Диабет 2 типа является глобальной проблемой, на его долю приходится от 85% до 90% всех случаев диабета, а число людей с диабетом 2 типа в Китае достигло 50 миллионов. Диабет часто сочетается с гиперлипидемией и гипертонией, что приводит к серьезным осложнениям, таким как сердечно-сосудистые заболевания, почечная недостаточность и некроз конечностей, серьезно влияя на качество и продолжительность жизни пациентов, и ложась тяжелым бременем на пациентов и общество.
Хотя многофакторные мероприятия, такие как улучшение образа жизни, контроль уровня глюкозы в крови, снижение артериального давления, снижение уровня липидов и антитромбоцитарная терапия, были использованы для минимизации возникновения осложнений у пациентов с диабетом, прогноз остается неудовлетворительным. Даже при использовании комбинации гипогликемических препаратов трудно добиться того, чтобы пациенты вернулись к нормальному уровню глюкозы в крови и избежали различных серьезных осложнений, вызываемых диабетом.
Инсулин помог многим пациентам, но на поздних стадиях может развиться инсулинорезистентность, что затрудняет лечение. Для лечения диабета предпринимались попытки добиться этого путем пересадки островков или поджелудочной железы, но клиническое лечение очень неудовлетворительное, с неловкими результатами, и в настоящее время находится только на стадии испытаний на животных.
Новый подход к лечению диабета: операция по отводу желудочно-кишечного тракта для лечения диабета 2 типа на корню
В 1980-х годах было обнаружено, что пациенты с комбинированным диабетом 2 типа, прошедшие бариатрическую операцию для лечения морбидного ожирения, значительно теряют вес, в то время как уровень глюкозы в их крови приходит в норму, а процент излечения от диабета 2 типа достигает 90%, при этом осложнения, связанные с диабетом, находятся под контролем. Существует три основных типа процедур бариатрической хирургии.
(i) регулируемое бандажирование желудка, которое позволяет вылечить 50% пациентов с диабетом;
② Рукавная гастрэктомия может вылечить от 60% до 70% пациентов с диабетом;
(3) Операция по отведению желудочно-кишечного содержимого (шунтирование, ГЭБ), которая является 100% эффективной и позволяет вылечить более 90% пациентов с диабетом, стала классической хирургической процедурой для лечения диабета 2 типа.
Бариатрическая хирургия
A. Операция по перевязке желудочной перегородки: наиболее широко применяемая бариатрическая операция с 1980 по 2000 год
B. Лапароскопическая операция бандажирования желудка: постепенно появилась в последние 10 лет, заменив бандажирование желудочной перегородки, и является стандартной бариатрической операцией в Европе и Австралии, став наиболее часто выполняемой бариатрической операцией.
C, лапароскопическая бариатрическая операция желудочного шунтирования: долгая история хороших результатов, является золотым стандартом хирургии ожирения в США
Д. Лапароскопическое панкреатикобилиарное шунтирование: все еще эффективная процедура для людей с ожирением
E. Лапароскопическая операция по сокращению трубчатого желудка: новейшая бариатрическая процедура
Pories и др. при хирургическом лечении ожирения «случайно» обнаружили, что после лечения Roux-en-Y gastric bypass (GBP) у 91% из 298 пациентов с сахарным диабетом с гипергликемией произошла обратная реакция, а у 86% из 353 пациентов с гипертонией артериальное давление вернулось к нормальному уровню. Этот вывод привлек значительное внимание ученых, а бариатрическая хирургия при диабете 2 типа стала актуальным вопросом, привлекающим общее внимание врачей и хирургов.
В 2004 году Бухвальд и др. собрали 136 англоязычных научных работ, опубликованных с 1990 по 2003 год, и провели мета-анализ, включив в него 22 094 пациента. Результаты показали, что общая эффективность различных хирургических методов лечения для контроля гликемии достигла более 80%, при этом долгосрочная полная ремиссия составила 76,8%, а значительное улучшение — 86,0%. Большинство пациентов были отменены от диабетических препаратов, а уровень глюкозы и гликированных Большинство пациентов были отменены от диабетических лекарств, а уровень глюкозы и гемоглобина в крови пришел в норму.
Частота ремиссии диабета после билиопанкреатической диверсии/дуоденального переключения (BPD/DS) достигала 98%, а после желудочного шунтирования Roux-en-Y — 84%. Также было обнаружено облегчение и излечение различных метаболических нарушений, таких как комбинированная дислипидемия, гипертония, ишемическая болезнь сердца и синдром апноэ сна. После билиопанкреатической диверсии/дуоденального переключения (BPD/DS) было достигнуто полное восстановление дислипидемии, 81% ремиссия гипертонии и 95% улучшение синдрома апноэ сна. 2009 г. Бухвальд включил более поздние исследования с аналогичными результатами. Более интересным является улучшение липидного обмена и обратное развитие жировой болезни печени, а также снижение риска сердечно-сосудистых событий после желудочного шунтирования.
