Диагностические критерии для УДКА могут улучшить прогноз большинства пациентов: положительность АМА требует уточнения Диагноз ПБЦ рассматривается при наличии признаков холестаза [повышение щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамилтрансаминазы (ГГТ)] в печеночных пробах и исключении внепеченочного холестаза (механической обструкции желчных путей) Рекомендуемые критерии AASLD 2009 года для диагностики ПБЦ следующие. (1) биохимические признаки холестаза, в основном повышенный уровень АЛП; (2) положительный результат на антимитохондриальные антитела (АМА); и (3) гистологические признаки неопухолевого деструктивного холангита и разрушения межлобулярных желчных протоков. Если АМА положительны, аспирационная биопсия печени не является необходимой для диагностики ПБЦ, но она может помочь уточнить активность и стадию заболевания. Мэн Фанпин, отделение гепатологии, госпиталь PLA 302 Следует отметить, что положительный АМА встречается не только при ПБЦ, но и при АИГ, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, системном склерозе, лимфоме и т.д. Поэтому диагноз необходимо уточнять в сочетании с биохимическими показателями. Спорным является вопрос о том, будут ли АМА-положительные пациенты без клинических и биохимических проявлений холестаза прогрессировать до ПБЦ, поэтому за такими пациентами необходимо тщательное наблюдение. Для АМА-отрицательных пациентов может быть проведен тест на подклассы антиядерных антител с высокой специфичностью для ПБЦ, таких как анти-sp100, анти-gp210, анти-p62 и анти-sp140; если результат остается отрицательным, необходимо гистологическое исследование печени. Обычно ПБК может сопровождаться легким повышением трансаминаз, но если АЛТ > 5 ULN, IgG > 2 ULN или антитела к гладким мышцам положительны, необходимо рассмотреть возможность синдрома перекрытия ПБК и АИГ и как можно скорее провести гистологическое исследование печени для уточнения диагноза. Большинство пациентов с ПБЦ имеют хороший биохимический ответ на УДХК, а пациенты с хорошим ранним биохимическим ответом, вероятно, имеют улучшенный долгосрочный прогноз; однако необходимо провести более масштабные клинические исследования для подтверждения альтернативного лечения пациентов с плохим ответом на УДХК. Лечение: УДХК — единственный эффективный препарат В настоящее время урсодезоксихолевая кислота (УДХК) остается единственным эффективным препаратом, одобренным для лечения ПБЦ, а рекомендуемая доза УДХК при ПБЦ в рекомендациях AASLD и EASL составляет 13-15 мг/(кг?сут) перорально в течение длительного периода времени. Предыдущие исследования показали, что УДХК улучшает биохимические и иммунологические показатели [включая снижение сывороточных трансаминаз, ЩФ, билирубина и сывороточных иммуноглобулинов (IgM)] у пациентов с ПБЦ, но способность задерживать гистологическое прогрессирование и снижать смертность и частоту трансплантации печени является спорной. В недавнем проспективном многоцентровом когортном исследовании, проведенном в Нидерландах, 225 пациентов с ПБЦ с нормальным исходным уровнем билирубина и альбумина в сыворотке крови, получавших УДХК 13-15 мг/(кг?д) в течение 1,1-17,3 лет, привели к значительному биохимическому улучшению в течение 1-3 лет после лечения, и биохимические реакции сохранялись до 15 лет после лечения; по мере увеличения продолжительности лечения сыворотка крови снижалась. По мере увеличения продолжительности лечения уровень билирубина в сыворотке крови постепенно повышался, а уровень альбумина постепенно снижался, но диапазон колебаний был небольшим, а среднее значение оставалось в пределах нормы. Недавние исследования показали, что ранний биохимический ответ на лечение УДКА (1 год) важен для прогнозирования долгосрочного исхода и выживаемости. Современные критерии, используемые для оценки хорошего биохимического ответа, включают «Парижские критерии» и «Барселонские критерии», первый из которых подразумевает уровень общего билирубина в сыворотке крови ≤ 17,1 мкмоль/л (1 мг/дл), АСТ ≤ 2 ULN и АЛП ≤ 3 ULN через год после лечения УДХК. Последнее означает снижение уровня ALP в сыворотке крови на 40% или до нормального уровня. Независимо от того, какие критерии применяются, пациенты с хорошим ранним ответом имеют лучший долгосрочный прогноз. Руководство EASL предлагает назначать УДХК в сочетании с будесонидом (6-9 мг/сут) пациентам без цирроза (гистологическая стадия 1-3); в США считают, что преимущества иммуносупрессивной терапии у пациентов с ПБЦ с плохим ответом на УДХК перевешивают риски. Недавно Рабахи и др. провели лечение 15 нецирротических пациентов с ПБЦ с плохим ответом на УДКА тройной комбинацией УДКА, будесонида и мотилиума и показали, что у шести пациентов полностью нормализовались биохимические показатели, у семи — частично, а также значительно улучшилась гистологическая активность воспаления и фиброза. Кроме того, для лечения пациентов с плохим ответом на УДКА были опробованы метотрексат и липидоснижающие препараты фибраты.