В 2013 году Ananthakrishnan AN и др. опубликовали в престижном медицинском журнале Gastroenterology наблюдение, основанное на результатах исследования Nurses’ Health Study, проспективного исследования, в котором анализировались данные 170 766 женщин, наблюдавшихся в течение 26 лет. Годовая заболеваемость воспалительными заболеваниями кишечника в наблюдаемой популяции составила 8/100 000 для болезни Крона и 10/100 000 для язвенного колита. Исследование разделило население на пять равных групп в зависимости от потребления пищевых волокон и сравнило 1/5 лучших женщин (среднее потребление пищевых волокон 24,3 г/день) с 1/5 низших и обнаружило снижение заболеваемости болезнью Крона примерно на 40% (HR 0,59 95% CI 0,39-0,90). Потребление пищевых волокон из фруктов снижало риск заболевания на 43% (HR 0,57 95% ДИ 0,38-0,85), пищевые волокна из овощей имели тенденцию к снижению заболеваемости болезнью Крона, но статистически не отличались (HR 0,74 95% ДИ 0,50-1,07), в то время как пищевые волокна из зерновых, цельнозерновых и бобовых культур не влияли на риск заболевания. Диетическая клетчатка превосходила КД толстой кишки (HR 0,62 95% ДИ 0,38-1,01) в снижении заболеваемости илеальной болезнью Крона (HR 0,47 95% ДИ 0,22-1,00) или илеоколоанальной болезнью Крона (HR 0,50 95% ДИ 0,29-0,86). Ни общее потребление пищевых волокон, ни потребление каждой категории волокон не изменило риск развития язвенного колита. Медианное потребление пищевых волокон для 1/5 лучших фруктов составило 6,4 г в день, что примерно эквивалентно 2 яблокам или бананам среднего размера (sic). Возможная причина снижения заболеваемости болезнью Крона заключается в том, что фруктовая клетчатка содержит больше растворимой ферментируемой клетчатки, которая регулирует кишечную флору, ингибируя транслокацию флоры и ферментацию до SCFA, ингибируя транскрипцию NFkb и провоспалительных факторов. Некоторые компоненты овощей активируют ариловые углеводородные рецепторы и модулируют иммунный ответ на внекишечные антигены. Это исследование предоставило важную информацию о связи между воспалительными заболеваниями кишечника и пищевыми волокнами как первое проспективное, долгосрочное наблюдение на большой выборке и привлекло внимание после публикации. В обзоре Kaplan GG, опубликованном в том же номере журнала, сделан вывод о том, что ретроспективные исследования вестибулярной надежды были несовершенны из-за ошибок при воспоминаниях, низкой надежности единичных оценок рациона и небольшого размера выборки, поэтому результаты предыдущих исследований были противоречивы. Настоящее исследование, как проспективное наблюдение с оценкой рациона питания, проводимой каждые два года или около того, и с использованием личной медицинской информации в качестве основы для диагностики, имеет более надежные данные, и его результаты имеют высокую референсную ценность. Однако в работе есть некоторые оговорки: во-первых, исследование показало, что фруктовая клетчатка эффективна для профилактики болезни Крона, но широкий спектр других волокон не был учтен отдельно, и потребление растворимых и нерастворимых волокон не может быть хорошо дифференцировано. Во-вторых, исследование проводилось в основном на хорошо образованных белых взрослых женщинах, и полученные результаты пока нельзя напрямую распространить на представителей разных рас, полов и возрастных групп. Первые 1/5 группы, потреблявшие пищевые волокна в этом исследовании, также были менее курящими, имели меньший вес и реже принимали аспирин, и хотя влияние этих факторов может быть статистически устранено, влияние сбивающих факторов все же необходимо учитывать. Рекомендуемое Американской медицинской ассоциацией потребление пищевых волокон составляет 14 г пищевых волокон на каждые 1000 ккал энергии, поэтому взрослые женщины и мужчины должны потреблять 25 г или 38 г пищевых волокон в день соответственно, но подгруппа с самым высоким потреблением пищевых волокон в данном случае потребляла только около 24 г, что указывает на то, что большинство женщин потребляют недостаточно. Будущие исследования должны также изучить различные эффекты пищевых волокон на болезнь Крона и язвенный колит, влияние пищевых волокон на болезнь Крона на разных участках и поведенческие характеристики (пенетрация, стриктура), а также количество и время приема пищевых волокон, необходимых для профилактики болезни Крона. Stein AC и др. поставили под сомнение причинно-следственную связь, полученную в результате этого исследования. При болезни Крона между появлением первых симптомов и постановкой окончательного диагноза проходит много времени, причем чем старше возраст, тем больше. Из-за наличия стриктур кишечника потребление пищевых волокон в этот период может привести к обострению симптомов, поэтому пациенты с болезнью Крона автоматически снижают потребление пищевых волокон. У ряда пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника в этом исследовании данные о потреблении пищевых волокон учитывались в основном за 2-4 года до постановки