Ноцицептивная неврома является распространенным осложнением после травмы или ампутации периферического нерва, и ее труднопреодолимая боль и высокая частота рецидивов после операции доставляют пациентам большие страдания. Поскольку механизм образования ноцицептивной невромы до конца не ясен, целесообразно применять различные методы лечения для разных участков ноцицептивной невромы. В данной статье сравнивается лечение и эффективность 33 случаев болезненной невромы в надежде разработать более эффективный план лечения. I. Общая информация Всю группу составили 33 повторно или многократно оперированных пациента после проведения экстренных хирургических вмешательств, 27 мужчин и 6 женщин; возраст 18-68 лет. Характер травмы: за исключением одного случая резаной травмы пальцевого нерва, все пациенты были посттравматическими ампутантами. Размозжение — 16 случаев, резание — 3, поражение электрическим током — 2, экструзия — 3, автомобильная авария — 2, удушение проволокой — 2, ушиб — 1, ожог — 1, укус — 2. В 1 случае был задет подкожный нерв, в 31 — пальцевой нерв, в 1 — поверхностная ветвь лучевого нерва, в 2 — левое плечо, в 2 — задний большеберцовый нерв и в 2 — общий малоберцовый нерв. В 4 случаях наблюдалась явная инфекция, в 3 — анамнез заболевания превышал 10 лет, а давность заболевания варьировала от 1 месяца до 29 лет, в среднем 1,5 года. Лечение: при невроме пальца использовалась анестезия плечевого сплетения, при невроме плеча и подмышечной впадины — общая анестезия, при невроме нижней конечности — субарахноидальная анестезия. Подкожная клетчатка кожи разрезалась вдоль нервного пути в центре наиболее выраженной болевой точки для обнажения невромы, неврома иссекалась до появления нормального нервного аксона и отправлялась на патологоанатомическое исследование, сопровождаемое или не сопровождаемое внутрикостной имплантацией, имплантацией сухожильной оболочки мышцы-сгибателя, анастомозом отрезанных концов, трансплантацией нерва in situ, кожным лоскутом с обеих сторон и пересадкой нерва. Управление нервами, например пересадка нерва in situ и покрытие лоскутом. Анастомоз и имплантация нервов выполнялись с использованием операционного микроскопа 2х-4х, неинвазивных нитей 6-0/8-0 и неинвазивных интраоперационных методик. Ложе нерва плотно гемостатично, независимо от вида обработки нерва, наружная мембрана нерва не должна быть сильно удалена, а сам нерв должен быть помещен в ткани с богатым кровотоком, в которых нелегко образуется рубец. В операционной области необходимо установить дренаж. Послеоперационное лечение Обычное применение антибиотиков, адекватное дренирование и профилактика инфекции после операции. Результаты Наблюдение после операции составило от 2 до 30 лет, в среднем 3 года. У всех пациентов наблюдалось хорошее заживление раны без инфицирования. На контрольном осмотре пациентов оценивали по улучшению болевого синдрома, субъективности пациента и т.д. Отлично: исчезновение спонтанных болей и неприятных ощущений, пациенты удовлетворены. Хорошо: исчезновение спонтанной боли и периодической нежности; пациент удовлетворен. Плохо: неэффективность или усугубление; неудовлетворенность пациента. Резекция опухоли невромы в 8 случаях, 3 — отлично, 5 — хорошо. Диссекционный анастомоз (серповидный разрез лучевого нерва левого среднего пальца) 1 случай, хорошо. Внутрикостная имплантация в 1 случае, отлично. Внутрикостная имплантация в 5 случаях, 3 отлично, 2 хорошо. 1 случай анастомоза культей нервов с обеих сторон, хорошо. Пересадка анастомоза культи in situ в 10 случаях, 4 отлично, 5 хорошо, 1 плохо. Укрытие лоскутом 7 случаев, 4 отличных, 2 хороших, 1 плохой. 15 случаев были отличными, 16 — хорошими и 2 — плохими, при этом процент отличных результатов составил 45,5%, а хороших — 93%. Обсуждение Концепция невромы была впервые предложена Одье в 1811 г., а в начале XIX в. о ней сообщили Вуд, Вирдоу и Чед. Они считали, что неврома является результатом неспособности восстановить нормальную непрерывность при отсечении нерва. Было высказано предположение, что существует тонкий и длительный баланс между защитным эффектом пролиферации наружной мембраны поврежденного нерва и травмой нерва, сдавливанием раны и рубца. Этот баланс может быть легко нарушен при контакте, сжатии, вибрации и изменении температуры, что приводит к внезапному высвобождению внеклеточных сигнальных молекул, цитокинов и ионов из