Гепатит С — это заболевание, передающееся преимущественно через кровь. Хроническая инфекция вируса гепатита С (HCV) может привести к хроническому воспалению, некрозу и фиброзу печени, а у некоторых пациентов — к развитию цирроза или даже гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), что наносит огромный вред здоровью и жизни пациентов и становится серьезной социальной проблемой и проблемой общественного здравоохранения. При поддержке Министерства здравоохранения и руководства Китайской медицинской ассоциации отделение гепатологии Китайской медицинской ассоциации и отделение инфекционных и паразитарных болезней Китайской медицинской ассоциации объединили усилия соответствующих специалистов в Китае для разработки руководства по профилактике и лечению гепатита С в Китае в соответствии с принципом доказательной медицины и с учетом результатов последних исследований в стране и за рубежом. Патогенез гепатита С (а) Характеристика вируса гепатита С Вирус гепатита С относится к семейству флавивирид (Flaviviridae), его геном представляет собой одноцепочечную положительно заряженную РНК, легко мутирует и может быть разделен на шесть генотипов и различных подтипов, в соответствии с принятой международной методикой арабскими цифрами обозначаются генотипы вируса гепатита С, а строчными буквами — генные подтипы (например, 1a, 2b, 3c и т.д.). Генотип 1 распространен во всем мире и составляет более 70% всех случаев инфицирования ВГС. после инфицирования ВГС хозяина, через определенный период времени, у инфицированного человека образуется доминирующий штамм из родственных мутантных штаммов группы вирусов, называемых квазивидами (quasispecies). (B) Особенности структуры генома ВГС Геном ВГС содержит открытую рамку считывания (ORF), кодирующую более 10 видов структурных и неструктурных (NS) белков, белок NS3 — многофункциональный белок, обладающий аминоконцевой протеазной активностью, карбоксиконцевой хеликазной/нуклеотидтрифосфатной ферментативной активностью; белок NS5B — РНК-зависимая РНК-полимераза, необходимая для репликации ВГС, является важной мишенью для противовирусного лечения. важной мишенью для лечения. (Методы инактивации ВГС ВГС чувствителен к общим химическим дезинфицирующим средствам; 100 ℃ в течение 5 мин или 60 ℃ в течение 10 ч, пар высокого давления и фумигация формальдегидом могут инактивировать вирус. Эпидемиология гепатита С (а) Мировой эпидемиологический статус гепатита С Гепатит С представляет собой глобальную эпидемию и является наиболее важной причиной заболеваний печени в конечной стадии в Европе, США и Японии. По данным Всемирной организации здравоохранения, глобальный уровень инфицированности гепатитом С составляет около 3%, и, по оценкам, около 170 млн. человек инфицированы гепатитом С, при этом ежегодно регистрируется около 35 000 новых случаев гепатита С. (ii) Эпидемиологическая ситуация по гепатиту С в Китае По данным национального сероэпидемиологического обследования, уровень анти-ВГС-позитивности населения в целом по Китаю составляет 3,2%. В различных регионах страны имеются определенные различия в уровне заболеваемости анти-ВГС. Так, в северной части страны (по реке Янцзы) этот показатель выше (3,6%), чем в южной (2,9%), а в юго-западной, восточной, северной, северо-западной, юго-центральной и северо-восточной частях Китая он составляет 2,5%, 2,7%, 3,2%, 3,3%, 3,8% и 4,6% соответственно. С возрастом уровень анти-HCV-позитивности постепенно увеличивается: от 2,0% в группе 1 года до 3,9% в группе 50-59 лет. В Китае чаще всего встречаются генотипы 1b и 2a, причем преобладает тип 1b; в некоторых районах отмечены типы 1a, 2b и 3b; тип 6 распространен в основном в Гонконге и Макао, также этот генотип встречается в южных приграничных провинциях. (C) Передача гепатита С 1. ВГС передается в основном через кровь, главным образом: (1) Передача при переливании крови и продуктов крови. С 1993 года, после проведения скрининга доноров