Химиотерапия с эмболизацией печеночных артерий 1. Основные принципы. (1) Необходимо выполнять под аппаратом цифровой субтракционной ангиографии; (2) Необходимо строго усвоить клинические показания; (3) Необходимо уделять особое внимание стандартизации и индивидуализации лечения. 2. Применяемые группы. (1) Пациенты с первичным раком печени средней и поздней стадии, которым невозможно выполнить хирургическую резекцию: (2) Пациенты, которым можно выполнить хирургическую резекцию, но они не могут или не хотят выполнять операцию по другим причинам (например, преклонный возраст, тяжелый цирроз и т.д.). Для вышеперечисленных пациентов интервенционное лечение может быть предпочтительным методом нехирургического лечения. Клинический опыт Китая показывает, что вмешательство на печеночной артерии эффективно при гигантской гепатоцеллюлярной карциноме с относительно неповрежденной оболочкой и большой гепатоцеллюлярной карциноме, но при гепатоцеллюлярной карциноме, которую можно резецировать хирургическим путем, предпочтительнее хирургическая резекция. Основными факторами, влияющими на интервенционное лечение, являются: ① уровень сывороточного АФП; ② имеет ли опухолевое поражение неповрежденную оболочку и четкие границы; ③ наличие ракового тромба в воротной вене. 3. Показания. (1) Основными показаниями к ТАСЭ являются: (1) ГЦК средней и поздней стадии, которая не может быть резецирована хирургическим путем, без серьезных нарушений функции печени или почек, включая: (1) массивную гепатоцеллюлярную карциному: доля опухоли во всей печени составляет менее 70%; (2) многоузловую гепатоцеллюлярную карциному; (3) основной ствол воротной вены не полностью обтурирован, или, хотя он полностью обтурирован, между печеночной артерией и воротной веной сформированы компенсаторные коллатеральные сосуды; (4) лица, которым не удалось провести операцию или после операции возник рецидив; (5) классификация функции печени ( Child-Pugh) класс A или B, оценка по ECOG 0-2; ⑥Кровотечение при разрыве опухоли печени и кровотечение при портальной гипертензии вследствие статического шунта печеночная артерия — воротная вена. (2) Используется перед резекцией опухолей печени для уменьшения размера опухоли и облегчения резекции второго этапа, а также для уточнения количества поражений; (3) Небольшая гепатоцеллюлярная карцинома, но не подходящая или не желающая подвергаться операции, локальная радиочастотная или микроволновая абляция; (4) Контроль местной боли, кровотечения и эмболизация артериальной импотенции; (5) После резекции гепатоцеллюлярной карциномы, для предотвращения рецидива. 4. Противопоказания. (1) Тяжелая дисфункция печени (класс С по Чайлд-Пью); (2) Сильно сниженная функция коагуляции, которую невозможно скорректировать; (3) Ствол портальной вены полностью эмболизирован раковой эмболией и сформировано мало коллатеральных сосудов; (4) Сочетанная активная инфекция и невозможность одновременного лечения; (5) Обширное отдаленное метастазирование опухоли и предполагаемая выживаемость <3 месяцев; (6) Кахексия или полиорганная недостаточность; (7) (7) Опухоль занимает ≥70% всей печени; если функция печени в основном нормальная, можно рассмотреть возможность фракционной эмболизации небольшим количеством масляной эмульсии йода; (8) Значительное снижение лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови, при этом лейкоциты <3,0×109/л (не является абсолютным противопоказанием, например, при гиперспленизме, в отличие от химиотерапевтической лейкопении) и тромбоциты <60×109/л. Эмболизация применяется перед резекцией опухолей печени, чтобы уменьшения размеров и облегчения резекции. Она также может уточнить количество поражений и контролировать метастазы Нет тяжелой печеночной или почечной дисфункции, нет полной обструкции главной воротной вены, заполненность опухоли менее 70% Неудача операции или рецидив после резекции Контроль боли, кровотечения и