С ростом понимания болезни Крона в настоящее время общепризнано, что медикаменты являются основным методом лечения болезни Крона, причем подавляющее большинство пациентов нуждаются в медикаментах для контроля и облегчения течения болезни и отсрочки рецидивов. Тем не менее, в лечении болезни Крона по-прежнему нет замены хирургии, и многие осложнения болезни Крона должны устраняться хирургическим путем, а у некоторых тяжелобольных пациентов операция может быть даже единственным средством спасения жизни.
Хотя медикаментозная терапия является основным методом лечения болезни Крона, большинству пациентов в течение болезни все же требуется хирургическое вмешательство. По статистике, 78% пациентов с историей болезни Крона более 20 лет нуждаются в хирургическом лечении, но частые резекции кишечника могут быстро превратить пациентов в короткие синдромы, поэтому к хирургической резекции следует подходить с большой осторожностью. Общепризнано, что хирургическое лечение показано в основном в случаях, когда лекарственная терапия не дала результатов или возникли хирургические осложнения, известные как осложненная болезнь Крона. Неудача лекарственной терапии определяется как неэффективная гормональная терапия, гормональная зависимость, обострения или стойкое ухудшение состояния во время лекарственной терапии, а также значительные осложнения, связанные с лекарствами, в то время как хирургические осложнения определяются как стриктура кишечника, непроходимость, кровотечение, перфорация, кишечный свищ, токсический колит, абсцессы и рак. В случаях без хирургических осложнений резекция не рекомендуется, даже если поражение обнаружено во время операции. В процессе реализации показания к операции могут быть смягчены, если поражение серьезно влияет на общее состояние, приводя к тяжелому недоеданию, анемии и задержке развития у подростков, в то время как показания к операции должны строго контролироваться для пациентов с сочетанными нарушениями функций других органов, повреждениями органов, легко усугубляющимися после операции, или с высоким риском быстрого развития синдрома короткой кишки.
Оптимизация стратегий лечения
Болезнь Крона часто осложняется хронической перфорацией кишечника и проникновением в соседние органы, что приводит к образованию свищей с кишечным каналом, мочевым пузырем, влагалищем и брюшной стенкой или, при проникновении в брюшную полость или забрюшинное пространство, к образованию абсцессов брюшной полости или забрюшинного пространства. Если пациент плохо питается, длительно принимает глюкокортикоиды или иммуномодуляторы, абсцесс нелегко ограничить, и может легко развиться системная инфекция, приводящая к различной степени нарушения функции органов.
Поскольку пациент часто очень болен, нет места для каких-либо отклонений в лечении, поэтому инфекционный контроль должен быть очень стратегическим. В клинической практике часто можно наблюдать, что многие пациенты были «бомбардированы» длительным курсом антибиотиков широкого спектра действия до хирургического лечения, а некоторые пациенты имеют тяжелые грибковые или лекарственно-устойчивые инфекции, которые не оставляют клиницисту выбора антибиотиков. Согласно принципам хирургического лечения, если образовалась явная перфорация кишечника или абсцесс, то необходимо хирургическое дренирование, а если все еще возлагается надежда на лекарства для борьбы с инфекцией, то это только задержит лечение и создаст проблемы для последующего лечения. Хотя сообщалось, что моноклональное антитело TNF инфликсимаб приводит к спонтанному заживлению кишечных свищей, свищ не заживет без дренирования инфекции.
