В прошлом люди боялись рака, но с ростом осведомленности о здоровье, ранним выявлением рака и достижениями в технологии лечения выживаемость и качество жизни онкологических больных значительно улучшились, и люди больше не боятся говорить о раке.
Что такое стадирование по AJCC?
AJCC означает Американский объединенный комитет по раку, совместная инициатива Американского колледжа хирургов, Американского колледжа радиологии, Колледжа американских патологоанатомов, Американского колледжа врачей, Американского онкологического общества и Национального института рака. Система стадирования рака AJCC — это взаимно уважаемая и хорошо зарекомендовавшая себя система стадирования, основанная на анатомических первичных опухолях (T), региональных лимфатических узлах (N) и отдаленных метастазах (M) этой ассоциации и Международного союза борьбы с раком (UICC), и является общим языком для клинических и научных исследований рака во всем мире. На этот раз, спустя семь лет, система стадирования рака молочной железы AJCC была вновь обновлена, что имеет огромное значение для диагностики и лечения рака молочной железы. Сегодня мы сосредоточимся на N-стадии в последнем 8-м издании по стадированию.
Подробности N-стадирования в 8-м издании AJCC по стадированию рака молочной железы
В 8-м издании по раку молочной железы мало изменений в N-стадировании, но патологические критерии метастазирования в лимфатические узлы стали более четкими. В отличие от Т-стадирования, N-стадирование при инвазивном раке молочной железы включает как клиническое N-стадирование (cN), так и патологическое N-стадирование (pN). Показатель pN является уникальной особенностью N-стадирования, поскольку он определяется в результате осмотра патологоанатомом лимфатических узлов, количества метастатических лимфатических узлов и размера метастатических очагов в лимфатических узлах, и даже количества метастатических опухолевых клеток.
Прежде всего, давайте рассмотрим детали AJCC 8-го издания N по стадированию рака молочной железы.
Клиническое стадирование N (cN)
cNX
Не резецированные или ранее резецированные регионарные лимфатические узлы
cN0
Отсутствие метастазов в региональных лимфатических узлах
cN1
метастазы в подмышечные лимфатические узлы на уровне Ⅰ и Ⅱ с подвижными лимфоузлами
cN1mi
микрометастазы
cN2
ипсилатеральный метастаз подмышечного лимфатического узла на уровне Ⅰ или Ⅱ, фиксированный или слитый; или клинические признаки ипсилатерального метастаза внутреннего грудного лимфатического узла, без клинических признаков метастаза подмышечного лимфатического узла
cN2a
ипсилатеральный Ⅰ или Ⅱ уровень метастаза подмышечного лимфатического узла, лимфатические узлы фиксированы или сращены друг с другом или с другими структурами
cN2b
Клинические признаки метастазирования только ипсилатерального внутреннего грудного лимфатического узла, без клинических признаков метастазирования подмышечного лимфатического узла на уровне I или II
cN3
ипсилатеральный метастаз в подключичный лимфатический узел с метастазом в подмышечный лимфатический узел на уровне I или II или без него; или клинические признаки ипсилатерального метастаза во внутренний грудной лимфатический узел с метастазом в подмышечный лимфатический узел; или ипсилатеральный метастаз в надключичный лимфатический узел с метастазом в подмышечный или внутренний грудной лимфатический узел или без него
cN3a
метастаз в ипсилатеральный подключичный лимфатический узел
cN3b
метастазы в ипсилатеральный внутренний грудной лимфатический узел и подмышечный лимфатический узел
cN3c
ипсилатеральный метастаз надключичного лимфатического узла
Патологическая стадия N (pN)
pNX
Не резецированные или ранее резецированные регионарные лимфатические узлы
pN0
Отсутствие метастазов в региональных лимфатических узлах или только изолированные опухолевые клетки
pN0 (i+)
Региональные лимфатические узлы только с изолированными опухолевыми клетками
pN0(моль+)
Положительный на молекулярном уровне с помощью обратной транскриптазы-полимеразной цепной реакции (RT-PCR); изолированных опухолевых клеток не обнаружено
pN1
микрометастазы; или 1-3 ипсилатеральных метастаза в подмышечных лимфатических узлах и/или микроскопические метастазы во внутренние лимфатические узлы молочной железы, обнаруженные при биопсии дозорного лимфатического узла, но без клинических признаков.