крови на наличие анти-ВГС, этот путь был эффективно контролируемым. Однако из-за периода «окна» анти-HCV, нестабильного качества реагентов для тестирования на анти-HCV и того факта, что у некоторых инфицированных людей анти-HCV не вырабатываются, полностью отсеять HCV-позитивных людей невозможно, и большое количество переливаемой и гемодиализной крови все еще может быть инфицировано HCV. 2) Передача через поврежденную кожу и слизистые оболочки. Это, безусловно, наиболее распространенный путь передачи, причем в некоторых регионах на долю передачи ВГС при внутривенном употреблении наркотиков приходится от 60 до 90% случаев. Важными путями чрескожной передачи являются также использование шприцев и игл одноразового применения, стоматологических инструментов, не прошедших строгую стерилизацию, эндоскопов, инвазивных манипуляций и уколов. Некоторые традиционные медицинские процедуры, которые могут привести к повреждению кожи и попаданию крови, также связаны с передачей ВГС; совместное использование бритв, зубных щеток, татуировок и пирсинга сережек также являются потенциальными путями передачи ВГС через кровь. 2, половая передача: половые контакты с инфицированными ВГС людьми и беспорядочное сексуальное поведение людей с повышенным риском заражения ВГС. Люди с другими заболеваниями, передающимися половым путем, особенно инфицированные вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), имеют повышенный риск заражения ВГС. 3, передача вируса от матери к ребенку: у анти-ВГС-положительных матерей риск передачи ВГС новорожденному составляет 2%, если у матери в родах обнаружена РНК ВГС, то риск передачи может достигать от 4% до 7%; при сочетании с ВИЧ-инфекцией риск передачи увеличивается до 20%. У некоторых HCV-инфицированных путь передачи неизвестен. Поцелуи, объятия, чихание, кашель, еда, питье, общая посуда и чашки, отсутствие кожных разрывов и другие контакты, не связанные с контактом с кровью, как правило, не передают ВГС. Естественная история гепатита С РНК ВГС может быть обнаружена в периферической крови через 1-3 недели после заражения ВГС. Однако к моменту появления клинических симптомов у пациентов, инфицированных ВГС в острой стадии, только 50%-70% пациентов были положительны на анти-ВГС, а через 3 месяца примерно 90% пациентов были положительны на анти-ВГС. Через 3 месяца около 90% пациентов являются анти-HCV положительными. После инфицирования HCV те, у кого виремия сохраняется в течение 6 месяцев без клиренса, являются хроническими инфицированными, а хроничность гепатита С составляет от 50% до 85%. Частота цирроза печени у детей и молодых женщин через 20 лет после заражения составляет от 2% до 94%, у людей среднего возраста, заразившихся при переливании крови, — от 20% до 30%, а в общей популяции — от 10% до 15%. Скорость спонтанного клиренса вируса выше у людей моложе 40 лет и у женщин, инфицированных HCV; HCV-инфекция у людей старше 40 лет, у мужчин, а также у людей с коинфекцией ВИЧ, приводящей к иммунокомпромиссу, может способствовать прогрессированию заболевания. Прогрессированию заболевания могут способствовать также сопутствующая инфекция вирусом гепатита В (HBV), алкоголизм (более 50 г/сут), неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), высокая нагрузка железом печени, сопутствующая инфекция Schistosoma haematobium, прием гепатотоксичных лекарственных препаратов, а также токсические вещества, образующиеся в результате загрязнения окружающей среды. Частота развития HCV-ассоциированной ГЦК составляет от 1% до 3% после 30 лет инфицирования и наблюдается в основном у пациентов с циррозом и прогрессирующим фиброзом печени, а после развития цирроза ежегодная частота ГЦК составляет от 1% до 7%. Вышеперечисленные факторы, способствующие прогрессированию гепатита С, а также сахарный диабет могут способствовать возникновению ГЦК. Частота развития ГЦК у пациентов с посттрансфузионным гепатитом С относительно высока. Качество жизни