Процедура: освобождаются большая и малая кривизны желудка, тело желудка закрывается в поперечном направлении вдоль шва на 6 см ниже кардии со стороны меньшей кривизны вертикально к стороне большей кривизны, объем проксимальной полости желудка составляет приблизительно 30% от исходного желудка, длина отводящего кишечного подъема рассчитывается в соответствии с ИМТ и HOMA-IR, тощая кишка диссоциируется в определенной точке, дистальная тощая кишка анастомозируется с проксимальной полостью желудка, а проксимальная тощая кишка анастомозируется с дистальной тонкой кишкой, пищеварительный тракт реконструируется и брыжейка тонкой кишки закрывается.
ГЭБ уникален тем, что он изменяет нормальный физиологический поток пищи, разделяя пищеварительный тракт на две части в зависимости от того, проходит через него пища или нет.
(i) зона транзита пищи, т.е. большая часть желудка, двенадцатиперстной кишки и проксимальной тощей кишки, которая является слепым отделом пищеварительного тракта, через который не проходит пища;
(ii) зона транзита пищи, т.е. дистальная тощая и подвздошная кишки, которая получает пищу заранее.
Механизмы хирургического лечения диабета
1. снижение веса и уменьшение жировой нагрузки на организм;
2. коррекция гиперлипидемии и улучшение функции бета-клеток поджелудочной железы;
3.Альтерация нейроэндокринной регуляции оси кишечник-панкреатическая ось и оси кишечник-мозг, при этом толерантность к глюкозе, глюкагон-пептид роста (GIP), инсулин, панкреатические ферменты и YY-пептид увеличиваются, а холецистокинин (CCK) уменьшается после операции дивергенции желудка, устраняя инсулинорезистентность и улучшая чувствительность к инсулину;
4. хирургия может увеличить секрецию пептидных гормонов, таких как грелин, PYY, панкреатический полипептид GLP-1 и других гормонов, повышающих чувствительность к инсулину, что способствует повышению чувствительности к инсулину и снижению уровня глюкозы в крови;
В последние годы ось кишечника и островков является актуальной темой исследований в эндокринной и гастроинтестинальной хирургии. Предполагается, что различные гормоны, выделяемые желудочно-кишечным трактом, связаны с регуляцией метаболизма глюкозы, включая холецистокинин (ХЦК), желудочный ингибирующий полипептид (ЖИП), глюкагоноподобный пептид-1 (ГЛП-1), грелин, лептин (Лептин), пептид YY и глюкагон. Лептин, пептид YY (PYY), адипонектин (ADPN) и др.
Существует 2 основные гипотезы.
(1) Дуоденально-желудочная гипотеза: ГИП синтезируется и высвобождается К-клетками в двенадцатиперстной и проксимальной тощей кишке, и у пациентов с диабетом часто наблюдается избыточная выработка ГИП, что связано с развитием инсулинорезистентности. После ГЭБ (или дуодено-еюностомии) стимуляция проксимального отдела тонкой кишки питательными веществами уменьшается или прекращается, а высвобождение GIP клетками К снижается, что позволяет снять резистентность к инсулину и добиться долгосрочного излечения от диабета 2 типа.
(2) Гипотеза дистального подвздоха: GLP-1 синтезируется и высвобождается L-клетками в дистальном подвздохе и толстой кишке, которые оказывают проинсулиновый секреторный эффект, увеличивают регенерацию островков и уменьшают апоптоз; PYY также является гормоном задней кишки, в основном высвобождаемым L-клетками в дистальном подвздохе после еды, который действует на аркуатное ядро гипоталамуса, подавляя высвобождение нейропептида Y, вызывая чувство сытости и подавляя опорожнение желудка и моторику желудочно-кишечного тракта, тем самым подавляя аппетит и уменьшая количество пищи. Потеря веса. После ГПОД или билиопанкреатической диверсии непереваренная или частично переваренная пища рано попадает в дистальный отдел подвздошной кишки, стимулируя L-клетки к секреции GLP-1 и PYY, вызывая увеличение секреции инсулина и подавляя аппетит, снижая потребление энергии и тем самым снижая уровень глюкозы в крови.
Некоторые исследования показали, что прием пищи стимулирует повышение концентрации GLP-1 и PYY у пациентов после RYGB, достигая пика через 30 минут после еды и значительно превышая показатели других бариатрических процедур, таких как ППД и ГБ.
5. теория жироинсулиновой оси Во-первых, при распаде триглицеридов в жировой ткани образуются свободные жирные кислоты. избыток свободных жирных кислот подавляет действие инсулина и снижает скорость поглощения глюкозы клетками скелетных мышц. Во-вторых, жировая ткань производит различные белки, которые влияют на действие инсулина. Эти белки, выполняющие биологические функции и специфически или обильно экспрессируемые в адипоцитах, известны как адипоцитокины, или адипокины. К наиболее важным из них относятся лептин, адипонектин, висфатин, фактор туморнекроза- α (TNF- α), резистин и интерлейкин-6 (IL-6). -6).