артериовенозной фистулы Профилактическая химиоэмболизация печеночной артерии после резекции гепатоцеллюлярной карциномы Рецидив гепатоцеллюлярной карциномы после трансплантации печени Тяжелая печеночная дисфункция, класс С по Чайлд-Пью Тяжелое снижение свертываемости крови, и Невозможность коррекции портальной гипертензии с обратным током и полной обструкцией главной воротной вены с незначительным образованием коллатеральных сосудов (если функция печени в основном нормальная, можно использовать суперселективный катетерный метод для поэтапной эмболизации сосудов-мишеней опухоли) Инфекция, например, абсцесс печени Обширные метастазы по всему телу, и предполагается, что лечение не продлит выживаемость пациента Системная недостаточность Рак, занимающий 70% или более всей печени (если функция печени в основном нормальная, можно использовать небольшое количество йодного масла для поэтапной эмболизации опухоли) (если функция печени в основном нормальная, небольшое количество йодного масла может быть использовано для фракционной эмболизации) 5. Основные операции: печеночная артериография, обычно по методу Сельдингера, с чрескожной пункцией бедренной артерии и установкой катетера в брюшной ствол или общую печеночную артерию; получение изображения должно включать артериальную, паренхимальную и венозную фазы; следует выполнить верхнюю брыжеечную артериографию, уделяя внимание поиску коллатерального кровоснабжения. (1) Инфузионная химиотерапия печеночной артерии (TAI): после тщательного анализа изображений, четкого определения места, размера и количества опухоли и кровоснабжающей артерии, выполняется суперселективная интубация в артерию, снабжающую опухоль, для проведения инфузионной химиотерапии; обычно используются такие химиотерапевтические агенты, как адриамицин (ADM) или эпи-адриамицин (EADM), цисплатин (PDD), 5-фторурацил (5-Fu), гидроксицитрат (HCP) и гепатит В (HCP). Гидроксикамптотецин (HCPT) и митомицин (MMC). (2) Эмболизация печеночной артерии (TAE): широко используется в клинической практике, по возможности следует использовать суперселективную канюляцию и тщательно подбирать подходящий эмболический агент. Количество йодного масла должно контролироваться в зависимости от размера опухоли, кровоснабжения и количества артерий, снабжающих опухоль, также могут использоваться другие эмболические агенты, такие как желатиновая губка, постоянные гранулы и микросферы. При гепатоцеллюлярной карциноме в сочетании с артериовенозной фистулой следует обратить внимание сначала на эффективную эмболизацию артериовенозной фистулы, а затем на ТАЭ опухоли, чтобы предотвратить серьезные осложнения, такие как тромбоэмболия легочной артерии, и обеспечить эффект противоопухолевой ТАЭ; при тяжелой артериовенозной фистуле обычно рекомендуется проводить только ТАЭ. (3) Химиотерапия с эмболизацией печеночной артерии (TACE): химиотерапия с инфузией печеночной артерии (TAI) и эмболизация печеночной артерии (TAE) проводятся одновременно для повышения эффективности лечения. TACE может эффективно блокировать артериальное кровоснабжение раковой опухоли печени, одновременно высвобождая высокие концентрации химиотерапевтических препаратов для борьбы с опухолью, вызывая ишемический некроз и уменьшение размеров, с меньшим воздействием на нормальную ткань печени. Научно обоснованные медицинские данные показали, что TACE эффективно контролирует рост рака печени, значительно продлевает выживаемость пациентов и приносит пользу пациентам с раком печени, что делает ее предпочтительным и наиболее эффективным методом лечения рака печени средней и поздней стадии, не поддающегося хирургической резекции. Перед проведением ТАСЭ необходимо проанализировать место расположения опухоли, ее размер, количество и кровоснабжающие артерии, а затем вставить суперселективные катетеры в правую печеночную артерию и левую печеночную артерию для проведения перфузионной