пациентов, у которых развивается цирроз и ГЦК, снижено. Цирроз и ГЦК являются основными причинами смерти пациентов с хроническим гепатитом С, причем декомпенсированный цирроз преобладает. По имеющимся данным, после развития цирроза 10-летняя выживаемость составляет около 80%, а в случае декомпенсации 10-летняя выживаемость составляет всего 25%. ГЦК у полных респондеров после терапии интерфероном (IFNα) (включая рецидивы после полного ответа); частота встречаемости низкая, но высока частота ГЦК у неответчиков. Профилактика передачи ВГС (i) Вакцинопрофилактика гепатита С Эффективной вакцины для профилактики гепатита С не существует. (ii) Строгий отбор доноров крови Строгое соблюдение Закона Китайской Народной Республики о донорстве крови и пропаганда бесплатного донорства крови. Строгий отбор доноров крови путем тестирования сыворотки крови на анти-HCV и аланиновую аминотрансферазу (ALT). Необходимо разработать методы тестирования на антиген ВГС для повышения частоты выявления инфекций на стадии «окна». (iii) Профилактика чрескожной и мукозальной передачи инфекции Способствовать безопасному введению инфекции. Медицинские инструменты, такие как стоматологические инструменты и эндоскопы, должны строго стерилизоваться. Медицинский персонал должен надевать перчатки при контакте с кровью и биологическими жидкостями пациента. Психологическое консультирование и обучение правилам безопасности должны проводиться для лиц, злоупотребляющих внутривенными наркотиками, чтобы убедить их отказаться от наркотиков. Бритвы и стоматологические приборы не должны использоваться совместно, приборы для стрижки волос, пирсинга и татуировки должны строго стерилизоваться. (iv) Профилактика передачи инфекции половым путем Лица, имеющие в анамнезе беспорядочные половые связи, должны регулярно обследоваться и усилить контроль. Инфицированным ВГС рекомендуется использовать презервативы при половых контактах. Подросткам следует проводить надлежащее половое воспитание. (v) Профилактика передачи вируса от матери ребенку У беременных женщин, инфицированных РНК ВГС, следует избегать амниоцентеза, по возможности сократить время родов, обеспечить целостность плаценты и уменьшить контакт новорожденного с материнской кровью. Клиническая диагностика гепатита С (а) Диагностика острого гепатита С 1. Эпидемиологический анамнез: история переливания крови, история применения препаратов крови или история определенного контакта с вирусом гепатита С. Инкубационный период острого гепатита С после переливания крови составляет от 2 до 16 недель (в среднем 7 недель), а инкубационный период спорадического острого гепатита С еще не изучен. 2.Клинические проявления: общая слабость, потеря аппетита, тошнота, боль в правой четверти ребра и т.д., у некоторых пациентов сопровождается лихорадкой низкой степени, умеренной гепатомегалией, у некоторых пациентов может быть спленомегалия, у некоторых пациентов может быть гангрена. У некоторых пациентов явные симптомы отсутствуют, а инфекция протекает скрыто. 3. Лабораторные тесты: АЛТ в основном повышена слабо или умеренно, РНК HCV анти-HCV положительна. РНК HCV часто становится отрицательной до того, как АЛТ приходит в норму, но бывают случаи, когда АЛТ приходит в норму, а РНК HCV остается положительной. Диагноз ставится в соответствии с приведенными выше вариантами 1+2+3 или 2+3. (B) Диагностика хронического гепатита C 1.Диагноз ставится на основании: HCV-инфекции в течение более 6 месяцев, или дата начала заболевания неизвестна, нет истории гепатита, но гистопатологическое исследование печени соответствует хроническому гепатиту, или в соответствии с симптомами, признаками, результатами лабораторных исследований и визуализации комплексного анализа, также может быть поставлен диагноз. 