Что касается методов дренирования, то наилучшие результаты должны быть достигнуты при минимальной травматизации. В современном мире высокоразвитых технологий визуализации это уже не является труднодостижимой целью. При ограниченных абсцессах основным методом является пункция и дренирование под контролем КТ. Основной целью пункции и дренирования является скорейшее разрешение инфекции и ожидание контроля инфекции и улучшения общего состояния пациента перед плановой операцией, чтобы достичь высокого процента успеха лечения и избежать выполнения эксцизионных анастомозов в случае комбинированных абсцессов или вскрытия абсцесса в брюшной полости и подвергания всей брюшной полости заражению гноем. Некоторых пациентов можно вылечить путем пункции и дренирования энтерокожного свища. При пункции и дренировании также следует соблюдать осторожность, чтобы избежать прохождения через жизненно важные органы или кишечник и предотвратить травмы, вызванные медицинским вмешательством. При пункции и дренировании стремитесь достичь желаемого дренажного эффекта в кратчайшие сроки и выбирайте дренаж большего калибра; после успешной пункции, если гной густой, можно использовать дренаж отрицательного давления или дренаж отрицательного давления + промывание. После дренирования абсцесса, вызванного перфорацией кишечника, содержимое кишечника все еще может попасть в полость абсцесса, и инфекция не может быть легко контролируема. Поэтому, с точки зрения борьбы с инфекцией и очищения полости абсцесса, наложение наружной стомы в тонкой кишке проксимальнее свища при дренировании абсцесса и перекрытии пути проникновения кишечного содержимого в абсцесс способствует быстрому устранению инфекции и борьбе с заболеванием.
В случаях комбинированных абсцессов брюшной полости или забрюшинного пространства важно быть очень осторожным при выполнении одноэтапной резекции и анастомоза пораженного кишечника, так как пациент находится в состоянии системной инфекции, тяжелый катаболизм, недоедание, органная недостаточность, иммуносупрессия и абдоминальная инфекция могут серьезно повлиять на заживление кишечного анастомоза, а при возникновении анастомотического свища пациент получает второй удар и подвержен множественной органной недостаточности и смерти. Поэтому при работе с тяжелобольными пациентами следует активно применять принципы хирургии контроля повреждений, используя наименее инвазивные хирургические методы для решения ключевых проблем, таких как инфекция, и активно корректируя ацидоз и дисфункцию коагуляции для обеспечения успешного лечения. В последние годы автор успешно лечил ряд случаев комбинированных тяжелых абсцессов брюшной полости или забрюшинного пространства, пример которых приведен ниже.
Применение принципов хирургического контроля повреждений
Пациент Wang XX, мужчина, 41 год, поступил в местную больницу с болезнью Крона подвздошной кишки в течение 5 лет с образованием в правой нижней части живота в течение 2 месяцев. Он лечился преднизоном, метилпреднизолоном, циклофосфамидом в высоких дозах и другой иммуносупрессивной шоковой терапией, которая была неэффективной, с рецидивирующей гипертермией, крайним истощением, полной гемоцитопенией, огромным правым забрюшинным абсцессом с транскротальным разрывом и баллом CDAI 280. При поступлении эндостаз был агрессивно скорректирован, и было проведено экстренное хирургическое лечение. Когда брюшная полость была свободна от загрязнений, брюшную полость раздвигали, подвздошную кишку перерезали у проксимального конца абсцесса, проксимально устанавливали наружную стому для создания условий для послеоперационной энтеральной нутритивной поддержки, дистальный конец закрывали для предотвращения попадания кишечного содержимого в полость абсцесса и закрывали брюшную полость. После дренирования правые забрюшинные органы были полностью обнажены, а в полости абсцесса были открыты крупные кровеносные сосуды, что было очень чревато разрывом и кровотечением. После операции пациент был помещен в отделение интенсивной терапии, где его активно реанимировали, корректировали эндостаз, восстановили энтеральное питание и меняли марлевые прокладки каждые 48ч-72ч в операционной. Через полмесяца полость абсцесса значительно уменьшилась, грануляции были свежими.
Процесс лечения этого пациента полностью отражает принципы хирургии контроля повреждений: в случае тяжелой забрюшинной инфекции и дисфункции различных органов, если выполняется резекция кишечника и анастомоз, операция травматична, гнойная полость открывается в брюшную полость, и после операции обязательно возникнут различные серьезные осложнения, даже опасные для жизни. Если удается избавиться от инфекции и улучшить общее состояние, есть надежда, что пациент выживет. Поэтому проводится дренирование абсцесса и илеостомия, которая решает проблему инфекции и обеспечивает кишечный путь питания. Полость абсцесса заполняется во избежание образования послеоперационного остаточного абсцесса и кровотечения.
