мужчин ≥40 лет или женщин ≥50 лет с HBV и/или HCV инфекцией, алкоголизмом, сопутствующим диабетом и семейным анамнезом рака печени в группах высокого риска. Общепризнано, что АФП является относительно специфическим опухолевым маркером ГЦК и что постоянно повышенный АФП является фактором риска развития ГЦК. В последнее время некоторые европейские и американские ученые считают чувствительность и специфичность АФП низкими, и в руководстве Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) издания 2010 года АФП больше не используется в качестве скринингового показателя, однако большинство ГЦК в Китае связано с инфекцией HBV, что отличается от причинных факторов ГЦК в западных странах (в основном HCV, алкоголь и метаболические факторы). (б) Клинические проявления 1. Симптомы. Под досубклинической стадией гепатоцеллюлярной карциномы понимается период от начала поражения до постановки диагноза субклинической гепатоцеллюлярной карциномы, когда у пациента отсутствуют клинические симптомы и признаки и их трудно обнаружить клинически, обычно около 10 месяцев. На субклинической стадии (ранней стадии) гепатоцеллюлярной карциномы опухоль имеет размер около 3-5 см, и у большинства пациентов все еще нет характерных симптомов, поэтому диагностика все еще затруднена, и в основном выявляется с помощью скрининга АФП в сыворотке крови, в среднем около 8 месяцев. Поэтому для лиц с высокими факторами риска возникновение этих состояний должно насторожить пациента в отношении возможности развития рака печени. Как только появляются типичные симптомы, болезнь обычно уже находится на средней или продвинутой стадии рака печени, когда заболевание быстро прогрессирует, в общей сложности около 3-6 месяцев. Боль в правой верхней части живота является наиболее распространенным и важным симптомом заболевания. Она часто бывает периодической или постоянной, неясной, тупой или распирающей, и усиливается по мере прогрессирования заболевания. Если опухоль проникает в диафрагму, боль может распространяться на правое плечо или правую часть спины; опухоль, растущая сзади справа, может вызывать боль в правой поясничной области. Причина боли в основном связана с ростом опухоли, которая растягивает брюшину печени. Внезапное появление сильной боли в животе и признаков раздражения брюшины может быть вызвано раздражением брюшины в результате разрыва и кровотечения подбрюшинных раковых узлов. (2) Потеря аппетита. Такие симптомы, как полнота в эпигастрии после еды, несварение желудка, тошнота, рвота и диарея, легко упускаются из виду из-за недостаточной специфичности. (3) Истощение и слабость. Все тело ослаблено, и у некоторых пациентов на поздних стадиях может наблюдаться кахектическое состояние. (4) Лихорадка. Чаще всего это стойкая и невысокая лихорадка, около 37,5-38°C. Она также может быть нерегулярной или перемежающейся, стойкой или леденящей лихорадкой, похожей на лихорадку при абсцессе печени, но без озноба перед лихорадкой, и лечение антибиотиками неэффективно. Лихорадка в основном имеет раковую природу и связана с поглощением некротического материала из опухоли; иногда она может быть вызвана холангитом из-за сдавливания или инвазии желчных протоков раком или другими инфекциями в сочетании с ослабленной сопротивляемостью организма. (5) Симптомы внепеченочных метастазов. Например, метастазы в легких могут вызывать кашель и кровохарканье; метастазы в плевре могут вызывать боль в груди и кровавый плевральный выпот; метастазы в костях могут вызывать боль в костях или патологический перелом и т.д. (6) Желтуха, склонность к кровотечениям (десневые, носовые кровотечения и подкожные кровоподтеки), кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, печеночная энцефалопатия и печеночно-почечная недостаточность часто наблюдаются у пациентов на поздних стадиях заболевания. (7) Паранеопластический синдром — это синдром эндокринных или метаболических нарушений, вызванных аномальным метаболизмом самой раковой ткани печени или множественным воздействием раковой ткани на организм. Клинические проявления разнообразны и неспецифичны, включая спонтанную гипогликемию, эритроцитоз, гиперлипидемию, гиперкальциемию, преждевременное половое созревание, синдром секреции гонадотропинов, кожную порфирию, аномальную фибриногенемию и карциноидный синдром, но встречаются относительно редко. 