pN1mi
микрометастазы
pN1a
Метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах, по крайней мере 1 метастаз >2 мм
pN1b
микроскопические метастазы во внутренние грудные лимфатические узлы (исключая изолированные опухолевые клетки), обнаруженные при биопсии передних лимфатических узлов
pN1c
pN1a + pN1b
pN2
4-9 метастазов в подмышечных лимфатических узлах; или отсутствие метастазов в подмышечных лимфатических узлах, но метастазы во внутренних грудных лимфатических узлах (с клиническими признаками)
pN2a
4-9 метастазов в подмышечных лимфатических узлах, по крайней мере 1 метастаз > 2 м
pN2b
ипсилатеральный метастаз внутреннего грудного лимфатического узла с клиническими признаками метастазирования, но без метастаза в подмышечном лимфатическом узле
pN3
≥10 метастазов в подмышечных лимфатических узлах; или метастазы в подключичных лимфатических узлах; или ипсилатеральные метастазы во внутренние грудные лимфатические узлы (с клиническими признаками) с ≥1 метастазом в подмышечных лимфатических узлах; или >3 метастаза в подмышечных лимфатических узлах с микро- или макрометастазами во внутренние грудные лимфатические узлы при биопсии сентинельного лимфатического узла, но без клинических признаков; или ипсилатеральные метастазы в надключичные лимфатические узлы
pN3a
≥10 метастазов в подмышечных лимфатических узлах (по крайней мере, 1 метастаз > 2 мм) или метастазы в подключичных лимфатических узлах
pN3b
cN2b (клинический признак метастазирования во внутренние грудные лимфатические узлы) с pN1a или pN2a, или pN1b с pN2a
pN3c
ипсилатеральный метастаз надключичного лимфатического узла
Примечание: Клинические признаки — метастазы в лимфатических узлах при клиническом осмотре или визуализации (за исключением специальной лимфографии); высокое подозрение на метастазы; или предположительный макрометастаз в лимфатических узлах при игольчатой аспирационной цитологии; метастазы, подтвержденные при игольчатой аспирационной цитологии, а не при эксцизионной биопсии. Отсутствие клинических признаков — отсутствие метастазов, выявленных при клиническом осмотре или визуализации (за исключением специальной лимфатической ангиографии).
Учитывая стадирование лимфатических узлов, наиболее важным для людей с раком является наличие или отсутствие метастазов в лимфатических узлах. Как видите, чем больше метастазов в лимфатических узлах на поздних стадиях заболевания, тем более продвинутой является N-стадия, что означает относительно плохой прогноз. Но что означают для стадирования макрометастазы, микрометастазы и изолированные опухолевые клетки в лимфатических узлах?
Макрометастаз определяется как метастаз опухолевых клеток размером более 2 мм в патологическом срезе лимфатического узла.
Микрометастаз определяется как метастаз опухолевых клеток размером 0,2-2 мм в патологическом срезе лимфатического узла или в одном патологическом срезе с более чем 200 опухолевыми клетками.
Изолированные опухолевые клетки определяются как одиночные опухолевые клетки или скопления опухолевых клеток, обнаруженные в патологии лимфатических узлов или иммуногистохимии, при размере поражения не более 0,2 мм; для рассеянных опухолей количество опухолевых клеток в одном патологическом срезе на лимфатический узел не превышает 200. Лимфатические узлы, содержащие только изолированные опухолевые клетки, не могут считаться метастатическими лимфатическими узлами.
Каковы основные изменения в 8-м издании N staging по сравнению с 7-м изданием?
В 8-м издании N-стадирование включает в pN один самый большой непрерывный метастатический лимфатический узел, в то время как общая площадь множественных метастазов в пределах лимфатического узла не влияет на pN-стадирование. Патологическая классификация требует удаления как минимум подмышечных лимфатических узлов, которые обычно включают не менее 6 лимфатических узлов. Если в лимфатических узлах нет метастазов, но общее количество лимфатических узлов недостаточно, классификация — pN0.
Кроме того, pN0(i-) и pN0(mol-) были удалены из каталога pN0 по сравнению с 7-м изданием. Напротив, к cN1mi был добавлен cN, в основном для пациентов перед неоадъювантной терапией.
Необходимо ли проводить интраоперационную патологическую оценку сентинельных лимфатических узлов?
Дозорные лимфатические узлы — это первые лимфатические узлы, через которые должна пройти опухоль, чтобы развились метастазы в лимфатических узлах. Если подмышечные лимфатические узлы молочной железы сравнить с «военным лагерем», то сентинельные лимфатические узлы — это «часовые». Если «сентинел» инвазирован опухолью, то «бараки» также могут быть инвазированы; если «сентинел» не инвазирован, то «бараки Если «дозор» не захвачен, то «казармы» можно считать в основном незахваченными.
Интраоперационная патологическая оценка дозорного лимфатического узла относится к определению метастазов в лимфатических узлах во время операции с помощью методов быстрого патологического исследования, направленных на выявление метастатических поражений в лимфатических узлах, чтобы можно было провести иссечение подмышечных лимфатических узлов во избежание вторичной операции. Необходимость интраоперационной патологической оценки передних лимфатических узлов в настоящее время является спорной. Исследования показали, что у пациенток с консервативным лечением молочной железы с клинической стадией T1-2, N0, M0 и одним или двумя метастазами в сентинельных лимфатических узлах не увеличивается общая или бессобытийная выживаемость из-за метастазов в сентинельных лимфатических узлах, не снижается частота рецидивов и метастазов, поэтому некоторые отделения патологии больше не проводят интраоперационную оценку состояния сентинельных лимфатических узлов.
Рак молочной железы уже давно является весьма распространенной опухолью у женщин, представляющей серьезную угрозу для жизни женщин во всем мире, и обновление AJCC является важной гарантией того, что диагностика и лечение больных раком молочной железы будут проводиться на стандартной основе. Считается, что с развитием науки, технологий и протоколов лечения недалек тот день, когда рак будет побежден.