I. Общие данные Все 32 пациента с переломами средней 1/3 сегмента ключицы в этой группе были односторонними закрытыми переломами, с плохо управляемой репозицией, отвечающими показаниям к чрезкожной репозиции и не имеющими противопоказаний к операции. Среди них был 21 мужчина и 11 женщин; возраст варьировался от 14 до 52 лет. Причина травмы: 17 случаев автомобильной аварии, 4 случая падения с высоты, 9 случаев падения, 2 случая падения тяжелого предмета; тип перелома: 18 случаев косого перелома, 9 случаев косого перелома, 5 случаев поперечного перелома; 2 случая комбинированного перелома лопатки, 7 случаев перелома ребра, 2 случая гемопневмоторакса, 3 случая перелома кости верхней конечности и 1 случай неполного повреждения нерва плечевого сплетения. Оперативное время после травмы составляло 3-10 дней, в среднем 3,4 дня. После удовлетворительной анестезии плечевого сплетения пациента укладывали в положение лежа с соответствующей подкладкой в области грудного отдела позвоночника так, чтобы оба плеча находились в положении заднего разгибания. Перелом обнажается слой за слоем, и надкостница отслаивается у верхнего края ключицы, где устанавливается пластина, с осторожностью, чтобы защитить кровоснабжение окружающих мягких тканей. После репозиции и временной фиксации перелома формируется и предварительно изгибается реконструктивная пластина с 7-9 отверстиями, в зависимости от типа перелома, и отверстия для гвоздей располагаются эксцентрично, прикрепляясь к верхнему краю ключицы в соотношении 3:4-6 (т.е. 3 отверстия для проксимального конца перелома и 4-6 отверстий для дистального конца перелома), с компрессионной фиксацией вдоль продольной оси ключицы, используя три винта для проксимального конца и вперед Винты завинчиваются под разными углами и в разных направлениях, например, вперед, назад, внутрь или наружу. Если между переломами имеется большой костный массив, мягкие ткани костного массива не отделяются слишком сильно, и после репозиции (включая большие косые переломы) перелом фиксируется с помощью техники натяжного винта. При тяжелых косозубых переломах с потерей кости на сломанном конце используется аутогенная костная пластика. В течение 4 недель после операции травмированное плечо подвешивается за треугольный шарф, а через 8 недель постепенно вовлекается в функциональную деятельность. Критерии оценки эффективности были основаны на плавающей оценке функции плеча[4] (критерии Херсковичи), которая оценивалась на основании субъективного осмотра, образа жизни и объективного обследования: 13-16 — отлично; 9-12 — хорошо; 5-8 — приемлемо; и Q4 — плохо. Из 32 случаев в этой группе 22 случая (68,75%) были отличными; 7 случаев (21,88%) — хорошими; 3 случая (9,37%) — приемлемыми; и 0 случаев (0%) — плохими. Все случаи в этой группе наблюдались в среднем в течение 11 месяцев (6-24 месяца). У всех пациентов этой группы после операции произошло заживление костей, и не было случаев отрыва дистального перелома, переворота пластины, сгибания пластины, перелома и повторного смещения перелома (у троих из них функциональная оценка была «ОК», в одном случае был комбинированный перелом скафоида, и он не выполнил вовремя рекомендации врача по физической нагрузке после операции, поэтому функциональное восстановление плечевого сустава было плохим; в двух случаях был комбинированный гемопневмоторакс с серьезной травмой и переломом. В двух случаях имела место задержка в лечении перелома, что продлило время заживления перелома после операции, и функциональные упражнения не были выполнены своевременно после операции). Общий показатель «отлично» составил 90,63%. Использование реконструктивных пластин для внутренней фиксации, которая является одним из методов лечения переломов ключицы, постепенно становится стандартизированным, особенно при компрессионных переломах средней части ключицы. В период с декабря 2006 года по январь 2008 года в нашей больнице было проведено хирургическое лечение 188 случаев переломов ключицы, из них 108 случаев (57,4%) — с внутренней фиксацией реконструктивными пластинами при переломах средней части ключицы (косых, косопоперечных, поперечных). В 3 случаях произошла хирургическая неудача (перелом пластины, удаление дистального отломка), а процент неудач при внутренней фиксации реконструктивными пластинами составил 2,8%. Хотя эти неудачи составляют небольшую долю от общего числа операций, возникающие в результате медицинские споры, а также моральный и экономический ущерб для пациента являются значительными. По этой причине мы проанализировали и обобщили причины неудач и пришли к выводу, что традиционный метод равномерного размещения пластин на обоих концах перелома не подходит для использования при средних переломах ключицы (особенно при коммитированных переломах). Хотя неудачи внутренней фиксации реконструктивными пластинами являются результатом многих факторов, пренебрежение местными анатомическими особенностями ключицы и скучная рутинная операция могут быть обобщены как один из многих факторов неудачи. Причины: (1) Ключица представляет собой «S»-образную длинную кость, ее форма, толщина и толщина коры варьируются от участка к участку, наружная 1/3 поперечного сечения уплощена, внутренняя 1/3 — тригониальная, кость относительно плотная. Реконструктивная пластина равномерно распределена между двумя концами перелома с неодинаковой морфологией и текстурой, а удерживающая сила винтов на каждом конце не одинакова. После перелома этот динамический баланс нарушается, и медиальный конец перелома смещается кзади и кверху под действием тяги грудино-ключично-сосцевидной мышцы над большой грудной мышцей, а латеральный конец перелома смещается кпереди и к низу под действием сокращенных мышц и тяжести верхней конечности [6], демонстрируя типичное смещение средней части ключицы после перелома. форме [1] (рис. 1). Даже после реконструкции ключицы проксимальный конец перелома все еще подвержен действию подъемной силы типа «журавль» со стороны грудино-ключично-сосцевидной мышцы. (iii) Ключица поворачивается примерно на 50° вокруг своей продольной оси во время поднятия и заднего разгибания плеча. Если после операции верхняя конечность не двигается должным образом (включая непроизвольные движения во время сна), напряжение осевого вращения ключицы будет сосредоточено в дистальном конце перелома, что приведет к тому, что дистальный винт, который уже не держится крепко, перережет костный канал, что приведет к увеличению отверстия для гвоздя и ослаблению винта, а с учетом гравитационного эффекта верхней конечности и тяги грудино-ключично-сосцевидной мышцы, хирургическая неудача неизбежна. На основании вышеприведенного анализа мы усовершенствовали процедуру установки пластин для реконструктивной пластинчатой внутренней фиксации. Для различных типов переломов средней ключицы мы выбрали пластины с длиной 7-9 отверстий (не менее 7 отверстий). для усиления удерживающей силы винтов (рис. 2), максимизации прочности фиксации в слабом месте (дистальный конец перелома) и сопротивления напряжениям, возникающим при анатомических факторах, что повышает процент успеха процедуры. В целом, неудача внутренней фиксации реконструктивной пластины является результатом множества факторов, из которых местные анатомические особенности являются лишь одним, а эксцентричное размещение реконструктивной пластины является лишь одной из контрмер для решения одной из проблем. Не менее важным остается правильное ведение конца перелома (особенно при вколоченных переломах), стандартизация хирургической операции, формирование реконструктивной пластины, послеоперационное подвешивание травмированной конечности и правильное руководство функциональными упражнениями в будущем!