2. Физические признаки. На ранней стадии гепатоцеллюлярной карциномы у большинства пациентов нет явных положительных признаков, и только у нескольких пациентов при физикальном обследовании можно обнаружить легкую гепатомегалию, желтуху и зуд, которые должны быть неспецифическими проявлениями основного заболевания печени. При гепатоцеллюлярной карциноме средней и продвинутой степени распространены желтуха, увеличение печени (твердая консистенция, неровная поверхность, с узелками или без них, шум сосудов) и перитонеальный выпот. При наличии предшествующего гепатита или цирроза печени могут быть обнаружены печеночные ладони, паукообразные невусы, красные невусы, варикозное расширение вен брюшной стенки и спленомегалия. (1) Увеличение печени: часто прогрессирующее, твердое, неровное, с узелками или даже гигантскими образованиями разного размера, с четкими границами и часто с различной степенью болезненности при пальпации. Если гепатоцеллюлярная карцинома выступает ниже правой костальной дуги или подсерозного отростка, то в соответствующей области можно увидеть локальную полноту и приподнятость; если карцинома расположена на диафрагмальной поверхности печени, то на диафрагме в основном будет наблюдаться ограниченная приподнятость без увеличения нижнего края печени; узелки карциномы, расположенные на поверхности печени вблизи нижнего края, наиболее легко пальпируются. (2) Сосудистый шум: из-за богатых и извилистых кровеносных сосудов гепатоцеллюлярной карциномы и внезапного истончения артерий или сдавливания печеночной артерии и брюшной аорты раковой массой, примерно у половины пациентов в соответствующей области может выслушиваться похожий на удар сосудистый шум; этот признак имеет важное диагностическое значение, но малозначим для ранней диагностики. (3) Желтуха: желтое окрашивание кожи и склер, часто на поздних стадиях, обычно из-за обструкции желчных протоков раковой опухолью или увеличенными лимфатическими узлами, или из-за повреждения клеток печени. (4) Портальная гипертензия: у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой часто имеется цирроз печени, поэтому у них часто наблюдается портальная гипертензия и спленомегалия. Кровянистый выпот обычно вызван прорывом рака в брюшную полость или метастазированием в брюшину; эмболия портальной и печеночной вен раком может ускорить рост перитонеального выпота. 3. Инфильтрация и метастазирование. (1) Внутрипеченочное метастазирование: изначально большинство гепатоцеллюлярных карцином являются внутрипеченочными метастазами, которые легко проникают в воротную вену и ее ветви, образуют опухолевые тромбы и вызывают множественные метастазы в печени после их дислокации. Если опухолевый тромб обтурирует магистральную ветвь воротной вены, это часто вызывает или усугубляет существующую портальную гипертензию. (2) Внепеченочные метастазы: ① Наиболее распространены метастазы в легких, но они также могут распространяться в плевру, надпочечники, почки и кости. (2) Лимфатические метастазы, чаще всего в подколенные лимфатические узлы, а также в поджелудочную железу, селезенку и парааортальные лимфатические узлы, иногда в надключичные лимфатические узлы. Иногда метастазы могут располагаться в брюшине, диафрагме и грудной клетке, вызывая кровянистые выпоты в брюшной полости и плевре; у женщин могут возникать метастазы в яичниках, образуя более крупные образования. 4. Общие осложнения. (1) Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: гепатоцеллюлярная карцинома часто сопровождается гепатитом и циррозом печени на фоне портальной гипертензии, а эмболия портальной и печеночной вен раком может еще больше усугубить портальную гипертензию, поэтому она часто вызывает кровотечение из варикозных вен в средней и нижней части пищевода или дна желудка. Если рак вторгается в желчный проток, это может привести к желчному кровотечению, рвоте кровью и черному стулу. У некоторых пациентов может быть обильное кровотечение из-за эрозии слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, изъязвления и нарушения коагуляции, а сильное кровотечение может привести к шоку и печеночной коме. (2) Печеночная нефропатия и печеночная энцефалопатия (печеночная кома): На поздних стадиях гепатоцеллюлярной карциномы, особенно диффузной гепатоцеллюлярной карциномы, может возникнуть печеночная недостаточность или даже отказ, вызывающий гепаторенальный синдром (ГРС), т.е. функциональную острую почечную недостаточность (ФОН), которая в основном проявляется как значительной олигурией и снижением артериального давления с гипонатриемией, гипокалиемией и азотемией, часто с прогрессирующим развитием. Печеночная энцефалопатия (ПЭ), т.е. печеночная кома, часто является проявлением конечной стадии гепатоцеллюлярной карциномы и часто провоцируется желудочно-кишечным кровотечением, массивным приемом диуретиков, электролитными нарушениями и вторичными инфекциями. (3) Разрыв и кровотечение из узлов гепатоцеллюлярной карциномы: наиболее срочное и серьезное осложнение гепатоцеллюлярной карциномы. Он может разорваться спонтанно или под воздействием внешней силы. Поэтому при клиническом обследовании рекомендуется осторожная пальпация и отсутствие силового давления. Разрыв ракового узла может быть ограничен субэпителием, вызывая острую боль, быстрое увеличение печени, при этом локально пальпируется мягкая масса, или острую боль в животе и раздражение брюшины при разрыве в брюшную полость. Небольшое кровотечение может проявляться в виде кровавой перитонеальной жидкости, а большое кровотечение может привести к шоку или даже