2. Определение степени поражения: степень поражения можно определить по диагностическим критериям градации и стадирования воспаления и фиброза печени в «Программе профилактики и борьбы с вирусными гепатитами» (2000 г., Сиань, Китай), которая была совместно пересмотрена отделением инфекционных и паразитарных болезней Китайской медицинской ассоциации и отделением гепатологии. Клинические проявления тяжелых гепатитов, вызванных HCV-инфекцией, в основном такие же, как и у других гепатофильных вирусов, и могут проявляться в виде острой, подострой и хронической форм. Внепеченочные проявления хронического гепатита С: внепеченочные клинические проявления или синдромы могут быть вызваны аномальным иммунным ответом организма, включая ревматоидный артрит, сухой конъюнктивальный кератит, лишай, гломерулонефрит, смешанную криоглобулинемию, В-клеточную лимфому и отсроченную кожную порфирию. 4, цирроз и ГЦК: наиболее серьезным результатом хронической HCV-инфекции является цирроз и ГЦК, вызванные прогрессирующим фиброзом печени. 5, смешанная инфекция: HCV и другие вирусы накладываются друг на друга, коинфекция в совокупности известна как смешанная инфекция. В Китае чаще встречается смешанная инфекция ВГС и ВГВ или ВИЧ. Рецидив HCV-инфекции после трансплантации печени: гепатит С часто рецидивирует после трансплантации печени, причем его течение значительно быстрее, чем у больных гепатитом С с нормальной иммунной функцией. При возникновении цирроза в пересаженной печени риск развития осложнений будет выше, чем у пациентов с циррозом и нормальной иммунной функцией. Рецидив гепатита С после трансплантации печени связан с уровнем РНК HCV на момент трансплантации и степенью посттрансплантационной иммуносупрессии. Лабораторная диагностика гепатита С (а) Биохимический анализ сыворотки крови Изменение уровня АЛТ, аспартатаминотрансферазы (АСТ) может отражать степень гепатоцеллюлярного повреждения, однако уровень АЛТ, АСТ и HCV-инфекция, вызванная воспалением ткани печени, и тяжесть заболевания не обязательно параллельны; у пациентов с острым гепатитом С уровень АЛТ и АСТ обычно ниже, но есть и более высокие показатели. Сывороточный альбумин, активность плазминогена и холинэстеразы в меньшей степени снижены у пациентов с острым гепатитом С, но могут быть значительно снижены при хроническом гепатите большей продолжительности, циррозе или тяжелом гепатите, причем степень снижения пропорциональна тяжести заболевания. Около 30% пациентов с хроническим гепатитом С имеют нормальный уровень АЛТ, а около 40% — уровень АЛТ ниже двухкратной верхней границы нормы. Хотя у большинства таких пациентов наблюдается лишь легкое поражение печени, у некоторых из них может развиться цирроз. Снижение уровня АЛТ является одним из важнейших показателей ответа на противовирусную терапию. Протромбиновое время может использоваться в качестве монитора прогрессирования заболевания у пациентов с хроническим гепатитом С. Однако на сегодняшний день не существует единого серологического маркера или набора серологических маркеров, позволяющих точно определить степень фиброза печени. (ii) Анализ на анти-HCV Иммуноферментный анализ на анти-HCV (ИФА) подходит для скрининга групп высокого риска, а также может быть использован для первичного скрининга HCV-инфицированных пациентов. Однако отрицательный или отрицательный результат анти-HCV не может служить показателем эффективности противовирусного лечения. Чувствительность и специфичность выявления больных гепатитом С методом ИФА третьего поколения достигает 99%, поэтому он не нуждается в подтверждении методом рекомбинантного иммуноблоттинга (РИБА). Однако у некоторых пациентов, находящихся на диализе, с ослабленным иммунитетом и аутоиммунными заболеваниями, анти-ВГС может давать ложноположительные результаты, поэтому анализ РНК ВГС помогает подтвердить наличие у этих пациентов коинфекции ВГС. (iii) Анализ РНК ВГС При острой инфекции ВГС уровень вирусного генома в плазме или сыворотке может достигать 105-107 копий/мл. Уровень РНК у разных людей сильно варьирует в пределах от 5×104 до 5×106 копий/мл, однако уровень РНК HCV в крови одного и того же пациента относительно стабилен. 