В последние годы, наряду с быстрым развитием иммунотерапии, многие пациенты, возможно, слышали о «чудодейственном эффекте» иммунотерапии, так можно ли ее использовать для больных раком молочной железы?
В основном подходит для тройного негативного рака молочной железы
Эффективность иммунотерапии можно предсказать по уровню опухолевых инфильтрирующих лимфоцитов (TILs), которые отражают уровень лимфоцитов, сосредоточенных в области опухолевого поражения. Более высокие уровни означают, что иммунотерапия более эффективна.
Уровень опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов варьирует между различными типами рака молочной железы (Таблица 1), будучи самым высоким при трижды-отрицательном раке молочной железы, поэтому иммунотерапия в основном используется при трижды-отрицательном раке молочной железы.
Таблица 1 Уровни опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов при различных типах рака молочной железы
Примечание: Полное название HER-2 — рецептор эпидермального фактора роста человека-2; TILs — опухолевые инфильтрирующие лимфоциты.
Какая иммунотерапия доступна для пациентов с тройным негативным раком молочной железы?
Ингибиторы иммунных контрольных точек
Атезолизумаб (торговое название: Tecentriq) — это единственное моноклональное антитело, ингибирующее иммунную контрольную точку PD-L1, которое в настоящее время одобрено для продажи Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США.
PD-L1 — это китайское название «лиганд-1 рецептора программированной смерти», который находится на поверхности опухолевых клеток, связывается с PD-1 (рецептором программированной смерти-1) на поверхности Т-клеток и подавляет способность иммунной системы убивать опухоли. С другой стороны, ингибиторы PD-1/PD-L1 не позволяют опухолевым клеткам связываться с Т-клетками, ослабляя тормоза иммуносупрессии и восстанавливая нормальный иммунитет организма против опухолей (рисунок).
Как это работает?
В исследовании, опубликованном в этом году, атезолизумаб в сочетании с химиотерапией в качестве первой линии (начального лечения) при распространенном трижды негативном раке молочной железы не только продлил пациентам медиану выживаемости без прогрессирования (PFS) (7,2 месяца против 5,5 месяцев) по сравнению с химиотерапией, но и снизил риск смерти на 38%.
Где медиана выживаемости без прогрессирования — это данные для пациентов, находящихся в середине диапазона по времени сохранения стабильной опухоли после лечения; аналогично, медиана общей выживаемости — это данные для пациентов, находящихся в середине диапазона по времени общей выживаемости, которые все оцениваются в один момент. Снижение риска смерти, с другой стороны, представляет собой не только продление медианы общей выживаемости, но и фасетное улучшение, общую разницу между группами лечения и контроля.
С точки зрения эффективности это очень впечатляющее улучшение. Именно благодаря этому результату FDA одобрило атезолизумаб в комбинации с химиотерапией (паклитаксел альбумин) при тройном негативном раке молочной железы.
В дополнение к атезолизумабу, несколько других моноклональных антител PD-1/PD-L1 — авелумаб (торговое название: Bavencio) и пабролизумаб (торговое название: Corydal) — также показали свою эффективность при распространенном трижды-отрицательном раке молочной железы в исследованиях, но количество пациентов в большинстве исследований невелико. Необходимо дальнейшее подтверждение эффективности. Мы сравнили их все в таблице ниже.
Таблица 2 Моноклональные антитела PD-1/PD-L1 при распространенном трипл-негативном раке молочной железы
Данные, приведенные в таблице выше, показывают, что атезолизумаб наиболее эффективен в комбинации с химиотерапией в качестве лечения первой линии. При использовании только атезолизумаба эффективность значительно ниже, чем при комбинированной схеме. В настоящее время атезолизумаб, авелумаб и только пабролизумаб показали свою эффективность в последней линии лечения, и еще предстоит выяснить в ходе исследований, кто из них лучше.
Другие виды иммунотерапии
Один из таких случаев был опубликован в 2018 году в ведущем медицинском журнале Nature Medicine.
У 49-летней пациентки с тройным негативным раком молочной железы метастазы из правой груди распространились на печень, кости и другие части тела после неудачного лечения химиотерапией. Однако после лечения препаратом CAT-T в сочетании с паблизумабом все раковые клетки в организме были удалены, и было достигнуто излечение.
Пациента лечили не только паблизумабом, но и CAR-T, формой клеточной иммунотерапии, известной как терапия химерными антигенными рецепторами Т-клеток.
Сначала достаточное количество Т-клеток собирается из крови пациента и отправляется в лабораторию для «обработки», чтобы они могли лучше распознавать и уничтожать опухолевые клетки. Затем Т-клетки переливаются обратно в организм для лечения (на фото).
Однако это единичный случай, и не следует полагать, что лечение будет эффективным для всех пациентов с тройным негативным раком молочной железы. В настоящее время изучаются ранние данные исследования, показавшего, что шесть пациентов с тройным негативным раком молочной железы прошли лечение CAR-T, четыре из которых лечились эффективно, но у трех развился синдром высвобождения цитокинов (CRS).
Синдром высвобождения цитокинов является одним из наиболее серьезных побочных эффектов, которые могут возникнуть при лечении CAR-T. Это происходит потому, что когда CAR-T-клетки убивают раковые клетки, они вызывают большой выброс цитокинов, чтобы активировать больше иммунных клеток для совместной борьбы с мишенью. Однако в то же время большое количество цитокинов может начать угрожающую атаку на другие ткани и органы, что приведет к высокой температуре, снижению артериального давления, шоку и даже смерти.
Несмотря на случаи излечения, клеточная терапия CAR-T для лечения рака молочной железы все еще находится в стадии доклинических испытаний и клинических исследований, и до настоящего клинического применения еще далеко.