быстрой смерти. (4) Вторичная инфекция: у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой ослаблена сопротивляемость организма из-за длительного потребления пищи и постельного режима, особенно после химиотерапии или радиотерапии, когда уровень лейкоцитов в крови снижается, что может легко привести к различным инфекциям, таким как пневмония, кишечная инфекция, грибковая инфекция и сепсис. (3) Дополнительные анализы 1. Биохимическое исследование крови. Гепатоцеллюлярная карцинома может проявляться нарушениями функции печени, такими как повышение портальной аминотрансферазы (AST или GOT) и глутамат-аминотрансферазы (ALT или GPT), сывороточной щелочной фосфатазы (AKP), лактатдегидрогеназы (LDH) или билирубина, снижение альбумина, а также изменениями иммунных показателей, таких как подмножество лимфоцитов. Положительный поверхностный антиген гепатита В (HBsAg) или положительный количественный тест «два с половиной» (включающий HBsAg, HBeAg, HBeAb и анти-HBc) и/или положительные антитела к гепатиту С (анти-HCVIgG, анти-HCVst, анти-HCVns и анти-HCVIgM) — все это важные признаки инфицирования вирусом гепатита. ДНК HBV и мРНК HCV могут отражать вирусную нагрузку гепатита. Сывороточный АФП и его гетероплазма являются важными показателями и наиболее специфическими опухолевыми маркерами для диагностики гепатоцеллюлярной карциномы и широко используются в Китае для скрининга, ранней диагностики, послеоперационного мониторинга и последующего наблюдения за гепатоцеллюлярной карциномой. При АФП ≥ 400 мкг/л в течение более 1 месяца или ≥ 200 мкг/л в течение 2 месяцев, исключая беременность, зародышевую эмбриональную карциному и активное заболевание печени, следует сильно подозревать рак печени; ключевым моментом является то, проводятся ли одновременно обследования визуализации (КТ/МРТ) для выявления характерных признаков рака печени. АФП остается отрицательным у 30-40% пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, включая пациентов с МТП, высокодифференцированной и низкодифференцированной ГЦК или ГЦК, которая является некротической и разжиженной. Положительный показатель АФП для диагностики гепатоцеллюлярной карциномы обычно составляет 60-70%, иногда с большим разбросом, что подчеркивает необходимость регулярного тестирования и динамического наблюдения, а также необходимость визуализации или даже пункционной биопсии под контролем УЗИ для подтверждения диагноза. Другими маркерами, которые могут быть использованы для диагностики ГЦК, являются различные сывороточные ферменты, включая р-глутамил транспептидазу (ГГТ) и ее изоферменты, альфа-L-аргиназу (АФУ), аномальный протромбин (ДКП), белок Гольджи 73 (GP73), изофермент 5-нуклеотидфосфодиэстеразы (5’NPD), изофермент альдолазы А (ALD-A) и плацентарную глутатион S-трансферазу (GST). -трансферазы (GST) и т.д., а также аномальный протромбин (DCP), ферритин (FT) и кислый ферритин (AIF). У некоторых пациентов с ГЦК может быть аномальное повышение карциноэмбрионального антигена (CEA) и гликоантигена CA19-9. 3. тесты визуализации (1) Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости: УЗИ стало наиболее распространенным и важным методом исследования печени, поскольку оно простое в исполнении, интуитивно понятное, неинвазивное и недорогое. Оно позволяет определить, есть ли в печени очаг поражения, предположить его природу, определить, является ли он жидкостным или значительным, уточнить конкретное расположение ракового очага в печени и его связь с важными кровеносными сосудами в печени, чтобы руководствоваться выбором методов лечения и хирургического вмешательства; оно помогает понять распространение и инфильтрацию рака печени в печени и соседних тканях и органах. Он имеет большое справочное значение в дифференциальной диагностике гепатоцеллюлярной карциномы, кист печени и печеночных гемангиом. Однако на чувствительность и точность его обнаружения влияют ограничения оборудования, анатомическое расположение, техника и опыт оператора. Ультразвуковая визуализация в реальном времени (ультрасонография CEUS) позволяет динамически наблюдать гемодинамическую ситуацию поражения и помогает улучшить качественную диагностику, но она может быть ложноположительной у пациентов с ICC и должна быть принята во внимание; в то время как интраоперационная US зондирует непосредственно поверхность печени после вскрытия, что позволяет избежать затухания ультразвука и помех от брюшной стенки и ребер, и может обнаружить небольшие внутрипеченочные поражения, не выявленные при предоперационной визуализации. (2) Компьютерная томография (КТ): в настоящее время это самый важный метод визуализации для диагностики и дифференциальной диагностики рака печени, используется для наблюдения за морфологией и кровоснабжением рака печени, для обнаружения, характеристики и стадии рака печени, а также для обзора рака печени после лечения. Минимальная толщина слоя составляет 0,5 мм, что значительно повышает скорость обнаружения