Обратите внимание на различие между болезнью Крона толстой кишки и язвенным колитом
Болезнь Крона может развиться во всех отделах желудочно-кишечного тракта, включая толстую кишку. Пациенты с ЯК, не отвечающие на медикаментозное лечение, также должны лечиться хирургически, но путем тотальной резекции толстой кишки с хирургической процедурой, такой как Soave, для сохранения функции анального сфинктера и илеального мешка для улучшения послеоперационного опорожнения кишечника. Послеоперационное функционирование кишечника пациента улучшается благодаря использованию илеальных мешочков. Если поставлен неправильный диагноз и проведена частичная резекция сегмента кишечника у пациента с ЯК, послеоперационные симптомы могут сохраняться и даже могут возникнуть осложнения. Если пациенту с болезнью Крона проводится тотальная колэктомия, то здоровая толстая кишка, не затронутая поражением, также невинно удаляется, что не предотвращает рецидив поражения. ЯК может быть трудно отличить от болезни Крона в острой фазе, особенно если она осложняется фульминантным колитом, но при этом может быть выполнена тотальная колэктомия, однако илеоанальный анастомоз или илеостомия не должны выполняться.
Фокус на поддержании функций органов в периоперационном периоде и питательной поддержке
Многие пациенты с осложненной болезнью Крона недоедают из-за неадекватного питания и повышенного потребления питательных веществ вследствие инфекции и склонны к послеоперационным осложнениям, таким как плохое заживление разрезов и анастомозов, легочные, абдоминальные или системные инфекции, ухудшение нутритивного статуса, электролитные нарушения и дисфункция органов. Поэтому особое внимание следует уделять поддержке и поддержанию функции органа в периоперационном периоде в процессе лечения. Проводится адекватное предоперационное обсуждение и оценка функции всех органов, включая статус питания, чтобы адекватно подготовиться к возможным послеоперационным проблемам и активно их предотвращать и управлять ими. Для пациентов с плохим общим состоянием до операции, если предполагается, что восстановление после операции будет трудным, следует активно проводить нутритивную поддержку до операции, если позволяют условия. Само по себе кормление часто медленно улучшает нутритивный статус, а в случаях дисфункции кишечника или послеоперационных осложнений пациенты ограничены в приеме пищи, в то время как энтеральное или парентеральное питание в большинстве случаев может быть реализовано. Недоедающие пациенты после операции часто проявляют ряд клинических симптомов, таких как нарушение внутреннего гомеостаза, отек с низким содержанием белка или торакоабдоминальной жидкости, трудности при вентиляции легких вне аппарата искусственной вентиляции легких или легочная инфекция, когда наиболее эффективным лечением является нутритивная поддержка, которая часто дает неожиданные результаты. Вопрос о путях послеоперационной нутритивной поддержки должен быть рассмотрен во время операции, и при необходимости для облегчения послеоперационной нутритивной поддержки должна быть сделана гастростомия или тощая кишка.
Проблемы с глюкокортикоидами
Глюкокортикоиды (ГК) являются одним из наиболее важных препаратов в лечении болезни Крона, и многие пациенты рассматриваются на предмет хирургического вмешательства только после того, как терапия ГК оказалась безуспешной. Поэтому использование периоперационного ГК является важной темой, а неправильное ведение может не только привести к серьезным осложнениям, но и вызвать надпочечниковый криз и даже смерть.
Основным гормоном, выделяемым корой надпочечников, является кортизол, и секреция кортизола значительно увеличивается в стрессовых ситуациях, величина которой связана со степенью стресса. Цитокины в циркуляции регулируют секрецию кортизола путем воздействия на систему гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (HPA) и влияют на метаболизм кортизола и его связывание с рецепторами. Эластаза нейтрофилов в воспаленных тканях увеличивает концентрацию свободного кортизола в тканях путем разрушения кортизол-связывающих белков, и эти эффекты важны для регулирования воспалительной реакции. Высокая концентрация цитокинов в крови инфицированных пациентов может подавлять синтез адренокортизола и приводить к системной резистентности тканей к ГК, так что в организме могут сохраняться признаки адренокортикальной недостаточности даже при нормальной секреции коры надпочечников. Лечение экзогенными ГК может подавлять высвобождение CRH и АКТГ и даже приводить к атрофии надпочечников. Ингибирующий эффект зависит от количества и продолжительности приема ГК и сильно варьируется у разных людей. Супрессивный эффект может сохраняться в течение нескольких месяцев после прекращения лечения экзогенным ГК. Поэтому у пациентов, использующих более 30 мг гидрокортизона, 7,5 мг преднизона или 0,75 мг дексаметазона в день в течение более 3 недель, следует соблюдать осторожность для предотвращения надпочечниковой недостаточности. Продолжительность лечения ГК, максимальная доза и общая доза являются важными показателями для оценки наличия или отсутствия ингибирования оси HPA. Секреция ГК существенно не изменяется с возрастом, но связана с массой тела, метаболизмом ГК и другими лекарственными средствами. Действие препарата актуально.