диагноза, поэтому возможно, что снижение потребления пищевых волокон из-за стриктуры кишечника рассматривалось как этиология более позднего диагноза болезни Крона. Больная подвздошная кишка более тонкая и поэтому более чувствительна к клетчатке, чем больная толстая кишка, что может объяснить большее влияние пищевых волокон на илеальную и илеоколоанальную болезнь Крона в данном исследовании. Отсутствие влияния пищевых волокон на язвенный колит можно также объяснить тем, что язвенный колит связан с меньшей кишечной стриктурой. Поэтому Stein AC и др. утверждают, что причинно-следственная связь, указанная в статье, не обязательно достоверна, и однозначно выступают против назначения диеты с высоким содержанием клетчатки тем, кто подвержен риску Ц или имеет подозрение или диагноз Ц. Ли YY также утверждал, что «высокожировая, высокоуглеводная диета, лишенная овощей и фруктов, ответственна за многие болезни» стала догмой, которую не смеют превзойти. Только некоторые из пищевых анкет в исследовании четко фиксировали потребление пищевых волокон, и не было надежной статистики по источникам. При заполнении анкеты наблюдается общая тенденция к тому, что женщины завышают потребление фруктов и овощей и занижают потребление мяса и молока. Группировка населения на основе потребления пищевых волокон может быть совершенно неправильной для 5% населения. Кроме того, некоторые из женщин в этом исследовании, у которых изначально предполагалось воспалительное заболевание кишечника, впоследствии отказались от этого диагноза, что говорит о возможности чрезмерной диагностики воспалительного заболевания кишечника у женщин. Ли и др. пришли к выводу, что нет достаточных данных о том, сколько клетчатки следует потреблять людям с воспалительным заболеванием кишечника, не говоря уже о том, какое количество овощей и фруктов следует рекомендовать. Оригинальные авторы ответили на эти пункты. Что касается вопроса о причинно-следственной связи, то прием в данном исследовании был основан не на одном опросе, а на нескольких опросах в течение нескольких десятилетий. Хотя некоторые данные основаны на периоде 2-4 года до постановки диагноза, это время превысило средний интервал между появлением симптомов и окончательным диагнозом болезни Крона; мы также специально изучили период 4-8 лет до постановки диагноза болезни Крона, который также подтверждает эти выводы. Кроме того, стеноз присутствует в начале заболевания лишь у небольшой части пациентов, поэтому автоматическое снижение потребления пищевых волокон в результате этого происходит лишь у меньшинства. В ответ на комментарии Lee et al. авторы оригинальной статьи вновь тщательно проанализировали негативную ассоциацию между потреблением фруктов и овощей и возникновением СД в неопубликованной литературе. Поскольку исследование было проспективным, диетический опрос проводился до постановки диагноза СД, а оценка рациона проводилась несколько раз, поэтому смещение, если оно присутствует, должно быть компенсировано различиями между группами и не преувеличивать роль фруктов и овощей, чтобы повлиять на выводы исследования. В связи с низкой распространенностью воспалительных заболеваний кишечника наше исследование является проспективным, долгосрочным, с большой выборкой, и является убедительным доказательством для изучения IBD и факторов окружающей среды. Мы согласны с тем, что диета с низким содержанием остатков пищи подходит для пациентов с СД с подтвержденными или подозреваемыми стриктурами тонкой кишки. Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования по вопросам надлежащего потребления пищевых волокон и связи между пищевыми волокнами и воспалением кишечника. Наше исследование касается только факторов риска развития болезни Крона и не может быть использовано для дачи рекомендаций по лечению пациентов с подозрением или подтверждением болезни Крона. В свете вышеуказанных дебатов и предыдущих исследований, в настоящее время общепризнано, что растворимые пищевые волокна полезны для поддержания здоровья кишечника и ремиссии кишечного воспаления; растворимые и нерастворимые пищевые волокна полезны для улучшения работы кишечника, контроля массы тела, снижения уровня холестерина в крови и уменьшения риска диабета в общей популяции; а употребление грубых волокон (включая стеблевые и листовые овощи, цельное зерно Употребление грубой клетчатки (включая листовые овощи, цельное зерно и т.д.) у пациентов с болезнью Крона в сочетании со стриктурами кишечника может усугубить непроходимость и его следует избегать. Потребление пищевых волокон варьируется в разных руководствах: от 14 г пищевых волокон на 1000 ккал энергии до 40 г в день. Я лично согласен с тем, что для здорового населения в целом необходимо ежедневно потреблять 250 г овощей и 250 г фруктов (оба в свежем виде), и что овощи и фрукты не должны заменять друг друга. Нет существенной разницы между препаратами энтерального питания с пищевыми волокнами и без них в плане поддержания ремиссии воспаления и улучшения нутритивного статуса.