и качественную точность небольших поражений раком печени. Оно может указать на характер поражения и понять, есть ли раковые очаги в окружающих тканях и органах печени, что может помочь в локализации радиотерапии; помимо четкого отображения количества, размера, морфологии и характеристик усиления поражения, усиленное сканирование может также прояснить связь между поражением и важными кровеносными сосудами, связь между хилумом и брюшной полостью. Помимо количества, размера, морфологии и характеристик усиления поражения, можно четко определить взаимосвязь между поражением и важными кровеносными сосудами, наличие увеличенных лимфатических узлов в хилуме и брюшной полости, а также наличие инвазии в соседние органы. Визуализация ГЦК обычно высокоспецифична, поскольку показывает значительное усиление в артериальной фазе, меньшее, чем в окружающей ткани печени в венозной фазе, и стойкое угасание контраста в отсроченной фазе. (3) Магнитно-резонансная томография (МРТ или МР): отсутствие радиоактивного излучения, высокое тканевое разрешение, многонаправленная и многопоследовательная визуализация, превосходит КТ и УС в плане отображения и разрешения структурных изменений в очаге гепатоцеллюлярной карциномы, таких как геморрагический некроз, стеатоз и оболочка; может превосходить КТ в дифференциации доброкачественных и злокачественных внутрипеченочных окклюзий, особенно при гемангиомах; в то же время может показать воротную и печеночную вены без усиления; при небольших гепатоцеллюлярных карциномах ветви печеночных вен могут быть показаны без усиления. МРТ превосходит КТ при небольших гепатоцеллюлярных карциномах, чему в настоящее время имеется больше доказательств. В частности, растущая популярность и развитие оборудования для МРТ с высокой напряженностью поля значительно ускорили скорость МР-сканирования, позволяя проводить тонкие многофазные сканирования с динамическим усилением так же, как и КТ, полностью демонстрируя усиливающие особенности поражения и улучшая частоту обнаружения и качественную точность поражения. Кроме того, методы функциональной визуализации МРТ (такие как диффузионно-взвешенная визуализация, перфузионно-взвешенная визуализация и спектральный анализ) и использование контрастных веществ, специфичных для гепатоцитов, могут предоставить ценную дополнительную информацию для обнаружения и характеристики поражений, помогая еще больше повысить чувствительность и точность обнаружения и характеристики гепатоцеллюлярной карциномы, а также всесторонне и точно оценить эффективность различных методов местного лечения. Каждый из этих трех важных методов визуализации имеет свои особенности и дополнительные преимущества, и на них следует обратить особое внимание при проведении комплексного обследования и оценки. (4) Селективная печеночная артериография (DSA): в настоящее время цифровая субтракционная ангиография в основном используется для четкого выявления небольших поражений печени и их кровоснабжения, при этом может быть проведена химиотерапия и эмболизация йодистым маслом. Основными проявлениями гепатоцеллюлярной карциномы на DSA являются: (1) сосуды опухоли, которые появляются в ранней артериальной фазе; (2) окрашивание опухоли, которое появляется в паренхимальной фазе; (3) более крупные опухоли, которые можно увидеть как смещение, выпрямление или скручивание внутрипеченочных артерий; (4) инвазия внутрипеченочных артерий гепатомой, которая может выглядеть как зазубрина, бисеринка или жесткая; (5) артериовенозные фистулы; «объединение» или (5) артериовенозные фистулы; участки контрастного наполнения в форме «бассейна» или «озера» и т.д. Значение ДСА заключается не только в диагностике и дифференциальной диагностике, она может быть использована до операции или до начала лечения для оценки степени поражения, особенно для понимания ситуации с диссеминированными субузлами в печени; она также может предоставить правильную и объективную информацию о сосудистых анатомических вариантах и анатомических отношениях важных сосудов, а также инфильтрации воротной вены, что имеет большое значение для определения возможности и полноты хирургической резекции и принятия решения о разумном плане лечения. DSA является инвазивным и инвазивным тестом и может быть использован у пациентов, диагноз которых не был подтвержден другими тестами. Кроме того, при резектабельной гепатоцеллюлярной карциноме, даже если визуализация показывает ограниченную резектабельность гепатоцеллюлярной карциномы, предоперационная ДСА была рекомендована для потенциального обнаружения поражений, которые не могут быть выявлены другими средствами визуализации, и для уточнения наличия или отсутствия сосудистой инвазии. (5) Позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ-КТ): ПЭТ-КТ — это функциональная молекулярная система визуализации, объединяющая ПЭТ и КТ в одно целое, которая может отражать биохимическую и метаболическую информацию о заполненности печени с