АВМ — это врожденная аномалия внутричерепного сосудистого русла, при которой капиллярная сеть между артериолами и венами дефектна, а артериолы соединены фистулами, в результате чего артериолы впадают непосредственно в вены, что приводит к постепенному расширению артериол и вен и их перекручиванию в скопления, которые развиваются в церебральные АВМ. АВМ встречается более чем в 90% случаев супратенториальных и в 9,2% случаев инфратенториальных заболеваний. АВМ обычно имеет клиновидную форму, основание которой находится в коре головного мозга, а верхушка простирается вглубь мозга, даже в желудочки.
Основные клинические проявления.
1. Наиболее важным симптомом церебральной АВМ является кровоизлияние — слабая деформированная стенка сосуда разрывается под воздействием пульсирующего кровотока, что приводит к субарахноидальному кровоизлиянию или внутримозговой гематоме. Клиническая картина представляет собой внезапную сильную головную боль с тошнотой, рвотой и некоторой степенью нарушения сознания. Поскольку АВМ в основном венозные, количество кровотечений меньше, чем при разрыве аневризмы, и частота церебрального вазоспазма также невелика — 8,3-12%, но возможность повторного кровотечения является одной из их особенностей.
2. частота эпилепсии уступает только кровоизлиянию и может быть первым симптомом у тех, у кого нет кровоизлияния.
Сосудистая головная боль является еще одним важным симптомом. 20% пациентов имеют длительную историю головной боли до начала заболевания, которая вызвана стимуляцией супратенториального тройничного нерва.
Визуализационные проявления церебральных АВМ.
1.КТ-сканирование: видна очаговая тень высокой или низкой смешанной плотности, после усиления границы поражения четкие и неровные, рядом видны толстые дренажные вены.
2. МРТ: Это предпочтительный метод визуализации АВМ. Очаг поражения имеет низкий сигнал или не имеет сигнала, что свидетельствует о сосудистом «феномене сквозного потока».
3.Цифровая субтракционная ангиография (ЦСА): ЦСА по-прежнему является наиболее надежным методом диагностики АВМ и позволяет определить место АВМ, кровоснабжающие артерии и дренирующие вены.
В настоящее время лечение АВМ в основном включает микрохирургию, нейроинтервенционное лечение и стереотаксическую радиохирургию, и большинство больших АВМ следует лечить комбинированным методом.
Микрохирургия.
Микрохирургия является предпочтительным радикальным методом лечения АВМ. Хирургическое удаление деформированного сосудистого образования устраняет риск разрыва АВМ и кровотечения. Хирургическая резекция показана при
(i) артериовенозные мальформации с гематомами или рецидивирующим кровотечением;
(ii) неразрешимые припадки, которые трудно контролировать с помощью лекарств;
(iii) непрекращающиеся головные боли, которые не проходят. При больших поражениях с высоким кровотоком следует использовать поэтапное хирургическое вмешательство или поэтапную эмболизацию, или сочетание этих двух подходов.
Нейроинтервенционное лечение.
Нейроинтервенционное лечение имеет такие преимущества, как эффективность и минимальная инвазивность, и показано для.
① Глубокие АВМ головного мозга в важных функциональных областях;
② Высокий кровоток или большие АВМ;
(iii) АВМ малого и среднего размера, когда нейроинтервенционное лечение может привести к исчезновению деформированного сосудистого образования.
При больших АВМ можно эмболизировать за один раз более 50%-70% деформированного сосудистого образования для предотвращения кровотечения; остаточные деформированные образования могут быть удалены хирургическим путем или подвергнуты стереотаксической радиохирургии.
Стереотаксическая радиохирургия.
В настоящее время он включает в себя в основном гамма-нож (γ-нож) или стереотаксический линейный ускоритель (X-нож), который подходит для
(i) поражения менее 3 см в диаметре;
(ii) АВМ в глубине мозга;
(iii) остаточные поражения после операции или эмболизации. Недостатком является то, что повторное кровотечение невозможно предотвратить в течение шести месяцев после облучения.