Клинический диагноз адренокортикальной недостаточности иногда затруднен из-за недостаточной специфичности симптомов, как, например, у пациентов с болезнью Крона. Адренокортикоидную недостаточность следует рассматривать у пациентов, длительно принимающих ГК, у которых после прекращения приема препарата появляются такие симптомы, как слабость, тошнота, рвота и постуральные обмороки. У периоперационных пациентов адренокортикальную недостаточность следует подозревать при наличии таких симптомов, как диарея, гипонатриемия и гиперкалиемия, или при наличии гипотензии, несмотря на адекватный объем крови.
В таких ситуациях, как стресс или хирургическое вмешательство, потребность организма в ГК возрастает, и требуется экзогенная добавка. Если пациент принимает ГК перед операцией или принимал его в течение 1 года, следует подумать о гипералгезии и назначить добавки, если только это не было в течение очень короткого периода времени (<3 недель) или если было продемонстрировано, что ось HPA функционирует нормально. Не следует полагаться на результаты определения уровня ГК, так как на них влияет ряд факторов, и при наличии соответствующего анамнеза следует рассмотреть вопрос о лечении: гидрокортизон в дозе 300 мг/сут до операции, непрерывное титрование гидрокорта каждые 4 ч во время операции и гидрокорт в дозе 200-300 мг/сут после операции, и если уровень стресса повышается, то количество вводимого ГК также должно быть увеличить и постепенно уменьшить дозу, когда состояние стабилизируется. Большинство иммуносупрессивных препаратов можно безопасно отменить до операции, включая азатиоприн, 6-меркаптопурин и инфликсимаб, без значительного увеличения частоты послеоперационных осложнений, но не у пациентов, принимающих ГК. В обзоре Aberra рассматривались 159 пациентов с ИБС, подвергающихся плановым операциям, 56 из которых предоперационно принимали ГК, а 52 - 6-МП или азатиоприн. был способен значительно увеличить частоту серьезных послеоперационных инфекционных осложнений (14). У пациентов, принимающих ГК, температура и количество лейкоцитов после начала инфекции могут быть нормальными, а местная воспалительная реакция не является сильной и часто не обнаруживается до тех пор, пока инфекция не перейдет в более тяжелую форму. Частота возникновения инфекции связана с тяжестью заболевания и продолжительностью и дозировкой применения ГК, поэтому для пациентов, использующих ГК до операции, важно быть внимательным к возникновению инфекции после операции и стремиться к раннему обнаружению, своевременному введению лекарств, хирургическому дренажу и т.д. ГК также может способствовать аномальной неоваскуляризации мелких кровеносных сосудов, вызывая расширение капилляров, и в то же время, из-за инфекции и других причин легко привести к ацидозу и аномальной функции коагуляции, поэтому интраоперационно легко Необходимо предотвратить кровотечение. Пациенты с ГК склонны к дегисценции разреза или инцизионной грыже из-за подавления роста коллоидных волокон и снижения способности разреза к заживлению, поэтому снятие швов следует отложить и уделить внимание уменьшению швов. ГК является одним из важных методов лечения болезни Крона и спасла жизнь многим пациентам. Однако обычная ГК может использоваться только для индуцирования ремиссии, но не для поддерживающего лечения, поскольку ее побочные эффекты слишком велики, а риск хирургического вмешательства значительно возрастает при длительном применении. Поэтому выбор поддерживающего препарата должен быть рассмотрен сразу после индуцирования ремиссии симптомов болезни Крона с помощью ГК, и не следует опасаться рецидива симптомов и длительного лечения. зависимость от ГК.