Исследования показали, что TNF-α, IL-6 и резистин снижают чувствительность клеток к инсулину, что приводит к инсулинорезистентности, при этом TNF-α и IL-6 считаются важными цитокинами в иммунно-воспалительной реакции организма. Было показано, что лептин опосредует центральный нервный контроль питания, способствует утилизации глюкозы, усиливает липолиз и окисление жирных кислот. Было показано, что другой гормон адипоцитов, адипонектин, повышает чувствительность к инсулину не только у животных с ожирением и иммунитетом к инсулину, но и у нормальных животных, где адипонектин, как было показано, увеличивает поступление глюкозы в клетки и окисление жирных кислот.
При метаболических синдромах, таких как ожирение и диабет 2 типа, было обнаружено значительное снижение уровня адипонектина в плазме крови, противовоспалительного и антиинсулинорезистентного фактора, наряду с увеличением экспрессии провоспалительных генов, таких как TNF-α и IL-6 в жировой ткани. Уровень лептина (ЛП) и адипонектина повышается, а антиинсулиновые гормоны снижаются после операции шунтирования, поддерживая длительное время нормальный уровень глюкозы в крови и повышая чувствительность к инсулину для достижения долгосрочной стабильности уровня глюкозы в крови.
Висфатин — недавно открытый адипоцитокин, секретируемый в основном висцеральной жировой тканью человека и мыши, его структура сходна со структурой пре-В-клеточного колониеповышающего фактора. Висфатин тесно связан с ожирением и способствует дифференцировке адипоцитов, а также созреванию сосудистых гладкомышечных клеток.
Экспрессия висфатина регулируется факторами воспалительного ответа и различными гормонами. Висфатин может быть важной молекулой, связывающей метаболизм глюкозы и липидов в организме, и его открытие может дать новые исследовательские идеи для раскрытия механизма развития диабета и ожирения, а также предложить новые решения для лечения метаболического синдрома.
6, теория медиаторов воспаления, клинические исследования подтвердили, что после операции ВПГ уровни IL-6 и TNF значительно снизились, что также в определенной степени подтверждает эту гипотезу.
Результаты хирургического лечения диабета 2 типа обнадеживают. Хирургическое лечение диабета 2 типа в настоящее время широко распространено во всем мире и выполняется во многих больницах с удовлетворительными результатами для пациентов с диабетом. В целом, эта процедура менее рискованная и менее дорогостоящая. Для пациентов с ожирением в сочетании с диабетом 2 типа, у которых могут развиться осложнения, ранняя операция должна быть мудрым выбором. В противном случае, если возникнут осложнения, последствия могут быть тяжелыми и трудноизлечимыми. Механизм хирургического лечения диабета показан на схеме (на примере послеоперационных изменений GLP-1).
Текст прилагаемой диаграммы иллюстрирует, что после операции по отведению желудочно-кишечного тракта пища поступает в пищеварительный тракт
(1) Стимуляция эндокринных клеток желудочно-кишечного тракта и повышенная секреция инсулин-сенсибилизирующих гормонов, таких как GLP-1
(2) Эти гормоны стимулируют пролиферацию инсулинсекретирующих В-клеток в поджелудочной железе и уменьшают их гибель
(3) Эти гормоны также замедляют перистальтику желудочно-кишечного тракта
(4) при подавлении центра голода в таламусе
(5) Предотвращает переедание.
Анализ риска и пользы хирургического вмешательства
Роль бариатрической хирургии в лечении диабета 2 типа и метаболического синдрома не вызывает сомнений, однако все хирургические процедуры несут определенный риск, но этот риск значим только в сравнении с диабетическим ухудшением. Поэтому оценка риска и пользы является важным вопросом при выборе терапевтической операции. Димик и др. сообщают о риске смерти от семи распространенных хирургических процедур, начиная от артропластики тазобедренного сустава с уровнем смертности 0,3% до краниотомии с уровнем смертности 10,7%, в то время как уровень смертности от желудочно-кишечной диверсии сопоставим с уровнем смертности при артропластике тазобедренного сустава.
Напротив, при послеоперационном наблюдении наблюдалось значительное снижение послеоперационной смертности (от 30% до 90%) по сравнению с неоперированными пациентами с диабетом того же исходного возраста и уровня индекса массы тела. В ретроспективном исследовании, проведенном Adams и др. в 2007 году с 18-летним наблюдением, 7925 пациентов с ожирением, перенесших RYGB, по сравнению с таким же количеством неоперированных пациентов того же исходного пола, возраста и индекса массы тела, имели среднее значение Риск общей смертности можно было снизить на 40% за 7,1 лет (3,76% и 5,71% в год, соответственно, P<0,001); смертность от осложнений, связанных с диабетом, на 92% (0,4% и 3,4% в год, соответственно, P= 0,005); риск сердечно-сосудистых заболеваний на 56% (2,6% и 5,9% в год, соответственно, P= 0,006); смертность от рака на 60 процентов (5,5 и 13,3 процента в год, соответственно, P = 0,001). Это показывает, что преимущество снижения послеоперационной смертности значительно перевешивает риск смерти от самой операции, и что бариатрическая хирургия остается эффективным способом комплексного лечения метаболического синдрома у пациентов с ожирением и диабетом.