помощью функциональной визуализации ПЭТ, и может выполнять точную анатомическую локализацию поражения с помощью морфологической визуализации КТ, а одновременное сканирование всего тела позволяет понять общую ситуацию и оценить метастазы, достигая раннего обнаружения поражения. Также можно понять размер и метаболические изменения до и после лечения опухоли. Однако чувствительность и специфичность ПЭТ-КТ для клинической диагностики рака печени требуют дальнейшего улучшения, и она еще не получила широкого распространения в большинстве больниц Китая, поэтому не рекомендуется в качестве рутинного теста для диагностики рака печени, но может использоваться в качестве дополнения к другим методам. (6) Эмиссионная однофотонная компьютерная томография (ЭСТ): ЭСТ визуализация костей всего тела может помочь диагностировать костные метастазы рака печени, и может обнаружить костные метастазы на 3-6 месяцев раньше, чем рентгеновское и компьютерное исследование. 4. аспирационная биопсия печени. Биопсия сердцевины или тонкоигольная аспирация (FNA) может быть выполнена под ультразвуковым наведением для гистологического или цитологического исследования, чтобы получить патологический диагноз гепатоцеллюлярной карциномы и молекулярные маркеры, которые очень важны для уточнения диагноза, патологического типа, суждения о состоянии, руководства лечением и оценки прогноза. Этот метод очень важен для окончательной диагностики, определения патологического типа, суждения о состоянии, лечения и прогноза, и в последние годы он находит все большее применение. При проведении пункционной биопсии печени необходимо соблюдать осторожность, чтобы предотвратить кровотечение из печени и имплантацию раковых клеток в иглу; противопоказаниями являются пациенты со значительной склонностью к кровотечениям, тяжелыми сердечно-легочными, церебральными и почечными нарушениями и системной недостаточностью. (d) Диагностические критерии гепатоцеллюлярной карциномы 1. Патологические диагностические критерии: биопсия или хирургическое иссечение образцов ткани из оккупирующих поражений печени или внепеченочных метастазов, диагностированных как ГЦК по результатам патогистологического и/или цитологического исследования, что является золотым стандартом. 2. Клинические диагностические критерии: Среди всех солидных опухолей только ГЦК может быть диагностирована с помощью клинических диагностических критериев, которые признаны как внутри страны, так и за рубежом как неинвазивные, простые, удобные и операбельные. Поэтому, принимая во внимание национальную ситуацию в Китае, предыдущие внутренние стандарты и клиническую практику, Экспертная группа предлагает использовать строгий и совместный анализ, требующий, чтобы клинический диагноз ГЦК был установлен при выполнении обоих (1)+(2)a или (1)+(2)b+(3) из следующих условий: (1) признаки цирроза и инфекции HBV и/или HCV (HBV и/или HCV антиген-положительный) (2) типичные визуализационные признаки ГЦК: одновременная многорядная КТ и/или динамическая МРТ с контрастным усилением, показывающая быструю неоднородную сосудистость в артериальной фазе и быстрое вымывание в венозной или отсроченной фазе. (1) Если объем поражения печени составляет ≥2 см в диаметре, одно из двух обследований, КТ и МРТ, покажет, что объем поражения печени имеет признаки гепатоцеллюлярной карциномы, как описано выше, для диагностики ГЦК; (2) Если объем поражения печени составляет 1-2 см в диаметре, оба обследования, КТ и МРТ, должны показать, что объем поражения печени имеет признаки гепатоцеллюлярной карциномы, как описано выше, для диагностики ГЦК, чтобы повысить специфичность диагноза. (3) АФП в сыворотке крови ≥ 400 мкг/л в течение 1 месяца или ≥ 200 мкг/л в течение 2 месяцев и возможность исключить другие причины повышенного АФП, включая беременность, зародышевые опухоли эмбрионального происхождения, активные заболевания печени и вторичную гепатоцеллюлярную карциному. 3. меры предосторожности и инструкции. (1) В некоторых зарубежных руководствах (включая AASLD, EASL и NCCN’s CPGs) особое внимание уделяется многорядной компьютерной томографии и/или МРТ с динамическим контрастным усилением при печеночных окклюзиях, которые должны выполняться в опытном центре визуализации; кроме того, считается, что для окончательной визуализационной диагностики ГЦК необходимо четырехфазное сканирование, состоящее из простой, артериальной, венозной и отсроченной фаз, при этом поражение Тонкое сканирование в 5 мм должно выполняться локально, при этом высоко оценивается важная роль усиления артериальной фазы при визуализации. ГЦК характеризуется ранним артериальным поражением, которое значительно усилено и плотнее, чем нормальная ткань печени, с быстрой потерей усиления в венозной фазе и более низкой плотностью, чем окружающая нормальная ткань печени. Если визуализационные признаки пораженной печени атипичны или если результаты КТ и МРТ противоречивы, следует провести пункционную биопсию