1, качественный тест на РНК HCV: положительный результат на анти-HCV при персистирующей инфекции HCV должен быть подтвержден качественным тестом на РНК HCV. Специфичность качественного теста на РНК HCV составляет более 98%, если качественный тест на вирус положительный, то можно подтвердить наличие инфекции HCV, но отрицательный тест не может полностью исключить инфекцию HCV, необходимо повторное обследование. 2. Количественное определение РНК ВГС: количественная полимеразная цепная реакция (qPCR), количественный метод определения ДНК ветвей (bDNA), флуоресцентный метод количественной ПЦР в реальном времени позволяют определить вирусную нагрузку РНК ВГС. Зарубежные наборы для количественного определения РНК ВГС включают ПЦР-амплификаторы Cobas V2.0, SuperQuant, метод количественного анализа РНК ВГС LCx и т.д., однако более широкое распространение получил метод количественного анализа bDNA Versant HCVRNA 2.0 и 3.0. Метод флуоресцентной количественной ПЦР в реальном времени в Китае официально одобрен Государственным управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (SFDA). Различные количественные анализы РНК ВГС могут быть выражены как в копиях/мл, так и в МЕ/мл, и при пересчете между ними следует использовать формулу пересчета для разных анализов, например, формула пересчета между МЕ/мл Cobas V2.0 компании Roche и SuperQuant Национального института генетики США такова: МЕ/мл=0,854×копийное число/мл + 0,538. Уровень вирусной нагрузки HCV абсолютно не коррелирует с тяжестью и прогрессированием заболевания, но может использоваться в качестве наблюдательного показателя при оценке противовирусной эффективности. При тестировании РНК ВГС следует обращать внимание на возможность получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов. (D) Генотипирование РНК ВГС Методов генотипирования РНК ВГС много, при исследовании оценки противовирусной эффективности в стране и за рубежом наиболее широко используется метод генотипирования Simmonds et al. 1-6 Результаты генотипирования РНК ВГС могут помочь в определении степени сложности лечения и разработке противовирусной терапии по индивидуальным программам. Патологическая диагностика гепатита С Патологическое гистологическое исследование необходимо для диагностики гепатита С, определения степени воспаления и фиброза, оценки эффективности лекарственных препаратов и прогноза. При остром гепатите С могут наблюдаться интралобулярное воспаление и различные поражения цистерны, сходные с таковыми при гепатитах А и В. Воспаление и фиброз цистерны могут быть сходны с таковыми при гепатитах А и В. Однако могут наблюдаться и другие гистологические особенности, такие как (1) мононуклеозоподобные поражения. То есть единичные ядросодержащие клетки инфильтрируют печеночные синусоиды и образуют бусы; (2) макровезикулярный стеатоз гепатоцитов; (3) поражение желчных протоков с массивной лимфоцитарной инфильтрацией в зоне конфлюэнции и даже формированием лимфоидных фолликулов. Повреждение клеток желчных протоков с уменьшением количества межлобулярных желчных протоков, напоминающее аутоиммунный гепатит; (4) общее интерфазное воспаление. В тканях печени при хроническом гепатите С часто наблюдаются образование лимфоидных фолликулов в зоне конфлюэнты, повреждение желчных протоков, жировая дегенерация гепатоцитов в дольках, скопление клеток Купфера или лимфоцитов в дольках. Эти более характерные гистологические проявления имеют определенное справочное значение для диагностики хронического гепатита С. Градация степени воспаления ткани печени и постановка степени фиброза могут быть диагностированы на основании патологоанатомических диагностических критериев, приведенных в Программе профилактики и борьбы с вирусными гепатитами. Для проведения научных исследований или оценки эффективности терапевтических препаратов в соответствии с различными потребностями могут быть использованы различные