химиотерапии соответственно. Кончик катетера должен пересекать желчный пузырь, правую желудочную артерию и желудочно-ретинальную артерию. В большинстве случаев ГЦК более 95% кровоснабжения поступает из печеночной артерии, которая характеризуется утолщенными кровоснабжающими артериями, обилием опухолевых сосудов и плотным окрашиванием опухоли. Эмболизацию следует проводить после перфузионной химиотерапии. Рекомендуется смешивать супержидкое этидиевое масло с химиотерапевтическими препаратами для образования эмульсии, вводить микрокатетер суперселективно в кровоснабжающую артериальную ветвь опухоли и медленно вводить смесь в целевой сосуд через катетер. Эмболизацию следует проводить таким образом, чтобы избежать эмболизации нормальной ткани печени или доступа к нецелевым органам. Количество используемого йода обычно составляет 5-20 мл, обычно не более 30 мл, под флюороскопическим контролем, в зависимости от того, плотно ли заполнена область опухоли йодным маслом и присутствуют ли мелкие ветви воротной вены в перитуморальной области. Эмболизация должна проводиться путем эмболизации как можно большего количества питающих опухоль сосудов с целью де-васкуляризации опухоли. Необходимо следить за тем, чтобы внутренняя печеночная артерия не была полностью окклюзирована, чтобы облегчить повторное проведение ТАСЭ. Основные факторы, влияющие на долгосрочный исход ТАСЭ, включают степень цирроза, функциональное состояние печени и состояние опухоли (размер, степень, патологический тип, наличие тромба карциномы воротной вены и артериовенозных фистул). Кроме того, сама процедура ТАСЭ имеет некоторые ограничения, в основном: (i) часто трудно достичь полного патологического некроза из-за неполной эмболизации и образования коллатеральных сосудов опухоли; (ii) после ТАСЭ уровень фактора, индуцируемого гипоксией (HIF), в остаточной опухоли повышается из-за ишемии и гипоксии, что приводит к высокой экспрессии фактора роста эндотелия сосудов (VEGF). Эти факторы могут привести к рецидиву внутрипеченочной опухоли и отдаленным метастазам. 6. Общие побочные эффекты после ТАСЭ. Постэмболизационный синдром является наиболее распространенным побочным эффектом лечения ТАСЭ, который проявляется в основном в виде лихорадки, боли, тошноты и рвоты. Лихорадка и боль вызваны местной ишемией и некрозом тканей после эмболизации печеночной артерии, а тошнота и рвота в основном связаны с химиотерапевтическими препаратами. Кроме того, существуют и другие распространенные побочные эффекты, такие как кровотечение в месте пункции, снижение лейкоцитов, преходящие нарушения функции печени, почечная недостаточность и затрудненное мочеиспускание. Как правило, побочные реакции после вмешательства проходят в течение 5-7 дней, и большинство пациентов могут полностью восстановиться после симптоматического лечения. 7. последующее наблюдение и интервал лечения. Обычно рекомендуется повторить КТ и/или МРТ через 4-6 недель после первого вмешательства на печеночной артерии; в зависимости от состояния пациента повторное обследование может проводиться с интервалом в 1-3 месяца. Если через 4-6 недель после вмешательства визуализация показывает плотное отложение йодистого масла в печени, некроз опухолевой ткани и отсутствие увеличения или новых поражений, дальнейшие вмешательства пока не следует проводить. Интервал между первыми 2-3 вмешательствами может быть коротким, после чего при отсутствии прогрессирования опухоли интервал следует увеличить, чтобы обеспечить восстановление функции печени. В течение интервала лечения можно оценить выживаемость опухоли печени с помощью КТ и/или МРТ с динамическим усилением, чтобы определить необходимость дальнейших вмешательств. Если опухоль продолжает прогрессировать после нескольких вмешательств, следует рассмотреть возможность перехода к другим методам лечения, таким как хирургия, локальная абляция и системная терапия, или их комбинации.