Радиотерапия является одним из основных методов лечения злокачественных опухолей, но до 1990-х годов она редко использовалась для лечения больных ГЦК из-за своей неэффективности и повреждения печени. С середины 1990-х годов современные высокоточные методы радиотерапии, включая трехмерную конформную лучевую терапию (3DCRT), лучевую терапию с модуляцией интенсивности (IMRT) и стереотаксическую лучевую терапию (SBRT), становятся все более совершенными и широко используются, открывая новые возможности для лечения гепатоцеллюлярной карциномы с помощью радиотерапии. Как отечественные, так и зарубежные ученые сообщают о клинической практике и исследованиях по использованию современной прецизионной радиотерапии для лечения ГЦК, не поддающейся хирургической резекции. Общепризнано, что радиотерапия может быть рассмотрена для пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, у которых опухоль ограничена и не может быть удалена хирургическим путем из-за плохой функции печени, или опухоль расположена в важной анатомической структуре, которая не может быть удалена технически, или пациенты отказываются от операции. Кроме того, пациентов с отдаленными метастазами иногда можно лечить паллиативно, чтобы контролировать боль или облегчить давление. (i) Показания к радиотерапии гепатоцеллюлярной карциномы. ① Общее хорошее состояние, например, KPS ≥ 70, функция печени по Чайлд-Пью класса А, одиночное поражение; ② Пациенты с остаточными поражениями после операции; ③ Необходимо локальное лечение опухоли в печени, иначе возникнут серьезные осложнения, такие как обструкция печеночного портала, опухолевая эмболия воротной и печеночной вен; ④ Паллиативное лечение отдаленных метастазов, таких как метастазы в лимфатических узлах, метастазы в надпочечниках и метастазы в костях. Это может облегчить симптомы пациента и улучшить качество жизни. 2. Показания к применению радиотерапии как важного инструмента в комплексном лечении гепатоцеллюлярной карциномы: ① ГЦК, ограниченная печенью: радиотерапия в сочетании с вмешательством на печеночной артерии может значительно повысить эффективность и выживаемость; ② ГЦК с раковым тромбозом: радиотерапия может быть направлена на раковый тромбоз, возникающий после хирургического или интервенционного лечения, а также на раковый тромбоз в первичном очаге (включая раковый тромбоз в нижней полой вене), что может продлить выживаемость пациентов со степенью С; ③ ГЦК с метастазами в лимфатические узлы: радиотерапия ГЦК с метастазами в лимфатические узлы: радиотерапия значительно улучшает выживаемость пациентов с ГЦК с метастазами в лимфатические узлы; ④ ГЦК с метастазами в надпочечники: радиотерапия может облегчить симптомы при метастазах в надпочечники, но нет доказательств того, что радиотерапия продлевает выживаемость; ⑤ ГЦК с метастазами в кости: радиотерапия направлена на улучшение качества выживания путем облегчения симптомов, но нет доказательств того, что она продлевает выживаемость; ⑥ МЦК: радиотерапия может продлить выживаемость у пациентов с положительными краями после резекции, а также у пациентов с нерезектабельным МЦК. и у пациентов с нерезектабельным МТП. Большинство из вышеперечисленных методов радиотерапии при раке печени являются паллиативными по своей природе, с низкой эффективностью, и даже если они могут продлить выживаемость, она все равно относительно короткая и не может заменить традиционное лечение рака печени. (ii) Методы радиотерапии гепатоцеллюлярной карциномы. 1. Разделение дозы радиотерапии: Клинический опыт показал, что крупноразмерное разделенное излучение, например, 5 Гр каждый раз, 3 раза в неделю и общая доза 50 Гр, обладает сильным уничтожающим опухоль эффектом, но при этом вызывает большое лучевое повреждение нормальной печени. Обычное фракционированное облучение, например, 2 Гр/доза, один раз в день, 5 раз в неделю, при общей дозе 50-62 Гр, хорошо переносится нормальной печенью и оказывает значительный эффект подавления опухоли. Необходима дальнейшая клиническая практика и исследования, чтобы сравнить, какой метод сегментации лучше; однако для пациентов, которым необходимо клиническое облегчение в краткосрочной перспективе, больше подходит радиотерапия с большой сегментацией, так как регрессия опухоли происходит быстрее и симптомы значительно улучшаются. 