полуколичественные балльные методы, применяемые в стране и за рубежом. Цель противовирусной терапии и препараты (i) Цель противовирусной терапии Целью противовирусной терапии является удаление или постоянное ингибирование HCV в организме для улучшения или уменьшения поражения печени, остановки прогрессирования цирроза, печеночной недостаточности или ГЦК, а также улучшения качества жизни пациентов. (ii) Эффективные препараты для противовирусной терапии Интерферон (IFN)α является эффективным препаратом против ВГС, включая обычный IFNα, комплексный IFN и полиэтиленгликоль (PEG)-илированный интерферон α (PEG-IFNα). Последний представляет собой неактивную, нетоксичную молекулу ПЭГ, сшитую с молекулой ИФНα, которая задерживает процесс всасывания и клиренса в организме после введения ИФНα и имеет более длительный период полувыведения, что позволяет поддерживать эффективную концентрацию препарата в крови при введении его один раз в неделю. 9 мкг комплексного ИФН эквивалентны 3 млн МЕ обычного ИФНα. Комбинация ПЭГ-ИФНα и рибавирина в настоящее время является наиболее эффективной схемой противовирусного лечения, за ней следует обычный ИФНα или комбинированная терапия комплексным ИФН и рибавирином, которые превосходят только ИФНα. Результаты последних зарубежных клинических исследований показывают, что ПЭГ-ИФНα-2а (180 мкг) или ПЭГ-ИФНα- 2b (1,5 мкг) более эффективны, чем только ИФНα, а ПЭГ-ИФНα- 2b (1,5 мкг) более эффективен, чем только ИФНα. 2b (1,5 мкг/кг) подкожно 1 раз в неделю в сочетании с рибавирином перорально в течение 48 недель имели схожую эффективность, и частота устойчивого вирусологического ответа (УВО) достигла 54%-56%; частота УВО обычного ИФНα (3 МЕ) внутримышечно 3 раза в неделю в сочетании с рибавирином в течение 48 недель была несколько ниже и составила 44%-47%; частота УВО ПЭГ-ИФНα-2а или только обычного ИФНα в течение 48 недель составила 44%-47%; частота УВО ПЭГ-ИФНα-2а или только обычного ИФНα-2а в течение 48 недель составила 44%-47%; частота УВО ПЭГ-ИФНα-2а и только обычного ИФНα-2а в течение 48 недель составила 44%-57%. Показатели SVR за 48 недель лечения только ПЭГ-ИФНα-2а или обычным ИФНα составили лишь 25%-39% и 12%-19% соответственно. Результаты клинических исследований в Китае показали, что общий показатель SVR при 24-недельной монотерапии ПЕГ-ИФНα-2а (180 мкг) при хроническом гепатите С составил 41,5%, из которых 35,4% пришлось на пациентов с генотипом 1 и 66,7% — на пациентов без генотипа 1. Поэтому комбинированная терапия должна применяться во всех случаях, когда нет противопоказаний к рибавирину. Показания к противовирусной терапии Противовирусная терапия требуется только пациентам с гепатитом С, у которых диагностирована положительная РНК HCV в сыворотке крови. (I) Лечение больных общим гепатитом С 1. Острый гепатит С: лечение ИФНα может значительно снизить частоту хронизации острого гепатита С. Поэтому при выявлении положительной РНК ВГС необходимо начать противовирусное лечение В настоящее время не существует единого протокола лечения острого гепатита С. Рекомендуется вводить обычный ИФНα 3MU, внутримышечно или подкожно один раз в день в течение 24 недель, и одновременно назначать рибавирин 800~1000 мг/сут. Рибавирин 800~1000 мг/сут. 2, хронический гепатит С: (1) Устойчивое или многократное повышение АЛТ или АСТ, или гистологическое исследование печени с явным воспалительным некрозом (G ≥ 2) или более чем умеренным фиброзом (S ≥ 2), легко прогрессирующим до цирроза, должно быть назначено активное лечение. (2) У большинства пациентов с сохраняющимся нормальным уровнем АЛТ поражение печени слабое, и решение о лечении или отказе от него должно основываться на результатах патоморфологического исследования биоптата печени. При наличии явного фиброза (S2, S3) противовирусное лечение должно проводиться независимо от степени воспалительного некроза; при легком воспалительном некрозе и отсутствии явного фиброза (S0, S1) лечение