невромы, вызывая симптомы невромы, а повторная стимуляция может резко усугубить симптомы невромы или увеличить тело невромы[2] В сложившейся ситуации, когда механизм образования болезненной невромы до конца не ясен, целесообразно применять различные методы лечения болезненных невром в различных частях тела. В сложившихся условиях целесообразно использовать различные методы лечения различных частей болезненной невромы. Для культей пальцев предпочтительнее сшивание вен и пересадка нервов, для культей предплечий часто используется нейромышечный шов, а для невромы высоких конечностей можно рассмотреть возможность наложения нейроскелетного мышечного шва. Если клинические условия позволяют, можно рассмотреть возможность экстренной или первичной хирургической обработки культи и использовать соответствующие методы для щажения нервов или восстановления их непрерывности с целью предотвращения образования невромы [7]. При неэффективности вышеуказанных методов лечения можно использовать васкуляризированные фасциокутанные лоскуты. В нашем исследовании мы установили, что терапевтический эффект при болезненной невроме мало коррелирует с типом используемого хирургического метода, но тесно связан с бережным проведением операции, не чрезмерным удалением эпителия нерва, разумной обработкой нервных ложа, богатым кровотоком в нервных ложах, плотным гемостазом, образованием послеоперационных рубцов; психологическим состоянием и временем и степенью повреждения конечности и нерва до появления боли. Улучшение симптомов послеоперационной невромы также связано с различными жизненными обстоятельствами пациента, уровнем его образования, наличием или отсутствием компенсации. Эти факторы влияют на психологическое состояние пациента, а психологическое подкрепление воздействует на центральные и местные нервы головного мозга и оказывает влияние на симптомы послеоперационной невромы. Хотя существенной разницы в облегчении симптомов невромы при различных хирургических подходах нет, существуют более обоснованные варианты хирургического вмешательства с учетом особенностей оператора и места расположения невромы. У автора был порезан стеклом левый мизинец с лучевой стороны, кожная рана длиной около 50 см от средней фаланги до дистального межфалангового сустава, без струйных кровоизлияний, с нормальной подвижностью и хорошим ощущением периферического кровотока. Рана хорошо зажила после дебридмента и наложения швов в приемном отделении больницы. После того как отек раны спал, болевые ощущения в центре раны стали аллергическими на прикосновение, а вдали от раны — уменьшились. Через 1,5 года симптомы невромы уменьшились по сравнению с предыдущим случаем, до грубых предметов можно было дотрагиваться с места невромы, но сохранялась боль удушья и распирания при сильном сдавливании, однако на жизнь и работу это практически не влияло. Позитивное отношение к болезненной невроме может привести к возможности «выживания с опухолью». Нейропатическая боль и повышенная чувствительность в поврежденной зоне невромы обусловлены повреждением проводящих путей нервов, что приводит к потере чувствительности и дисрегуляции нервной системы, причем эти изменения можно разделить на две части: периферическую сенсибилизацию и центральную сенсибилизацию. Периферическая сенсибилизация в основном состоит в сенсибилизации рецепторов повреждения, что приводит к спонтанной активации рецепторов повреждения, снижению порогов и усилению реакции на надпороговые стимулы. В отличие от этого центральная сенсибилизация может быть связана с большим количеством интенсивных периферических гиперчувствительных входов. По нашим клиническим наблюдениям и собственным ощущениям автора, повторная стимуляция, связанная с дискомфортом в культе конечности, и последующие психологические эффекты могут усугубить и ускорить формирование периферической сенситизации и центральной сенситизации. То есть дискомфорт в области культи конечности является основной причиной повышенной чувствительности невромы и усиления болевых симптомов, и сознательная защита места расположения невромы, избегание и уход за ней с целью улучшения цвета, формы и эластичности кожи, а также применение теории зеркал [9] могут защитить психологию пациента. В то время как в литературе имеются соответствующие данные о том, что повторная стимуляция может привести к резкому обострению симптомов невромы или увеличению опухоли.