печени, но даже отрицательный результат не исключает ее полностью, и все равно необходимо последующее наблюдение. (2) В последние годы клинические наблюдения и результаты исследований в стране и за рубежом показали, что у некоторых пациентов с МТП и метастазами в печень рака желудочно-кишечного тракта может быть повышен уровень АФП в сыворотке крови, и что МТП также часто ассоциируется с циррозом. Хотя заболеваемость МТП намного ниже, чем заболеваемость ГЦК, оба эти заболевания часто встречаются у пациентов с циррозом, поэтому повышенный уровень АФП в печени не обязательно означает ГЦК и должен быть тщательно дифференцирован. В Китае и большинстве стран Азиатско-Тихоокеанского региона пациенты с заметно повышенным АФП с большей вероятностью имеют ГЦК, которая все еще имеет дифференциальное значение по сравнению с МТП, и поэтому используется здесь в качестве диагностического показателя ГЦК. (3) У пациентов с сывороточным АФП ≥ 400 мкг/л и отсутствием заполненности печени на УЗИ следует позаботиться об исключении беременности, зародышевых опухолей эмбрионального происхождения, активного заболевания печени и гастроинтестинальной аденокарциномы печени; если это можно исключить, необходимо срочно провести многорядную КТ и/или МРТ с динамическим контрастным усилением. Диагноз ГЦК ставится при наличии типичных признаков визуализации ГЦК (богатая сосудистость в артериальной фазе с регрессом в портальной или отсроченной фазе); если результаты или сосудистость нетипичны, необходимо провести исследования с контрастным усилением с использованием других методов визуализации или биопсию печени. Одно лишь артериальное усиление без венозного регресса не является достаточным основанием для постановки диагноза ГЦК. Если АФП повышен, но не достигает диагностического уровня, помимо вышеупомянутых состояний, которые могут вызвать повышение АФП, следует исключить, важно тщательно наблюдать и следить за изменениями АФП, сократив интервал между ультразвуковыми исследованиями до 1-2 месяцев и при необходимости выполняя КТ и/или МРТ для динамического наблюдения. При большом подозрении на гепатоцеллюлярную карциному рекомендуется дальнейшее проведение селективной печеночной артериографии (DSA), а при необходимости и целесообразности может быть выполнена аспирационная биопсия печени. (4) Если у пациентов с поражением печени, но без повышения сывороточного АФП и без визуализируемых признаков гепатоцеллюлярной карциномы при визуализации, если диаметр поражения составляет <1 см, за ними можно внимательно наблюдать. Если при динамической визуализации печеночный очаг не проявляет сосудистого усиления, он вряд ли может быть злокачественным. Если очаг постепенно увеличивается в размерах или достигает диаметра ≥2 см, необходимо провести дальнейшие исследования, такие как аспирационная биопсия печени под контролем УЗИ. Даже если результат биопсии печени отрицательный, его не следует легко отбрасывать, и за ним необходимо следить; визуализацию следует проводить с интервалом в 6 месяцев, пока поражение не исчезнет, не увеличится в размерах или не проявит диагностические признаки ГЦК; если поражение увеличивается в размерах, но все еще не проявляет типичных изменений ГЦК, можно рассмотреть вопрос о повторной биопсии печени. (5) Важно отметить, что 5%-20% пациентов с ГЦК в Китае не имеют цирроза печени, около 10% не имеют признаков инфекции HBV/HCV, а около 30% имеют сывороточный АФП постоянно <200 мкг/л; кроме того, большинство визуализируемых ГЦК имеют признаки богатой сосудистой сети, но у некоторых наблюдается отсутствие сосудистой сети. Кроме того, в Европе и США у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом (NASH) может развиться цирроз, а затем ГЦК (NASH-ассоциированная ГЦК), о чем сообщается чаще, тогда как в Китае данные об этом отсутствуют. (E) Дифференциальная диагностика 1. Если АФП в сыворотке крови положительный, ГЦК следует дифференцировать от следующих заболеваний: (1) Хронические заболевания печени: такие как гепатит и цирроз, уровень АФП в сыворотке крови пациента должен быть динамически наблюдаемым. При активном заболевании печени АФП имеет тенденцию двигаться в том же направлении, что и АЛТ, и часто является преходящим или колеблется многократно, обычно не превышая 400 мкг/л и в течение короткого периода времени. Если кривые АФП и АЛТ расходятся, АФП повышается, а SGPT падает, т.