пока можно не проводить, но функцию печени следует проверять каждые 3-6 месяцев. (3) Уровень АЛТ не является важным предиктором ответа пациента на ИФНα. В прошлом сообщалось, что лечение больных гепатитом С с нормальным уровнем АЛТ обычным ИФНα не давало существенного эффекта, и поэтому применение ИФНα не рекомендовалось. Однако в недавнем исследовании было установлено, что частота вирусологического ответа у больных гепатитом С с нормальной АЛТ, получавших ПЕГ-ИФНα-2а в сочетании с рибавирином, была такой же, как и у больных гепатитом С с повышенной АЛТ. Таким образом, пациенты с гепатитом С с нормальным или умеренно повышенным уровнем АЛТ также могут быть пролечены при условии, что они являются РНК ВГС положительными, однако для дальнейших клинических исследований необходимо накопить большее количество случаев. 3, цирроз печени: (1) Пациентам с компенсированным циррозом (класс А по классификации Чайлд-Пью), несмотря на снижение переносимости и эффекта лечения, для стабилизации состояния, задержки или предотвращения развития таких осложнений, как печеночная недостаточность и ГЦК, рекомендуется проводить противовирусное лечение под тщательным наблюдением. (2) Пациенты с декомпенсированным циррозом труднее переносят побочные эффекты лечения ИФНα, поэтому при наличии возможности следует проводить трансплантацию печени. 4. Рецидив гепатита С после трансплантации печени: у пациентов с циррозом или ГЦК, связанными с ВГС, высока частота рецидивов ВГС после трансплантации печени. Лечение ИФНα эффективно для таких пациентов, но существует вероятность развития реакции отторжения пересаженной печени, поэтому противовирусное лечение может проводиться под руководством опытных специалистов и под тщательным наблюдением. (ii) Лечение особых больных гепатитом С 1. Дети и пожилые люди: Опыт лечения хронического гепатита С у детей недостаточен. Результаты предварительных клинических исследований показывают, что частота SVR при монотерапии IFNα выше, чем у взрослых, и что препарат лучше переносится. Пожилые пациенты в возрасте 65-70 лет и старше в принципе также должны получать противовирусную терапию, однако это лечение обычно хуже переносится. Поэтому противовирусная терапия должна проводиться с учетом возраста пациента, переносимости препарата, наличия осложнений (таких как гипертония, ишемическая болезнь сердца и т.д.) и пожеланий пациента. Алкоголики и наркоманы: Хронический алкоголизм и наркомания могут способствовать репликации ВГС и усугублять поражение печени, ускоряя тем самым развитие цирроза и даже ГЦК. Поскольку у пациентов с алкоголизмом и наркоманией приверженность противовирусной терапии, ее переносимость и показатели SVR ниже, лечение гепатита С должно сопровождаться воздержанием от алкоголя и наркомании. 3, Сочетанная HBV- или ВИЧ-инфекция: Сочетанная HBV-инфекция ускоряет прогрессирование хронического гепатита С до цирроза или ГЦК. Пациентам с РНК ВГС/ДНК ВГВ-отрицательным в первую очередь следует проводить лечение против ВГС; пациентам с активной репликацией обоих вирусов рекомендуется очистить ВГС с помощью ИФНα плюс рибавирин, а затем проводить лечение против ВГВ тем, у кого после лечения сохраняется положительный результат на ДНК ВГВ. Лечение таких пациентов нуждается в углубленном изучении для определения оптимального варианта терапии. Сочетанная инфекция с ВИЧ также может ускорить прогрессирование хронического гепатита С. Лечение анти-ВГС во многом зависит от количества CD4+клеток у пациента и стадии фиброза ткани печени. Иммунокомпетентные пациенты, которым еще не показана немедленная высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ), должны в первую очередь лечиться от инфекции ВГС; пациенты, получающие ВААРТ, с фиброзом печени S2 или S3 должны получать сопутствующую анти-ВГС терапию; при этом следует обратить особое внимание на возможность взаимодействия рибавирина и нуклеозидных аналогов анти-ВГС, включая молочнокислый ацидоз.