В последние годы, в связи с широким внедрением новых процедур, таких как лапароскопическая холецистэктомия (ЛХ) и холецистэктомия через малый разрез (МО), частота медикаментозно индуцированных повреждений желчных протоков значительно возросла по сравнению с предыдущими. При ЛХ, например, частота вызванных им повреждений ЖП (0,4%C1,4%) достигает в два-семь раз больше, чем при обычной холецистэктомии, а степень повреждения более тяжелая, чем при последней [1]. Желчный проток характеризуется тонкой и нежной структурой и плохой способностью к самовосстановлению, поэтому осложнения, вызванные ИБДП, такие как билиарный свищ, билиарная стриктура и рецидивирующий холангит, всегда являются проблемой в абдоминальной хирургии. Поэтому проблемы, связанные с IBDI, должны высоко цениться клиницистами, а в данной статье лишь кратко рассматриваются классификация и лечение IBDI. 1, классификация травм Идеальный метод классификации IBDI может быть использован не только для различения различных степеней повреждения желчных протоков и определения соответствующего плана лечения, но и для оценки прогноза, сравнения эффективности, а также для облегчения академического обмена и статистического анализа литературы. Однако в настоящее время, хотя в стране и за рубежом существует больше методов классификации травм желчных путей, они не могут прийти к единому консенсусу. Некоторые из них слишком просты и неполны, а другие слишком подробны и сложны для запоминания [2]. Большинство из этих методов классификации основаны на месте повреждения, а некоторые — на причине повреждения. В настоящее время на международном уровне наиболее часто используется классификация Страсберга по Висмуту. 1, 1Висмутский метод классификации тип I: слияние левого и правого печеночных протоков ниже общего печеночного протока или длина культи желчного протока ≥ 2 см; тип II: слияние левого и правого печеночных протоков ниже общего печеночного протока длина культи 5 мм небольшой разрыв желчного протока (8 мм; место повреждения ниже слияния левого и правого печеночных протоков. При больших дефектах, которые не могут быть восстановлены или анастомозированы на противоположном конце, идеальной процедурой является тощая желчепузырная анастомозия, а проксимальный желчный проток может быть соответствующим образом рассечен в продольном направлении для расширения анастомоза; если местные условия очень плохие, то необходимо оставить адекватный дренаж для лечения на II этапе. Правильное первое лечение после травмы желчных протоков оказывает большое влияние на прогноз пациента и степень сложности повторной операции, поэтому необходимо строго соблюдать принципы и сроки первого лечения для предотвращения рестеноза и серьезных осложнений. Если нет технических условий или нет опыта для проведения первой операции, не стоит рисковать, а своевременный перевод в стационар для лечения — лучшая политика. 2.2 Послеоперационное ведение 2.2.1 Лечение ранней послеоперационной травмы Если признаки травмы желчных путей появляются в раннем послеоперационном периоде, пациент находится в хорошем общем состоянии, а местное воспаление не является тяжелым, I стадия восстановления или желчно-кишечный анастомоз Roux-en-Y все еще может быть выполнен с периоперационной поддерживающей терапией и применением антибиотиков. Ключевым моментом является продолжительность «раннего» периода, которая варьируется от 48 часов до 1 недели. Автор считает, что следует строго придерживаться принципа «индивидуального подхода». Если пациент находится в плохом состоянии, или если утечка желчи обнаружена поздно, а местные условия плохие, сначала следует адекватно дренировать желчный проток и брюшную полость, а через 4-6 недель, когда воспаление спадет, рассмотреть вопрос о реконструкции желчевыводящих путей. Некоторые зарубежные ученые [6] также считают, что ожидание более 6 недель приведет к образованию плотных спаек в травмированной области, что затруднит проведение восстановительной операции, и поэтому рекомендуют проводить восстановительную операцию сразу после разрешения инфекции брюшной полости. 2,3 Лечение поздних билиарных стриктур Сроки проведения операции по восстановлению билиарной обструкции после полной обструкции желчевыводящих путей также являются спорными. Если сделать это слишком рано, то желчный проток над обструкцией будет тонким и склонным к стенозу после реконструкции; если сделать это слишком поздно, то функция печени будет серьезно нарушена, а заживление будет затруднено. В данном случае функция печени является «весом» при принятии решения о необходимости операции. Обычно считается, что после 4 недель после травмы, когда УЗИ или КТ показывает расширение желчного протока ≥15 мм, реконструкция является более целесообразной, что может гарантировать, что анастомоз достаточно большой, чтобы избежать возникновения анастомотического стеноза. Неполная билиарная обструкция часто сочетается с тяжелой инфекцией желчевыводящих путей, и соответствующее время операции должно быть выбрано в промежутке между эпизодами холангита. Джеюностомия желчного протока по Roux-en-Y является наиболее часто используемой реконструктивной процедурой с наиболее положительным результатом. Существует множество факторов, связанных с неудачей операции реконструкции желчных путей, наиболее важными из которых являются: холангит после травмы желчных путей, стриктуры выше места слияния правого и левого печеночных протоков и др. Кроме того, нарушение билиарного кровотока также является фактором, который нельзя игнорировать. Недавнее исследование [9] показало, что применение сегментарной резекции печени + внутрипеченочной желчной джеюностомии при ИБДП позволяет избежать эффекта разрушения билиарного кровотока и имеет лучшую эффективность, чем внепеченочная желчная джеюностомия. Успех реконструкции, выполненной профессионалами, высок, но на него также влияет количество предыдущих повторных операций, поэтому хорошая первая реконструкция имеет решающее значение. В последние годы, с развитием и совершенствованием эндоскопического, визуализирующего, интервенционного и другого технического оборудования, появились новые инициативы и надежды в лечении ИБДП. Например, применение назобилиарного дренажа (НБД) для закрытия утечки из культи желчного протока [10], эндоскопическая или рентгеновская установка катетеров и баллонная дилатация при стриктурах желчных протоков [11] и др. Современные гепатобилиарные хирурги должны уметь интегрировать эти терапевтические подходы с хирургическим лечением при лечении ИБС, чтобы разработать разумный комплексный план лечения, но всегда помнить, что хорошая профилактика — лучший способ борьбы с ИБС. Как резюмирует Y.H. Liu [12]: подчеркивается важность осуществления всеми средствами мер по избежанию и профилактике до возникновения травмы желчевыводящих путей; завершения эффективного и своевременного лечения после возникновения травмы до возникновения осложнений; выполнения необходимой повторной операции после возникновения осложнений до формирования травмирующих билиарных стриктур; и завершения окончательного лечения после формирования травмирующих билиарных стриктур до возникновения необратимого повреждения печени у пациента.