2. Планирование облучения. (1) Методика радиотерапии: Результаты дозиметрического сравнения показывают, что радиотерапия IMRT имеет лучшую конформность дозы в целевой области и меньшую дозу облучения нормальной печени по сравнению с 3DCRT. IMRT больше подходит для пациентов с большими гепатоцеллюлярными карциномами, которые подвергают нормальную печень воздействию больших доз, или для пациентов с тяжелым циррозом, которые не переносят большие дозы. (2) Контроль дыхания: методы контроля дыхания, такие как активный координатор дыхания (ABC), рекомендуются для ограничения движения опухоли во время радиотерапии и тем самым уменьшения дозы облучения нормальной печени. (3) Локализация целевой зоны: методы слияния изображений КТ и МРТ в сочетании с нанесением йодного масла после ТАСЭ рекомендуются для определения общего объема опухоли (GTV) гепатоцеллюлярной карциномы. Клинический объем опухоли (CTV) — это GTV плюс 5 мм-10 мм, а планируемый объем (PTV) — это CTV плюс 6 мм, если используется устройство ABC, и определяется на основании дыхания пациента, если ABC не используется. В настоящее время некоторые пропагандируют проведение 2 сеансов TACE перед радиотерапией, с интервалом в 3-6 недель перед повторной оценкой необходимости дальнейшей радиотерапии. Такая схема может иметь следующие преимущества: (i) можно обнаружить и лечить небольшие очаги гепатоцеллюлярной карциномы; (ii) она облегчает определение целевых зон опухоли; (iii) она облегчает завершение валидации плана радиотерапии перед его выполнением; (iv) она способна задержать местное распространение в печени и отсрочить появление диссеминации в печени. (iii) Осложнения радиотерапии. Осложнения радиотерапии включают токсические побочные эффекты в острой фазе (во время радиотерапии) и поражение печени в поздней фазе радиотерапии (в течение 4 месяцев). 1. Острая фаза (во время радиотерапии) токсические побочные эффекты: ① анорексия, тошнота, рвота, более серьезные при кровотечениях в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, особенно у пациентов, у которых поле облучения охватывает больший объем двенадцатиперстной кишки, тощей кишки и желудка; ② острое нарушение функции печени: проявляется повышением билирубина и повышением АЛТ в сыворотке крови; ③ подавление костного мозга, особенно у пациентов с большим объемом облученной печени или с гиперспленизмом. 2.Позднее повреждение от радиотерапии: в основном радиационно-индуцированная болезнь печени (РИЛД), ее клинические проявления и диагностические критерии: ① получили высокие дозы радиотерапии на печень; ② происходят в конце радиотерапии; ③ клинические проявления бывают двух видов: типичная РИЛД: быстрое начало, у пациента быстро развивается большое количество асцита и увеличение печени за короткий период времени (ii) атипичный RILD: быстрое начало с быстрым появлением массивного асцита и увеличением печени в течение короткого периода времени, сопровождающееся повышением AKP в >2 раза от нормы или повышением ALT в >5 раз от нормы; (iii) атипичный RILD: нарушение только функции печени: AKP в >2 раза от нормы или повышение ALT в >5 раз от нормы, без увеличения печени и асцита; (iv) можно исключить клинические симптомы и нарушение функции печени из-за развития опухолей печени. RILD является серьезным радиологическим осложнением, и после его возникновения более 70% пациентов могут умереть от печеночной недостаточности в течение короткого периода времени; основное лечение является симптоматическим, включая применение надпочечниковых глюкокортикоидов и диуретиков, наряду с агрессивными гепатопротекторными препаратами и поддерживающей терапией. Ключом к предотвращению RILD является разработка плана радиотерапии таким образом, чтобы доза на нормальную печень была ограничена до переносимой. Допустимая доза облучения печени пациентов с раком печени в Китае значительно ниже, чем за рубежом, поскольку большинство случаев рака печени в Китае имеют в анамнезе цирроз печени. Согласно отечественным данным. Допустимая доза (средняя доза на всю печень) для печени составляет 23 Гр для пациентов класса А по Хилд-Пью и, возможно, 6 Гр для пациентов класса В по Хилд-Пью. Следует проявлять осторожность в отношении пациентов, склонных к RILD, включая пациентов с плохой предсуществующей функцией печени, например, с функцией печени класса В по Чайлд-Пью; нормальной печенью с большим объемом облучения и высокой дозой; пациентов с сопутствующими раковыми эмболами в сосудах, например, в портальной и нижней полой венах. При одновременном применении TACE интервал между TACE и радиотерапией печени составляет менее 1 месяца. Кроме того, у пациентов, у которых во время радиотерапии развивается острое поражение печени, например, поражение печени II степени ≥RTOG, вероятность развития РИЛД в дальнейшем при продолжении радиотерапии достигает 60%. Поэтому радиотерапию у таких пациентов следует прекратить, чтобы избежать развития RILD после лечения. В заключение следует отметить, что острое повреждение печени часто бывает обратимым и легко устранимым, в то время как позднее повреждение печени часто бывает необратимым и является серьезной радиологической травмой, смертность от которой достигает 80%. Основными факторами, способствующими возникновению повреждения, являются тяжелое основное заболевание печени (Child B или C), чрезмерный объем облучаемой нормальной ткани печени и чрезмерная доза облучения. Ключевым моментом является профилактика, при этом дозы облучения ограничиваются допустимым диапазоном (обычно считается, что 22 Гр для населения страны).