е. АФП и АЛТ неоднородно активны и/или АФП постоянно высокий, то следует насторожиться о возможности ГЦК. (2) Опухоли типа беременности, гонадального или эмбрионального типа: идентификация осуществляется в основном с помощью анамнеза, физикального обследования, УЗИ брюшной полости и КТ. (3) Опухоли желудочно-кишечного тракта: некоторые аденокарциномы желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы также могут вызывать повышение уровня АФП в сыворотке крови, называемые гепатоидной аденокарциномой. В дополнение к подробному анамнезу, физикальному обследованию и визуализации, неоднородность сывороточного АФП может помочь определить источник опухоли. Например, при печеночной аденокарциноме желудка АФП преимущественно относится к неконъюгированному типу чечевичного агглютинина. Если сывороточный АФП отрицательный, ГЦК следует дифференцировать от следующих заболеваний: (1) Вторичная гепатоцеллюлярная карцинома: чаще всего встречается как метастаз опухоли желудочно-кишечного тракта, но также часто встречается при раке легких и молочной железы. У пациентов может не быть заболеваний печени, но в анамнезе могут быть проявления опухоли ЖКТ, такие как кровь в стуле, полнота, анемия и потеря веса, а также нормальный уровень АФП в сыворотке крови. (3) Усиленная КТ или ДСА визуализация показывает, что опухоль менее васкуляризирована и кровоснабжение не такое обильное, как при ГЦК; (4) Эндоскопия желудочно-кишечного тракта или рентгеновская визуализация могут выявить наличие опухолей. или рентгеновская визуализация может выявить первичные раковые поражения в желудочно-кишечном тракте. (2) Внутрипеченочная холангиокарцинома (ВХК): редкий патологический тип первичной гепатоцеллюлярной карциномы, с пристрастием в возрасте 30-50 лет. Однако наиболее существенной особенностью КТ является то, что кровоснабжение печени не такое обильное, как при ГЦК, а фиброзный компонент более обильный, с замедленной интенсификацией. Иногда можно увидеть неравномерную дилатацию внутрипеченочных желчных протоков; также может наблюдаться локализованная атрофия доли печени и инвагинация оболочки печени, а иногда - линейные тени высокой плотности в паренхиме опухоли печени (линейный признак). Диагностическая частота визуализационного исследования невысока, и для ее подтверждения в основном требуется послеоперационное патологоанатомическое исследование. (3) Саркома печени: часто без фона заболевания печени, визуализация показывает однородное солидное образование с богатым кровоснабжением, которое нелегко отличить от АФП-негативной ГЦК. (4) Доброкачественные поражения печени: к ним относятся: ① печеночная аденома: часто без фона заболевания печени, в основном у женщин, часто с историей приема оральных контрацептивов, и нелегко отличить от высокодифференцированной ГЦК, более значимым тестом для дифференциации является ядерное сканирование 99mTc, печеночная аденома может улавливать ядерный и отсроченный этап показывает сильное положительное изображение; ② печеночная гемангиома: часто без фона заболевания печени, в основном у женщин, КТ-усиленное сканирование показывает усиление заполнения с периферии заполненности. (iii) Абсцесс печени: часто с историей дизентерии или септического заболевания, но без истории болезни печени. УЗИ часто путают с гепатоцеллюлярной карциномой, когда абсцесс не разжижен или плотный, но после разжижения он выглядит как жидкая темная область, которую следует отличать от центрального некроза гепатоцеллюлярной карциномы; DSA-ангиография без опухолевых сосудов и окрашивания. При необходимости может быть выполнена тонкоигольная аспирация при надавливании. Лечение антиамебным тестом является лучшим дифференциальным диагнозом. Клиническая картина может быть очень похожа на рак печени; однако заболевание обычно имеет длительное течение, часто с многолетним стажем, и медленно прогрессирует. Тест Касони является специфическим тестом с положительным результатом в 90-95%. Ультразвуковое исследование выявляет сильную эхогенность плавающих кист в кистозном пространстве, а КТ иногда выявляет кальцифицированные цефалические узлы в стенке кисты. Пункционная биопсия противопоказана из-за тяжелой аллергической реакции, которая может быть вызвана. (vi) Патологический диагноз Патологическое гистологическое и/или цитологическое исследование является основой для золотого стандарта диагностики гепатоцеллюлярной карциномы, однако при постановке патологического диагноза все еще важно учитывать клинические данные, комплексное понимание HBV/HCV-инфекции пациента, результаты сывороточного АФП и других опухолевых маркеров, а также особенности визуализации печени. В настоящее время создаются и применяются новые современные тесты на основе молекулярной биологии, такие как геномика, протеомика и метаболическая энзимология, которые будут обладать большей специфичностью и точностью и могут помочь предсказать ответ опухоли на лечение, склонность к метастатическому рецидиву и прогноз. При патологоанатомической диагностике необходимо определить следующие три основных патологических типа, а также отметить другие редкие типы рака: 1. Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК): составляет более 90% первичного рака печени и является наиболее распространенным типом патологии. (1) Общая типология: ее можно разделить на узловую, массивную и диффузную; также следует обратиться к классификации "пять больших и шесть подтипов", разработанной Китайской группой сотрудничества по изучению патологии гепатоцеллюлярной карциномы в 1977 году. Опухоль диаметром <1 см называется микроскопическим раком, 1-3 см - малым раком печени, 3-5 см - средним раком печени, 5-10 см - большим раком печени, >10 см — массивным раком печени, а небольшие очаги, рассеянные по всей печени (похожие на цирротические узелки), называются диффузным раком печени. В настоящее время стандартом для малой гепатоцеллюлярной карциномы в Китае является: максимальный диаметр одного ракового узла ≤3 см; количество множественных раковых узлов не превышает 2, а их общий максимальный диаметр ≤3 см. Малая гепатоцеллюлярная карцинома имеет небольшие размеры, растет в основном одиночным узловым и отечным способом, имеет четкую демаркацию с окружающей тканью печени или имеет оболочку. Она характеризуется более медленным ростом, меньшей злокачественностью, меньшей вероятностью метастазирования и лучшим прогнозом. (2) Гистологические особенности: раковые клетки в основном расположены в виде пучков и шнуров, имеют полигональную форму, эозинофильную цитоплазму и круглые ядра, кровеносные синусы выстилают пучки и шнуры. Степень дифференцировки раковых клеток может быть классифицирована по классической четырехступенчатой классификации гепатоцеллюлярной карциномы Эдмондсона-Штайнера, или на хорошую, промежуточную и плохую. (3) Репрезентативные иммуногистохимические маркеры: антиген гепатоцитов (Hep Par1) показывает положительную цитоплазму, поликлональный карциноэмбриональный антиген (pCEA) показывает положительные капилляры клеточной мембраны, CD34 показывает диффузное распределение печеночных синусоидальных микрососудов, а фосфатидилинозитоловый протеин-3 (GPC-3) обычно экспрессируется в цитоплазме раковых клеток ГЦК. Гистопатологическое исследование биопсий печени при небольших поражениях должен проводить и оценивать опытный патологоанатом; может быть проведено окрашивание GPC-3, белка теплового шока 70 (HSP) и глутаминсинтетазы (GS). Внутрипеченочная холангиокарцинома (ВХК): встречается реже, возникает из эпителиальных клеток внутрипеченочных желчных протоков вдали от вторичных ветвей желчных протоков, обычно составляет только Q5% первичных гепатоцеллюлярных карцином. Обычно на нее приходится только Q5% первичных гепатоцеллюлярных карцином. (1) Грубое стадирование: можно разделить на узловой, перидуктальный инфильтративный, узловой инфильтративный и интрадуктальный типы роста. (2) Гистологические особенности: преобладают структуры аденокарциномы, раковые клетки расположены в просвете железы, напоминающем желчные протоки, но просвет железы не содержит желчи, а выделяет слизь. Раковые клетки имеют прямоугольную или низкую столбчатую форму, со слабо окрашенной цитоплазмой, прозрачной цитоплазмой и обильным фиброзным интерстицием, т.е. раковые клетки окружены большим количеством фиброзной ткани. Также могут наблюдаться различные цитологически и гистологически отличительные типы, а наличие пучкового расположения может напоминать гепатоцеллюлярную карциному, что требует тщательной дифференциации. Степень дифференциации раковых клеток может быть классифицирована как хорошая, умеренная или плохая. (3) Репрезентативные маркеры: иммуногистохимическое исследование цитокератина 19 (CK19) и мукогликопротеина-1 (MUC-1), которые могут показать положительную цитоплазму. 3. смешанный тип гепатоцеллюлярной карциномы: т.е. смешанный тип гепатоцеллюлярной карциномы HCC-ICC, который встречается относительно редко. В пределах опухолевого узла печени присутствуют как компоненты HCC, так и ICC, причем оба компонента имеют смешанное распределение с нечеткими границами, выражая соответствующие иммуногистохимические маркеры. 4. Другие типы. Существуют некоторые редкие типы первичной гепатоцеллюлярной карциномы, такие как ясноклеточный тип, гигантоклеточный тип, склерозирующий тип и фиброламеллярная карцинома печени (ФЛК). ФЛК является специфическим и редким гистологическим подтипом ГЦК; она характеризуется наличием молодых пациентов в возрасте до 35 лет, обычно без фона инфицирования вирусом гепатита В или склероза печени, является менее злокачественной, чем ГЦК, и опухоль часто ограничена. Опухоль обычно располагается в левой доле печени и часто бывает одиночной, с четкими границами и твердыми, гребешковыми краями. 5. Основное содержание патологоанатомического заключения. В патологоанатомическом заключении о раке печени особое внимание уделяется стандартизации и нормированию. Оно должно включать размер и количество опухолей, характер роста, патологическое стадирование, сосудистый раковый тромб, гистологический тип, степень дифференцировки, инкапсуляцию, сателлитные очаги, хирургические края, параканкрозную ткань печени (патологическая градация и стадирование хронического гепатита и типы цирроза), иммуногистохимию и молекулярно-патологические показатели. Кроме того, доступны результаты молекулярных маркеров, связанных с лекарственно-таргетной терапией, биологическим поведением и прогнозом гепатоцеллюлярной карциномы.