Женщина 48 лет в течение шести месяцев ощущала припухлость в левой груди, а в последние 2 месяца заметила значительно большую припухлость в груди с болью, как с этим можно справиться?
Обследование молочных желез на начальном этапе позволяет предположить рак молочной железы
Полгода назад женщина обнаружила в верхней части левой груди припухлость размером с яйцо, которая была твердой и подвижной при надавливании. С 2 месяцев назад припухлость в груди значительно увеличилась до размера около 5 см, с периодическими болезненными щипками и иголками. Пациентка вспомнила, что ни у кого из членов ее семьи не было злокачественной опухоли.
Врач не обнаружил никаких отклонений в общем состоянии пациентки и сосредоточился на обследовании молочных желез, которое выявило двустороннюю асимметрию молочных желез, увеличенную левую грудь со слегка инвагинированным соском и образование в верхней части левой груди размером более 5 см, твердое по консистенции, с неровной границей и плохой подвижностью. Врач также почувствовал припухлость в левой подмышечной впадине, которая была расценена как несколько увеличенных лимфатических узлов, твердых по консистенции, некоторые из них были слиты и зафиксированы в нужном положении, самый большой размером приблизительно 2 см х 3 см.
При осмотре врач сначала заподозрил рак молочной железы и рекомендовал дальнейшие исследования.
Визуализация позволила предположить наличие рака и обнаружила костные метастазы
Женщине было рекомендовано пройти ряд визуализационных исследований. УЗИ, маммограмма и магнитно-резонансная томография (МРТ) указывали на высокую вероятность злокачественного образования молочной железы и подозрение на метастазы в лимфатических узлах. Врач рекомендовал дальнейшие исследования всего организма.
КТ грудной клетки показала увеличенное средостение (расположенное между грудными полостями в середине грудной клетки) и левые подмышечные лимфатические узлы, поражение левой груди и поражение некоторых грудных позвонков, а КТ брюшной полости также выявила поражение некоторых грудопоясничных позвонков. МРТ грудного отдела позвоночника выявила аномальные сигналы в некоторых позвонках грудного отдела позвоночника, не исключая метастазы, и были рекомендованы дальнейшие исследования.
Поскольку КТ показала поражение грудного отдела позвоночника, врач рекомендовал провести радионуклидное сканирование костей всего тела (РКТ), которое в настоящее время является наиболее часто используемым методом первичного скрининга костных метастазов. РКТ выявило поражение части правого ребра, части грудного отдела позвоночника и верхней части бедра правого бедра, что позволило заподозрить множественные костные метастазы. Хотя патологическая биопсия кости является золотым стандартом диагностики костных метастазов, она используется реже из-за сложности и риска.
Патология биопсии подтверждает продвинутую стадию, от лечения не следует отказываться
Патологическая биопсия является золотым стандартом диагностики. После пункционной биопсии образования молочной железы патология показала: инвазивная протоковая карцинома II степени. У женщины была диагностирована инвазивная протоковая карцинома левой молочной железы cT3N2M1 IV стадии с множественными метастазами в кости. Инвазивный рак молочной железы является распространенным гистологическим типом рака молочной железы, а инвазивная протоковая карцинома составляет 80% таких раков и классифицируется как рак II степени, предполагающий умеренную злокачественность.
У этой женщины большая первичная опухоль молочной железы с многочисленными метастазами в кости по всему телу, и считается, что у нее рак молочной железы IV стадии, т.е. рак молочной железы на поздней стадии. Однако запущенный рак молочной железы не означает, что он не поддается лечению и может эффективно контролироваться при регулярном лечении. Согласно европейской статистике, пациентки с IV стадией рака молочной железы при первой диагностике имеют 5-летнюю выживаемость 26%, что даже лучше, чем общая выживаемость при некоторых злокачественных опухолях. Поэтому даже при запущенном раке молочной железы не следует отказываться от лечения.
«Битва» системной терапии
При распространенном раке молочной железы системное лечение является основным, дополняемым местным лечением. Основная цель — контроль прогрессирования опухоли, облегчение симптомов, продление выживаемости и улучшение качества жизни.
В частности, системное лечение — это постоянная борьба, учитывающая характеристики опухоли, место метастазирования и актуальность заболевания, переносимость и соблюдение пациентом режима лечения, а также финансовое и психологическое положение пациента. Анализы иммуногистохимии женщины показывают, что она положительна на рецепторы эстрогена (ER) и рецепторы прогестерона (PR), что является гормон-рецептор-позитивным раком молочной железы, и эндокринная терапия обычно предпочтительна. Ряд исследований подтвердил, что эндокринная терапия не менее эффективна, чем химиотерапия при распространенном гормон-рецептор-позитивном раке молочной железы, и имеет следующие преимущества перед химиотерапией.
меньшее воздействие на нормальные клетки и меньшее количество побочных эффектов.
более медленное начало действия по сравнению с химиотерапией, но более длительный период поддержания эффективности.
Более низкая стоимость лечения.
Большинство из них назначаются перорально и просты в применении.
