У 41-летней женщины во время медицинского осмотра была сделана маммограмма (рентген), которая выявила небольшой кальцификат в правой груди, без видимого уплотнения в груди и без семейной истории рака груди или яичников. Что мне делать дальше?
Аномальная маммограмма без пальпируемого образования может быть раковой
Подозрительная небольшая кальцификация в нижней части правой молочной железы была обнаружена только на маммограмме во время физического обследования. Маммограмма была крайне подозрительна на злокачественную опухоль, и была рекомендована операция. Специалист по молочным железам нащупал только бугристую уплотненную область в нижней части правой груди, размером примерно 3 см х 4 см, но никаких явных образований не прощупывалось, и никаких аномалий в груди не наблюдалось.
Дальнейшая маммография выявила сегментарное распределение мелких полиморфных кальцификатов в нижней части правой молочной железы, без определенных образований. Ультразвуковое исследование молочных желез также выявило область структурных нарушений в правой нижней наружной части молочной железы, 4 класс по шкале BI-RADS.
Несмотря на то, что при обследовании молочной железы явное образование не прощупывалось, визуализация все же выявила отклонение от нормы и предположила возможность злокачественной опухоли молочной железы. Число в градации BI-RADS является показательным, так как чем выше число, тем больше вероятность того, что образование является злокачественным. Маммограмма очень хорошо выявляет кальцификаты. Раковые опухоли молочной железы иногда выглядят как плотные скопления маленьких кальцифицированных пятен, особенно при внутрипротоковом раке, что является преимуществом маммограммы.
Почему именно тотальная мастэктомия?
У этой женщины подозрительная кальцификация была обнаружена на маммограмме, и хирург не смог пальпировать определенное образование, поэтому предоперационная пункционная биопсия не могла быть выполнена для подтверждения диагноза, и единственным вариантом было прямое хирургическое иссечение. В сочетании с результатами УЗИ молочной железы хирург рекомендовал тотальную мастэктомию, если интраоперационная патология подтвердит злокачественное поражение, учитывая протяженность поражения и для обеспечения целостности хирургической резекции опухоли. Поскольку визуализация не выявила метастазов в лимфатических узлах в правой подмышечной впадине, с точки зрения улучшения качества жизни и во избежание возможных осложнений, таких как отек верхних конечностей, связанных с операцией иссечения подмышечных лимфатических узлов, хирург решил, что сначала можно выполнить биопсию переднего сентинельного лимфатического узла.
Исходя из вышеизложенных соображений, хирург, после тщательного общения с пациенткой и семьей, сформулировал следующий план операции: локальное иссечение кальцифицированных очагов, тотальная мастэктомия, если интраоперационная криопатология предполагала злокачественное поражение, и оценка состояния сентинельных лимфатических узлов, и иссечение подмышечных лимфатических узлов, если метастазы были обнаружены в сентинельных лимфатических узлах.
После иссечения кальцифицированных очагов в правой груди, замороженная патология подтвердила, что кальцифицированные очаги в правой груди были раковыми, поэтому было проведено простое иссечение рака правой груди + биопсия дозорных лимфатических узлов, метастазы в дозорных лимфатических узлах обнаружены не были.
Почему после операции не потребовалось адъювантное лечение?
Послеоперационная патология: протоковая карцинома in situ молочной железы высокой степени с мультифокальным распространением. Результаты иммуногистохимического исследования показали: рецептор эстрогена (ER) (-), рецептор прогестерона (PR) (-), рецептор эпидермального фактора роста человека-2 (HER-2) (++) и индекс пролиферации клеток Ki-67 (20%).
При данном типе рака молочной железы адъювантная химиотерапия не требовалась, так как послеоперационная патология подтвердила протоковую карциному in situ. Иммуногистохимия была отрицательной на гормональные рецепторы, т.е. ER (-) и PR (-), которые являются мишенями эндокринной терапии, и поэтому послеоперационная адъювантная эндокринная терапия также не требуется для тех, у кого отсутствуют эти мишени. В целом, этой женщине была проведена тотальная мастэктомия без метастазов в передних лимфатических узлах. В сочетании с послеоперационной патологией и иммуногистохимией, послеоперационная адъювантная терапия не требуется, и ее врач рекомендует регулярное обследование.
Резюме: При протоковой карциноме in situ с диффузным поражением, которое не может быть прощупано как очевидное образование и только аномальные результаты визуализации, возможно только хирургическое иссечение поражения и диагностика по патологии, а для обеспечения полного иссечения рекомендуется тотальное иссечение молочной железы. Сама по себе протоковая карцинома in situ не требует послеоперационной адъювантной химиотерапии, а если она еще и гормонально-рецепторная негативная, то не требует послеоперационной адъювантной эндокринной терапии, но требуется регулярный послеоперационный контроль.