В итоге, для правильно подобранного пациента эндокринная терапия не только откладывает облегчение химиотерапии, но и обеспечивает лучшее качество жизни и принятие пациентом лечения. Однако для некоторых пациентов, устойчивых к эндокринной терапии, с быстро прогрессирующими опухолями и метастазами во внутренние органы, врачи будут рассматривать возможность отдать предпочтение системной химиотерапии, которая имеет более быстрое начало действия.
Для тех, кто решит использовать эндокринную терапию, врачи при выборе препарата будут учитывать менструальный статус и предыдущее применение эндокринных препаратов. Для постменопаузальных пациенток могут быть рассмотрены ингибиторы ароматазы третьего поколения, даун-регуляторы рецепторов эстрогена, модуляторы рецепторов эстрогена и прогестероны, в то время как пременопаузальные пациентки должны пройти лечение с подавлением яичников (OFS) перед выбором любого из этих препаратов. Хирургия и радиотерапия постепенно заменяются лекарствами из-за их недостатков с точки зрения обратимости, контроля и побочных эффектов, но для некоторых пациентов, например, финансово неблагополучных или приближающихся к менопаузе, операция при ОФС является приемлемым вариантом. Эндокринная терапия обычно применяется до тех пор, пока заболевание не прогрессирует или не становится непереносимым.
У этой женщины еще не наступила менопауза, поэтому ей следует пройти процедуру ОФС, прежде чем выбрать эндокринную терапию; по финансовым причинам она решает провести двустороннюю оофорэктомию. После операции пациентка принимала ингибитор ароматазы Анастрозол (1 мг один раз в день).
Какие препараты доступны для эндокринного лечения рака молочной железы?
Терапия против костных метастазов необходима
Костные метастазы являются наиболее распространенным местом отдаленных метастазов рака молочной железы. При распространенном раке молочной железы частота костных метастазов составляет от 65% до 75%, а тело позвонка является наиболее распространенным местом костных метастазов при раке молочной железы. Костные метастазы могут вызывать боль в костях, переломы, повреждение костей и другие симптомы, связанные с костями. Хотя сами метастазы обычно не представляют непосредственной угрозы для жизни, боль в костях или переломы могут серьезно повлиять на качество жизни.
Целью лечения костных метастазов при раке молочной железы является уменьшение разрушения костей, уменьшение переломов, боли и других симптомов, а также улучшение качества жизни. Для пациентов с костными метастазами, ожидаемой продолжительностью жизни ≥3 месяцев и нормальной функцией почек химиотерапия или эндокринная терапия могут сочетаться с деносумабом, золедроновой кислотой или памидронатом дисодиум и глюкозой, наряду с добавками кальция и витамина D. Золедроновую кислоту лучше всего вводить внутривенно один раз в месяц, затем каждые 3 месяца в течение 12 месяцев, и рекомендовать ее до тех пор, пока она не станет непереносимой или ее здоровье значительно ухудшится.
Этой женщине врач рекомендовал золедроновую кислоту, которая вводится внутривенно один раз в месяц.
Текущие результаты после 1 года лечения
Через 1 год после вышеуказанного системного лечения и лечения против костных метастазов, левая молочная железа оставалась большой, сосок был инвагинирован, кожа верхней наружной области молочной железы была сросшейся, отечной и локально нарушенной, а размер образования в молочной железе не отличался значительно от того, что было до лечения.
Повторная КТ и МРТ выявили поражение тела позвонка меньшего размера, чем до лечения.
Из-за осложнений, таких как распад кожи, хирург рекомендует паллиативную мастэктомию слева + иссечение подмышечных лимфатических узлов в это время.
Должны ли мы работать? Однозначного ответа нет
Следует ли проводить операцию по удалению молочной железы в случае впервые диагностированного рака молочной железы IV стадии? Это до сих пор является предметом дискуссий.
Для пациентов с хорошими характеристиками опухоли (гормональный рецептор положительный, HER-2 отрицательный), с метастазами только в костях и молодых, после адекватного общения с пациентом может быть рассмотрена возможность хирургического вмешательства для удаления первичного поражения молочной железы, или после завершения системной терапии для пациентов, которым необходимо облегчить симптомы или избежать некоторых осложнений, которые могут возникнуть (например, язвы кожи, кровотечения, грибковые инфекции, боль и т.д.). Операция будет проведена соответствующим образом.
Для пациентов с потенциально большими локализованными дефектами после люмпэктомии хирурги молочной железы будут работать с пластическими хирургами, чтобы добиться относительно хорошего контроля над опухолью и заживления.
Резюме: Целью лечения распространенного рака молочной железы является контроль прогрессирования заболевания, улучшение качества жизни и продление выживаемости, чтобы пациенты могли достичь качественного долгосрочного выживания. При гормон-рецептор-положительном распространенном раке молочной железы возможно применение эндокринной терапии, а также некоторых методов лечения, направленных на метастазы. Во время лечения необходимо тщательное наблюдение для определения контроля заболевания, оценки эффективности лечения и токсических побочных эффектов с помощью анализов крови и визуализации, чтобы вовремя скорректировать план лечения. Психологическая поддержка также необходима пациенткам с распространенным раком молочной железы, чтобы помочь им укрепить уверенность в преодолении болезни.